Culture
cellulaire dans les pathologies discales
H.
J. Meisel, T. Ganey, B. C. Kern, Y. Minkus, J. Libera, O. Alasevic
Le complexe mobile de
Junghanns comprenant disque intervertébral et massifs articulaires est exposé à
l’usure liée aux mouvements qui s’y produisent. Cette usure est proportionnelle
au temps qui passe, et donc au vieillissement. Malgré le caractère péjoratif de
sa dénomination, la dégénérescence n’est pas très différente du vieillissement
naturel et devrait probablement être mieux dénommée involution lombaire. Le
disque intervertébral se caractérise par une vascularisation périphérique qui
existe chez le nouveau-né, mais diminue précocement entre 6 et 30 mois. Le
phénomène de fissuration du nucléus et de l’annulus apparaît plus tard, entre
30 et 40 ans. Les facteurs aggravant ces étapes du vieillissement sont
mécaniques, avec l’expression macroscopique des fissures, mais aussi, à
l’échelle microscopique, avec diminution de production de protéoglycans (d’où
la déshydratation discale) et de collagène type 2. Le facteur génétique existe
aussi puisqu’il a été reconnu des génotypes de métalloprotéinase 3, substance
activant la destruction discale et ayant un effet inflammatoire toujours
associé. Les articulaires ou zygapophyses sont touchées de façon parallèle avec
atteinte du cartilage articulaire, de l’os sous-chondral, et éventuels
épanchements synoviaux. Les ligaments (et notamment le ligament jaune) peuvent
s’hypertrophier et se calcifier. Les muscles subissent un phénomène de
dégénérescence graisseuse, qui s’étend de la profondeur à la superficie de la
masse sacrolombaire. Initialement des lésions histoenzymologiques apparaissent
avec atrophie des fibres II rapides associée à des images anatomopathologiques
rappelant une myopathie. L’équilibre sagittal est bien évidemment altéré du
fait de l’association de ces lésions discoarticulaires et musculaires : la
cyphose dégénérative ou arthrosique en est la caricature avec hypolordose
lombaire, rétroversion du bassin, flessum des genoux et dégénérescence
graisseuse sévère et étendue tant dans le plan horizontal que dans le sens
caudocranial : le sujet revient à un état proche de la quadrupédie évitée par
le port d’une canne. Kirkaldy-Willis et Husson ont catalogué cette évolution
lombaire en trois ou quatre stades de gravité croissante jusqu’au dernier
stade, qui est celui de la stabilisation naturelle.
P. 1 à 7
En plus du rôle majeur de
protection de la moelle épinière, le rachis doit remplir principalement deux
fonctions sur le plan biomécanique : d’une part assurer une posture érigée
stable, et d’autre part permettre le mouvement et le maintien dans une position
donnée. Le rôle des muscles est essentiel aussi bien en tant que haubans
nécessaires à la stabilité qu’en tant qu’actionneurs permettant d’accomplir le
mouvement .Cette biomécanique rachidienne a trois axes principaux : l’analyse
de la posture, celle du mouvement et la simulation numérique. L’analyse de la
posture doit se faire de la tête aux pieds en intégrant bien la vertèbre
pelvienne dont les mouvements d’anté- et de rétroversion vont retentir sur
l’orientation de la colonne vertébrale. L’analyse 3D donne les renseignements
les plus précis sur cette posture. L’analyse du mouvement permet l’étude des
amplitudes de mobilité sous charge de flexion–extension, inflexion latérale
droite et gauche, torsion axiale droite et gauche, pour les différents niveaux
vertébraux mobile ; elle doit aussi s’intéresser aux coxofémorales. La
simulation numérique permet d’étudier une maquette virtuelle intégrant à la
fois la géométrie et les propriétés mécaniques des régions anatomiques
considérées, qu'elles soient intactes, lésées, ou restaurées chirurgicalement.
L’analyse tridimensionnelle couplée à la simulation numérique pourrait dans les
prochaines années apporter un éclairage particulièrement utile lors de la
réflexion sur la stratégie thérapeutique la plus adaptée à un patient compte
tenu de ses spécificités.
P. 8 à 18
M. Benoist ,
L’origine discale de la
lombalgie commune idiopathique est généralement admise, et des travaux récents
en ont précisé les mécanismes. Des fibres nerveuses nociceptives ont été
constatées dans l’annulus et le nucleus des disques dégénérés douloureux. Les
nocicepteurs intradiscaux peuvent être sensibilisés par les médiateurs de
l’inflammation (neuropeptives, prostaglandines) et par les cytokines
neurotoxiques. Le seuil de réponse abaissé des terminaisons libres les rend
plus sensibles aux stimulations physiques secondaires à l’incompétence
biomécanique des disques dégénérés. Lorsque la lombalgie devient chronique, les
observations cliniques indiquent que la douleur et l’incapacité fonctionnelle
sont déterminées non seulement par des lésions organiques du segment rachidien,
mais aussi par des facteurs centraux psychosociaux impliquant l’ensemble du
système nerveux. Les travaux fondamentaux sur la transmission douloureuse et
des modèles animaux ont montré que la moelle épinière avait un rôle primordial
dans la persistance d’une douleur chronique après une inflammation ou une
lésion périphérique tissulaire prolongée. Les centres corticaux supérieurs
peuvent être impliqués. Une augmentation de l’activité nociceptive cérébrale
par rapport à des témoins a été observée chez des lombalgiques chroniques. La
lombalgie chronique est remarquablement résistante au traitement, et les
stratégies thérapeutiques capables de réduire le temps de l’incapacité
fonctionnelle et d’obtenir la résolution des douleurs doivent être discutées en
fonction des mécanismes neurophysiologiques périphériques et centraux pouvant
conduire à la chronicité. Des travaux ultérieurs doivent confirmer les signes
d’imagerie (Modic 1 sur l’IRM, discographie provocatrice positive) ou autres
méthodes permettant d’affirmer la responsabilité de la sensibilisation
périphérique, discale, dans la chronicité, justifiant alors un traitement
chirurgical. L’appréciation de la sensibilisation centrale (moelle épinière,
cerveau), actuellement fondée sur l’interrogatoire ou des questionnaires
validés, reste rudimentaire. L’IRM fonctionnel cérébral, et éventuellement
médullaire, permettra peut-être à l’avenir de dépister une hyperactivité
centrale, incitant à la poursuite du traitement conservateur multidisciplinaire
de réhabilitation intensive, dont l’efficacité a été démontrée.
P. 19 à 26
P. Roussouly ,
Les caractéristiques de
l’équilibre sagittal du corps humain ont été bien décrites. Duval-Beaupère a
défini les trois paramètres pelviens déterminants : l’incidence pelvienne (IP),
la version pelvienne (VP) et la pente sacrée (PS). Roussouly a isolé quatre
types de lordose lombaire dans une population adulte jeune asymptomatique :
type 1 et 2 pour PS et IP faibles, type 3 pour des valeurs intermédiaires et
type 4 pour des valeurs fortes de PS et IP. Ces différents types d’organisation
spino-pelvienne soumettent les vertèbres à des contraintes en flexion plutôt
antérieures sur les disques, ou en extension postérieure sur les arcs
postérieurs. Si on considère que ces contraintes peuvent être à l’origine de
dégénérescence, on pourrait lier des caractéristiques particulières à la forme
du rachis et donc de son organisation lombo-pelvienne. Le type 1 associe une
cyphose thoraco-lombaire et une courte hyperlordose distale ; il peut générer
des discopathies thoraco-lombaires et de l’arthrose articulaire postérieure
avec contact interépineux en lombaire bas. Cette extension peut aboutir à la
rupture isthmique de L5. Le type 2 présente une hypolordose avec dos plat ; il
privilégie les discopathies lombaires basses précoces avec les hernies discales
du sujet jeune. Le type 4 présente une grande lordose lombaire qui peut
entraîner une arthrose articulaire postérieure et le spondylolisthésis L4L5 par
défaillance articulaire postérieure. Chez les sujets âgés avec un bassin à
grande IP, la perte de lordose lombaire par faillite discale s’équilibre par
une grande rétroversion pelvienne. Ceci les différencie des discopathies sur
type 2 qui ne peuvent pas rétroverser. L’évaluation d’un rachis dégénératif
doit passer par l’identification de l’IP, qui est le seul paramètre qui le
relie à l’état antérieur, ce qui permet d’approcher du type de dos initial du
patient.
P. 27 à 35
L’évaluation clinique des
malades lombalgiques et lomboradiculalgiques a pour objectif, outre une
démarche diagnostique et le choix d’une thérapeutique, de permettre le suivi
des patients. Cette évaluation se concentre sur le concept d’incapacité
fonctionnelle, c'est-à-dire le retentissement fonctionnel subjectif, rapporté
par le patient, conséquence d’une déficience physique objective. L’évaluation
des pratiques médicales devant tendre à devenir plus rigoureuse selon une
démarche scientifique factuelle, de multiples outils de mesure des différents
paramètres cliniques sont développés et validés. L’intérêt de ces échelles ou
scores quantifiant des variables le plus souvent qualitatives est alors de
permettre le suivi longitudinal d’un patient, d’améliorer la conception de
protocoles pour évaluer l’efficacité des thérapeutiques et de faciliter la
comparaison de ses propres résultats avec ceux de la littérature. Cette
évaluation clinique doit permettre l’analyse de la déficience, de l’état
d’incapacité fonctionnelle, du handicap, de la douleur, de la qualité de vie,
du vécu psychologique et du retentissement socioprofessionnel. Parmi les
échelles qui s’intéressent à la mesure de l’incapacité fonctionnelle quatre
présentent des qualités métrologiques et une diffusion dans la littérature qui
en fond des outils de référence (ODI, EIFEL, Québec, Dallas). L’échelle
d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de Québec semble répondre le mieux au
concept capacité-incapacité à certaines tâches. Dans le cadre d’étude
prospective ayant pour but l’évaluation du résultat d’une thérapeutique
chirurgicale, on peut alors conseiller pour un recueil exhaustif, appréciant la
symptomatologie fonctionnelle, l’association au minimum d’un outil de mesure de
l’incapacité (score de Québec), d’un outil de mesure de l’état de santé globale
(SF36 droit d’utilisation ; NHP), d’un outil de mesure de la douleur (EVA)
associé à un localisateur de douleur et d’un indice de satisfaction. On pourra
y combiner, en fonction de l’objectif précis du travail de recherche que l’on
s’est fixé, des outils spécifiques de mesure de l’état de santé psychique et
des limitations dans le travail. A l’opposé, dans une démarche de
simplification pour la pratique clinique courante, on peut noter que le
Pationnaire © développé par JF. Huber et adopté par
la SFCR
a volonté de regrouper
sous forme d’un autoquestionnaire l’ensemble de ces domaines d’exploration.
P. 36 à 50
J.M. Vital, A.
Benchikh-el-fegoun
L’évaluation paraclinique
cherche à dépister une lésion supposée douloureuse, mais qui est très souvent
consécutive au vieillissement naturel. En fait, il faut s’assurer que cette
lésion a un lien direct avec les doléances du patient et souvent s’appuyer sur
une conjonction de renseignements provenant d’explorations différentes avant de
prendre une décision chirurgicale définitive. Les clichés simples permettent de
reconnaître des signes de dégénérescence discale ou articulaire, mais surtout
une scoliose ou un spondylolisthésis ; ils doivent étudier la colonne en entier
pour se renseigner sur l’équilibre sagittal. Les clichés dynamiques n’ont à
notre avis que peu d’intérêt car les hypermobilités sont très rares. La
tomodensitométrie n’a pas la place prépondérante de l’IRM, qui permet de
reconnaître la déshydratation discale et les lésions des plateaux vertébraux et
de l’os sous-chondral (classifications de Pfirmann et Modic). Parmi les tests
d’infiltration, la discomanométrie mériterait d’être réhabilitée pour les
renseignements sur l’état physique du disque qu’elle donne, et la discographie
peut voir l’interprétation du test de reproduction de la douleur altérée par
l’état psychologique du patient. Les tests d’immobilisation par corset ou
fixateur externe sont peu reproductibles : nous les avons abandonnés. Enfin la
mesure de rigidité intervertébrale peropératoire est le dernier moyen
(malheureusement réalisé un peu tard) pour déterminer la rigidité du segment intervertébral,
et donc celle de la fixation chirurgicale à utiliser.
P. 51 à 61
Décrite initialement comme un
fait inhabituel, l’apparition de lésions dégénératives jonctionnelles à une
arthrodèse lombaire est maintenant bien reconnue dans la littérature et peut
venir altérer un résultat initial bon. Il existe une grande variabilité de
définition du syndrome jonctionnel. Il peut s’agir de simples conséquences
radiologiques, comme la perte de hauteur discale (qui peut être considérée
comme un phénomène de vieillissement naturel) ou, mieux, une hypermobilité
antéropostérieure en flexion extension (de 3–4 mm ou 15). Il peut
s’agir de conséquences cliniques associées en général à des signes
radiologiques. Le type d’arthrodèse instrumentée ou non, postérieure,
antérieure ou circonférentielle, son étendue doivent être précisés pour donner
des pourcentages comparables. L’indication de l’arthrodèse nous paraît aussi
importante : spondylolisthésis par lyse isthmique, spondylolisthésis
dégénératif, discopathie, sténose canalaire n’exposent pas au même risque de
syndrome jonctionnel. À la limite de l’arthrodèse, les expérimentations
animales ont montré une augmentation de la mobilité et des contraintes discales
et facettaires. Sur une série clinique personnelle, nous avons démontré que la
chirurgie de décompression–arthrodèse exposait plus aux syndromes jonctionnels.
Leur fréquence varie entre 20 et 100 % pour les signes radiologiques, entre 5,2
et 18 % pour les signes cliniques. Le taux de réintervention sur une série
personnelle est de 5 % à 5 ans et de 7 % à 10 ans. Les facteurs de risque sont aussi
discutés dans la littérature : l’instrumentation postérieure et a fortiori
l’arthrodèse circonférentielle, par leur rigidité croissante, augmentent le
risque, comme le déséquilibre antérieur par hypolordose lombaire.
P. 62 à 72
T. David ,
L’arthrodèse n’est pas la
seule solution chirurgicale dans les spondylolisthésis lombaires par lyse
isthmique. La réparation de la fracture isthmique avec des instrumentations
plus fiables est une solution alternative, même chez l’adulte avec disques
lombaires dégénérés. L’indication est posée après étude de l’origine de la
douleur présentée par le patient, en s’aidant de documents radiographiques
(clichés dynamiques, scanner, IRM) et surtout des tests cliniques
(infiltrations de la zone de lyse, discographie). Sur le plan technique, de
nombreuses instrumentations ont été proposées : vis, fils métalliques,
vis-crochets et pour notre part vis-crochets avec liaison transverse ; une
greffe d’os local peut être utilisée en cas de lyse hypertrophique, mais il
vaut mieux utiliser de l’os de crête iliaque en cas de lyse hypotrophique. Les
résultats comparatifs avec l’arthrodèse montrent que la réparation isthmique
est une intervention plus rapide, à la morbidité moindre, et surtout
fonctionnellement meilleure chez les sujets jeunes travailleurs de force ou
sportifs de compétition, leur permettant de reprendre leur activité antérieure
deux fois sur trois. L’étude biomécanique comparative retrouve aussi une
supériorité de la réparation isthmique sur l’arthrodèse, avec absence
d’hypermobilité aux niveaux adjacents à long terme et mobilité persistante dans
60 % des cas au niveau olisthésique. Chez l’enfant en croissance, une
réparation isthmique réalisable jusqu’au grade 2 entraîne après consolidation
une réparation spontanée de la déformation du sacrum en dôme et de la cyphose
lombosacrée. Quel que soit l’âge du patient, quand on envisage la chirurgie
après échec des traitements conservateurs, il faut toujours penser réparation
en première intention et ne réserver l’arthrodèse que pour les échecs de
réparation, les tests d’infiltration isthmique négatifs, la discographie du
disque olisthésique négative chez un sujet âgé. Une prothèse discale peut être
secondairement proposée après reconstruction sur le disque olisthésique ou sur
le disque sus-jacent s’il est symptomatique.
P. 73 à 80
J. Sénégas ,
Ce chapitre présente
l’historique et le concept du système de fixation dynamique développé dans
notre service. Le concept de la fixation dynamique lombaire était basé sur
l’amélioration de la cinématique intervertébrale et la mise en décharge des
jointures intervertébrales. Sa justification résidait dans l’intérêt de trouver
une alternative à l’arthrodèse et à la prothèse discale. Nos études sur
l’animal ont montré que la stabilisation souple (dynamique) favorisait la
régénération et la réorganisation du tissu conjonctif cicatriciel à l’intérieur
de l’espace discal. En raison des sollicitations permanentes qu’imposent les
conditions dynamiques, incompatibles avec le vissage d’un implant dans les
vertèbres, nous avons développé un implant « flottant », sans fixation
intra-osseuse. A partir de 1987, environ 300 implants ont été mis en place et
les patients ont été régulièrement évalués. Compte tenu des bons résultats
cliniques et d’une excellente tolérance observée à long terme chez ces sujets,
en 2000, nous avons accepté la diffusion de cet implant dans sa forme actuelle,
qui diffère peu du dispositif de première génération. Le système Wallis
comprend une cale interépineuse et une tresse, leur action combinée réalisant
une contention interne du segment mobile intervertébral susceptible de modifier
la déformation et la charge des zones supposées générer les stimuli douloureux
(l’annulus postérieur et les facettes articulaires). Les tests mécaniques
réalisés sur pièces anatomiques ont confirmé l’accroissement de la rigidité, la
réduction de la zone neutre et la réduction des translations d’un segment
intervertébral instrumenté. La technique chirurgicale est simple et sûre, en
principe sans aucun risque neurologique ou vasculaire. Les résultats des
patients les plus anciens sont exposés et illustrés par l’imagerie. Parmi eux,
142 patients ont pu être retrouvés et un médecin indépendant a déterminé
combien d’entre eux avaient été réopérés avec ablation ou pas de l’implant, ou
bien s’il s’agissait d’une nouvelle intervention à des niveaux adjacents.
L’analyse de ces données a permis d’établir une courbe de survie actuarielle
qui exprime le devenir de l’implant sur toute la période d’observation. Plus
tard, 99 patients ont complété des questionnaires sur leur niveau actuel de
douleur lombaire et radiculaire (VAS), qualité de vie (SF-36) et niveau
d’incapacité (ODI). Le soulagement des symptômes douloureux lombaires était
confirmé par les scores VAS. Les valeurs SF-36, chez les patients toujours
porteurs de l’implant à long terme, se rapprochent de celles de la population
française de référence du même âge. La qualité de vie des patients qui ont été
secondairement arthrodésés est nettement plus médiocre, identique à celle
rapportée d’un groupe ostéosynthésé par vis pédiculaire avec le même recul. Le
taux de détérioration d’un niveau adjacent à l’implant Wallis était seulement
de 11,3 % à 10 ans. Le degré de succès de l’implant était indépendant du nombre
de niveaux instrumentés, ce qui contraste avec le taux d’échec des fusions à
plusieurs niveaux. En conclusion, la fixation dynamique lombaire par implant
interépineux Wallis constitue une alternative efficace à la fusion et à la
prothèse discale dans le traitement des lésions dégénératives lombaires
symptomatiques. Il s’agit une solution simple, facilement réversible et sans
risque sérieux opératoire ou à long terme. Cette efficacité a pu être vérifiée
jusqu’à 15 ans.
P. 81 à 94
Nous rappelons les
principales caractéristiques des systèmes de stabilisation dynamique par vis
pédiculaires, leurs modes de fonctionnement, les résultats de la littérature,
leurs avantages et inconvénients. Le premier système mis sur le marché est le
ligament de Graf. Un ligament de polyester est appliqué sous tension autour des
vis pédiculaires. Le système met en compression les articulaires postérieures.
Les résultats dans la littérature sont variables. Les principales complications
sont surtout neurologiques, car l’hyperextension peut entraîner une réduction
de taille du foramen intervertébral et du récessus latéral. Il n’est pas
rapporté de loosening de l’ancrage pédiculaire avec ce dispositif. Le Dynesys a
été proposé par Dubois en 1994. Ce système est muni d’un ligament et d’une cale
limitant la mobilité du segment, et limitant la charge sur les articulaires et
le disque. Les séries dans la littérature donnent des résultats
contradictoires. La principale complication du système est le loosening des vis
pédiculaires, qui survient en général de façon précoce. L’apport de ces deux
systèmes sur la fusion n’est pas clairement démontré. Des études prospectives
randomisées seraient utiles pour justifier la place de ces dispositifs dans
l’arsenal thérapeutique de la chirurgie du rachis lombaire dégénératif.
P. 95 à 99
C. Mazel, A. Mitulescu, l. Balabaud, P. Antonietti
Lorsque les traitements
orthopédiques et médicamenteux des pathologies rachidiennes dégénératives
échouent, la chirurgie est le dernier recours. Lorsque les gestes de
décompression simple, tels que discectomie, laminectomie ou formainotomie, ne
permettent pas de décomprimer les structures neurologiques et de garder un
rachis stable, l’arthrodèse s’impose. Les instrumentations initialement
développées pour obtenir la fusion osseuse se sont progressivement rigidifiées
afin de résoudre certains problèmes mécaniques et de structure. Différentes
équipes, de par leur expérience extensive des ostéosynthèses rigides, ont
souhaité remettre en question la rigidité des montages. En effet, cette
rigidité leur paraissait être la cause de certaines des complications
mécaniques postopératoires. Ils ont, pour éviter ces problèmes, développé des
instrumentations moins rigides, voire souples, qui permettent une meilleure
répartition des charges dans le segment instrumenté et aux niveaux adjacents,
altérant moins la posture et l’équilibre global du rachis. Plusieurs axes de
développement ont eu lieu, avec le même but, à savoir : éviter la concentration
de contraintes sur l’instrumentation au détriment de la greffe et des
structures osseuses. Les systèmes semi-rigides et dynamiques permettent de
préserver une certaine micromobilité, supérieure à celle que l’on retrouve dans
une fusion rigide. Cette mobilité résiduelle joue un double rôle. D’une part,
comme il a été observé dans le cas des fractures des os longs, une mise sous
tension contrôlée des segments osseux favorise la production osseuse au niveau
de la fracture. D’autre part, la fusion étant un processus relativement long,
la micromobilité résiduelle permet une certaine redistribution des charges dans
le segment instrumenté avant que la fusion ne soit achevée. De ces
constatations découlent les indications des instrumentations dynamiques. Ces
dernières sont particulièrement justifiées en cas de rachis dégénératif à
faible instabilité locale (persistance de deux au moins des trois colonnes).
Elles sont en revanche totalement contre-indiquées en cas d’instabilité avérée,
résection de deux, voire de trois colonnes, et ce même en cas de
reconstruction. Les cas les plus fréquents de contre-indication sont donc les
vertébrectomies totales ou partielles et les fractures autres que celles de tassement
corporéal. La meilleure compréhension de la biomécanique du rachis a aidé au
développement des différents systèmes d’ostéosynthèse du rachis. La recherche
du taux le plus élevé possible de consolidation des greffes a conduit à la
création de matériels dynamiques, qui ont, depuis, fait la preuve de leur
efficacité. Elle a aussi aidé à comprendre que chaque type de pathologie relève
d’un matériel spécifique et que le matériel de fixation universel n’est
probablement qu’un leurre.
P. 100 à 109
P. Mangione ,
La TLIF
percutanée conjugue les avantages de
la TLIF
et ceux de la chirurgie
mini-invasive, c’est-à-dire l’abord unilatéral, qui permet de réduire la
dissection épidurale, le respect des racines, la possibilité de réaliser une
discectomie quasi complète, même pour les niveaux discaux situés au-dessus de
L3, la conservation des ligaments antérieur et postérieur, la possibilité de
mieux restaurer la hauteur discale et la lordose, et enfin la diminution du
traumatisme des tissus sains. Les principaux inconvénients de la méthode sont
liés à la courbe d’apprentissage, et à la nécessité d’obtenir un contrôle par
amplificateur de brillance de face et de profil, mais cela donne l’avantage
d’un meilleur placement du matériel d’ostéosynthèse. L’utilisation de la
fluoroscopie devrait améliorer encore la précision de la mise en place des vis,
diminuer le temps d’exposition aux rayons X. Cette technique n’est pas indiquée
en cas de sténose centrale, mais s’adresse surtout aux compressions
foraminales, osseuses ou discales, aux spondylolisthésis isthmiques ou
dégénératifs de grade 1, et aux inclinaisons frontales dans la scoliose
lombaire dégénérative. Elle peut être également discutée dans les discopathies
dégénératives sans compression, si l’on souhaite réaliser un geste
intersomatique, mais elle a l’inconvénient d’aborder la région foraminale, avec
les risques de radiculite qui existent. Les techniques d’arthrodèse antérieure
ou d’arthroplastie sont plus logiques dans cette indication.
La TLIF
percutanée est
contre-indiquée en cas d’ostéoporose, d’arthrodèse à plus de deux niveaux, de
spondylolisthésis au-delà du grade 2. Enfin, bien que les perspectives nous
paraissent très intéressantes, il est nécessaire de disposer de plus de recul
pour juger réellement de la méthode
P. 110 à 120
J.L.Husson, A. Korge, G. Dubois, O. Schwarzenbach
La cavité discale résiduelle
post-discectomie peut être comblée par une nouvelle prothèse de noyau discal
fabriqué en polycarbonate uréthane (Sulène - PCU) prenant la forme
d’une « spirale enroulable à mémoire ». Les tests biomécaniques ont démontré
qu’elle compense la perte de hauteur, diminue l’effet de compression
facettaire, rétablit la cinématique du rachis, sans déformation des plateaux
vertébraux ni migration. Les critères d’inclusion et d’exclusion au sein d’une
étude pilote prospective, multicentrique européenne sont présentés. Les
résultats portent sur les neuf premiers patients implantés (huit hommes et une
femme) d’âge moyen 37,4 ans, pour hernie discale L5-S1 pour six cas et L4-L5
pour trois cas, avec symptôme radiculaire accompagné de lombalgie pour six cas.
La période de suivi s’étend de 6 à 64 mois. Les radiculalgies et la lombalgie
appréciées sur EVA ont clairement diminué en postopératoire pour tous les
patients sans trouble neurologique peropératoire ni au plus grand recul. La
fonction appréciée selon les critères d’Oswenstry a été améliorée dans tous les
cas. Trois explantations préventives ont dû être pratiquées en raison de
modification de forme et de topographie de la prothèse en site intradiscal et
ce malgré un état clinique très satisfaisant. L’évaluation du suivi sur les
radiographies standards, la résonance magnétique nucléaire et la
tomodensitométrie dynamique rotatoire apprécie les signes directs et indirects
de l’évolution de l’implant dans son positionnement et dans ses effets sur
cette période de suivi. Le concept « spirale à mémoire » apparaît rationnel,
effectif et efficace mais son utilisation nécessite que l’annulus soit intact,
ce qui en exclut l’indication postdiscectomie mais justifie la poursuite des
travaux sur ce concept avec de nouvelles orientations et perspectives, car son
efficacité, son application aisée - due à une approche standardisée, à un
mécanisme de « mémoire de forme » et à une insertion possible par voie
mini-invasive - confèrent à ce concept prothétique un certain progrès parmi les
techniques de « non-fusion » et en particulier les autres prothèses nucléaires.
P. 121 à 133
F. Lavaste ,
Les articulations du corps humain
sont assimilables à des liaisons mécaniques. L’articulation intervertébrale
lombaire est spécifique : la liaison réalisée par les contacts au niveau des
surfaces articulaires et par les ligaments intervertébraux est complétée par
une liaison élastique continue entre les corps vertébraux, assurée par le
disque intervertébral. Tous ces éléments se dégradent avec le temps. Il est
proposé aujourd’hui le remplacement total du disque intervertébral. On peut
distinguer actuellement deux familles de prothèses discales lombaires totales
(PDLT) : les PDLT de types SB Charité (à noyau mobile) ou
ProDisc (à noyau fixe) assurant une liaison intercorporéale à l’aide de
solides en contact (ou prothèses articulaires), et celles de type Elastic Spine
Pad (ESP) assurant une liaison intercorporéale continue à l’aide d’un
dispositif élastique constitué de matériaux déformables (ou prothèses
déformables). L’analyse cinématique permet de distinguer le mouvement de
translation à 3 degrés de liberté (3 ddl), le mouvement de rotation axiale (1
ddl), le mouvement de rotation sphérique (3 ddl), le mouvement plan (3 ddl) et
enfin le mouvement quelconque ou mouvement libre (6 ddl). Pour l’articulation
intervertébrale lombaire, le mouvement de la vertèbre sus-jacente (solide mobile)
par rapport à la vertèbre sous-jacente (solide de référence) peut être assimilé
à un mouvement quelconque (la vertèbre sus-jacente peut se déplacer en
translation et en rotation par rapport à la vertèbre sous-jacente).
L’articulation intervertébrale est une articulation à 6 ddl, 3 ddl en
translation et 3 ddl en rotation. Il faut noter que les amplitudes de mouvement
de la vertèbre sus-jacente par rapport à la vertèbre sous-jacente, en
translation pure ou rotation pure, ne sont pas identiques suivant les trois
axes de référence. La prothèse à noyau mobile bisphérique du type SB Charité
PDLT peut être qualifiée de très peu contrainte sur le plan cinématique, car il
ne manque que 1 ddl par rapport au disque naturel (5 ddl). La prothèse à noyau
mobile monosphérique de type Mobidisc se rapproche de la précédente
PDLT : elle est très peu contrainte et a aussi 5 ddl. Les prothèses à noyau
sphérique fixe de type Prodisc ou Maverick n’ont que 3 ddl et
sont qualifiées de contraintes. Enfin, les prothèses de type ESP
possèdent 6 ddl et sont non contraintes. Les PDLT peuvent être classées en
fonction de leur nombre de degrés de liberté cinématiques, ou encore en
prothèses non contraintes (6 ddl), peu contraintes (5 ddl) et semi-contraintes
(3 ddl). Néanmoins, ce classement est essentiellement cinématique, il ne prend
pas en compte les rigidités. Dans le choix de
la PDLT
, il y aura lieu de
considérer et le nombre de ddl, et les rigidités. Ces deux paramètres, en
fonction de l’état des surfaces articulaires et des ligaments, vont en effet
retentir et sur la mobilité et la stabilité de l’articulation prothésée, et sur
la distribution des efforts dans l’articulation intervertébrale
P. 134 à 145
M. Pedram ,
La prothèse discale lombaire
peut être une solution adaptée chez certains patients lombalgiques chroniques.
La sélection des patients doit être rigoureuse et se fait selon des critères
cliniques et surtout radiologiques. L’IRM et la discographie sont les examens
clés pour porter l’indication d’arthroplastie lombaire. La classification de
Modic (que nous avons en partie modifiée) permet de sélectionner des patients
porteurs d’une discopathie inflammatoire. Il ne faut cependant pas oublier que
la concordance radioclinique n’est pas toujours parfaite et qu’il est
nécessaire de savoir tenir compte de l’aspect psychosocial dans la prise en
charge de cette pathologie.
P. 146 à 150
L’approche antérieure du
rachis présente des avantages en terme de biomécanique. L’intérêt pour cette
approche a grandi avec le développement de l’endoscopie et des techniques
vidéo-assistées. L’approche antérieure de L5S1 et L4L5 a été appliquée au
traitement des disques dégénératifs pour réaliser des arthrodèses et plus
récemment des prothèses totales de disques. Quelques règles doivent être
respectées pour obtenir de bons résultats dans les arthroplasties lombaires.
Les indications sont soumises à des contraintes anatomiques telles que
l’équilibre sagittal et l’obliquité pelvienne. Le patient est installé sur le
dos en utilisant avec intérêt la « french position ». L’approche
rétropéritonéale diminue le risque d’éjaculation rétrograde et permet une
récupération plus rapide que la voie trans-péritonéale. L’anatomie vasculaire
pré-lombaire peut parfois entraîner des difficultés d’exposition des disques
mais l’analyse préopératoire de l’angio-IRM et une dissection prudente
permettent de réaliser l’approche en toute sécurité. La préparation du disque
nécessite une libération postérieure parfaite pour permettre de rétablir la
hauteur discale et la mobilité. L’insertion de la prothèse est guidée par un
ancillaire spécifique à chaque prothèse, mais peut être améliorée par
l’utilisation de la navigation. Le taux de complication très bas des techniques
vidéo-assistées a contribué au développement rapide de ces techniques qui
peuvent être considérées comme les plus appropriées et les moins agressives
pour aborder le rachis.
P. 151 à 159
Préambule. Le remplacement
total du disque par prothèse répond au principe fondamental du traitement de la
maladie discale, discectomie totale par voie antérieure, et restauration de la
mobilité, corollaires de l’excellence des résultats cliniques. Cependant il n’y
a pas d’études cliniques publiées pour déterminer les différences de résultats
cliniques éventuels en fonction des indications de prothèses totales. Nous
avons créé le score MAMUS basé sur l’analyse des éléments de l’IRM pour
déterminer le degré de dégénérescence de chaque composant de l’unité mobile
intervertébrale. Nous avons de plus établi une comparaison des résultats en
fonction de la situation anatomo-clinique, H0, pas de hernie discale, H1,
présence de hernie discale, H2, récidive de hernie déjà opérée à cet étage, H3,
syndrome post-discectomie (sans récidive herniaire). Nous avons de plus
différentié des groupes de sténose segmentaire, St et isolé les
spondylolisthésis dégénératifs, Spd. Méthode. Nous avons réalisé de 1999 à 2003
une étude prospective de 152 patients opérés sur un seul niveau, avec un
remplacement discal Prodisc®. L’age moyen était de 43 ans (25–67), le poids de
70 kg
(47–102) et la taille
de
169 cm
(150–193). L’analyse post opératoire a été effectué a 3, 6, 12 18, 24 et 48
mois. Ont été relevés les échelles visuelles analogiques pour la douleur
lombaire (VAS L) et radiculaire (VAS R) et le sore d’Oswestry exprimé en
pourcentage (ODI, Oswestry Desability index). 39 patients étaient dans e groupe
H0, 52 H1, 22 H2, 29 H3, 10 St/Spd. Résultats. Dans le groupe H0, VAS L a
diminué de 7,8 en préopératoire à 1,6 à 24 mois. Et
la VAS R
de 6,2 à 1,5 et
l’Oswestry est passé de 56 % en préopératoire à 14 % à 24 mois. Dans le groupe
H1, VAS-L de 7,1 à 1,1 ,VAS R de 6,6 à 1,1, ODI de 56 à 16, dans le groupe H2,
la VAS
lombaire décroît de 6,8 à
0,6,
la VAS-R
de 5,1 à 0,8 à 24 mois mais est demeurée à 5 au 3ème mois et à 2,7 à 12 mois.
L’Oswestry a augmenté de 42 en préopératoire à 52 au 3ème mois et est retombé à
10 au 24ème mois. Dans le groupe H3,
la
VAS
–L a diminué de 7,1 (préopératoire) à 0,7 à 24 mois,
la VAS-R
de 6,6 à 1, 3 en
demeurant entre 2,8 et 2,4 du 3èmeme au
12ème mois postopértoire. L’Oswestry dans ce groupe est passé de 68 à 16. Dans
le groupe sténose-spondylolisthésis dégénératif (St, SpD),
la VAS
lombaire passe de 7,1 en
préopératoire à 1,6 à 24 mois,
la
VAS-R
de 5,2 à 0,4 et l’Oswestry de 40 à 2. Discussion. Ces
données confirment clairement les excellents résultats de la prothèse totale de
disque sur un niveau, à travers l’analyse des échelles visuelles analogiques de
douleur lombaire et articulaire, et du score Oswestry, avec parfois un décalage
sur la douleur radiculaire résiduelle des patients déjà opérés mais qui se
corrige au 24ème mois.
P. 160 à 178
Une série clinique
multicentrique de 200 cas à plus de 10 ans de recul, dont 38 cas appartenant à
une série homogène étudiant les surcharges fonctionnelles à 17 ans de recul,
analyse les complications des prothèses de disque lombaire selon une « check
list » des étapes du processus décisionnel. Cette analyse exhaustive, utilisant
les procédures employées dans l’industrie, permet de démembrer la notion d’«
erreur », précise clairement les indications et leurs limites, les impératifs
techniques, tactiques et logistiques. Avec un taux de révision de 94 %, 22,6 %
de complications (6 % précoces, 16,5 % tardives) sont argumentées par les
données cliniques et biomécaniques de la littérature, et comparées aux 5,2 à 38,3
% de complications précoces, non exhaustives, de la littérature des arthrodèses
antérieures. Le risque de surcharge fonctionnelle adjacente est de 10 %, soit
deux à cinq fois moins que dans les suites d’une arthrodèse. Le risque de
reprise chirurgicale à long terme est de 2,6 %.
P. 179 à 192
En matière d’arthroplastie,
la chirurgie vertébrale présente un retard d’au moins 30 ans par rapport à la
chirurgie des membres. Bon nombre de lombalgies et lomboradiculalgies ont pour
origine la dégénérescence des articulations vertébrales lombaires postérieures.
Nous présentons une étude préliminaire concernant le développement de prothèses
d’articulations lombaires postérieures (PALP) avec le cahier des charges et les
perspectives thérapeutiques. Le système que nous présentons est couvert par un
brevet international. Nous avons donc développé pour chacune des articulations
postérieures (AP) un jeu de prothèses facettaires, comprenant une prothèse
facettaire antérieure, correspondant à une prothèse de resurfaçage de
l’apophyse supérieure (facette antérieure), et une prothèse facettaire
postérieure, correspondant à une prothèse de remplacement subtotal de
l’apophyse inférieure (facette postérieure). L’interligne correspondant à la
surface de contact des implants devra présenter une double courbure
stabilisatrice, sagittale et horizontale, qui s’inscrit dans le fond de la
gorge d’une poulie pour s’approcher de la cinématique physiologique d’un
segment vertébral mobile lombaire (10 à 15 de FE et 3
en IL et R). Les implants, leurs moyens de fixation et la technique opératoire
sont présentés. Nous en sommes à la phase d’implantation de prototypes sur des
pièces anatomiques et au perfectionnement de l’ancillaire d’implantation. Des
études biomécaniques in vitro doivent bien sûr valider notre concept avant
toute implantation chez l’homme. Les perspectives thérapeutiques sont les
suivantes : Lombalgies et/ou radiculalgies d’origine facettaire (bloc-test
positif) : malformations, résection(s) AP ; arthrose AP sur hyperlordose
lombaire ; canal lombaire étroit sans laminectomie avec conservation du
ligament jaune ; surtout chez des sujets 60 ans. Lombalgies et/ou
radiculalgies d’origine mixte, facettaires et discogéniques (bloc-test positif
et discographie positive), en association avec une arthroplastie discale (AD)
ou alternative à l’AD (?). En cas d’échec, possibilité de reprise par
arthrodèse. Le vieillissement de la population laisse à penser que le
remplacement prothétique des ALP est amené à un développement certain. Ces
prothèses pourraient être utilisées seules, notamment chez les sujets âgés, ou
en association avec une AD chez les sujets plus jeunes, dans le cadre de
lombalgies ou de lomboradiculalgies invalidantes dont l’origine facettaire est
prouvée.
P. 193 à 201
Après transplantation, les
cellules du disque intervertébral mises en culture sont viables, elles gardent
la capacité de se développer in situ en synthétisant une matrice correcte et
répondent aux contraintes mécaniques. L’étude confirme que les cellules peuvent
être transplantées et qu’après transplantation, la diminution de la douleur est
significative à deux ans, le contenu hydrique du disque intervertébral est
supérieur au niveau traité et également aux niveaux adjacents. Ces résultats
encourageants peuvent faire imaginer dans un avenir proche le traitement par
reconstruction tissulaire sans prélèvement de chondrocytes et en utilisant le
génie tissulaire.
P. 202 à 220
