Les plaies de la main sont négligées par les services d’urgences et de premiers secours parce qu’elles ne menacent pas le pronostic vital. Elles sont pourtant à l’origine de conséquences socioprofessionnelles majeures pour la collectivité et les individus. La France a été à l’origine de la création de Fédération européenne des services d’urgences mains (FESUM), dédiée à l’amélioration de la prise en charge des traumatismes de la main. La FESUM a pour mission essentielle d’accréditer des centres capables de prendre en charge n’importe quel traumatisme de la main 24 h/24 et 7 jours/7 par une équipe spécialisée. Les critères d’accréditation concernent la qualification des chirurgiens, leur nombre, la disponibilité des équipes, l’activité minimale, l’environnement paramédical. La FESUM organise des audits et mène des actions de prévention. En 2006, la France comporte 44 centres FESUM, dont 20 sont publics et 24 privés. Ces centres, dont l’accréditation est contrôlée chaque année, prennent en charge environ 120 000 blessés par an.
L’exercice de la chirurgie de la main repose, en France, sur trois institutions : la Société française de chirurgie de la main, anciennement Groupe d’étude de la main, qui a un rôle scientifique d’organisation de réunions savantes ; la Fédération européenne des services d’urgences mains (FESUM) qui a un rôle d’organisation et d’accréditation des centres urgences mains (SOS Mains) ; et enfin, le Collège français des enseignants en chirurgie de la main qui a un rôle d’organisation de l’enseignement de cette hyperspécialisation. Deux diplômes universitaires constituent le prérequis à l’exercice de la chirurgie de la main : microchirurgie et pathologie chirurgicale de la main et du membre supérieur. Le Collège a un triple rôle d’harmonisation de l’enseignement de la chirurgie de la main, de validation de la formation individuelle et d’accréditation des centres formateurs. Après l’obtention du diplôme du collège et une expérience professionnelle d’au moins 5 ans en chirurgie de la main, une demande sur dossier peut être faite pour devenir membre titulaire du Collège. Depuis l’année 2000, le Conseil national de l’ordre des médecins reconnaît le droit au titre de chirurgien de la main. C’est la première étape de la reconnaissance de cette hyperspécialisation. Le droit au titre en chirurgie de la main passe par la validation du diplôme du Collège. Les multiples compétences désormais nécessaires pour pratiquer la chirurgie de la main, l’infinie diversité des interventions, la demande accrue des patients enfin, rend compte de l’importance grandissante de cette hyperspécialisation à laquelle certains chirurgiens vouent un exercice exclusif.
Les plaies de la main sont fréquentes, nombreuses et variées. Elles peuvent être estimées à près de 3,3 % des passages dans les services d’urgence. Aucun registre de traumatologie n’existe en France, seuls les accidents du travail sont répertoriés de façon exhaustive. Par estimation, grâce à des enquêtes régulières ou ponctuelles, on peut confirmer les chiffres du Livre Blanc avec 1,4 millions de traumatisés de la main. Les accidents de vie courante sont en augmentation tandis que sont en légère et forte diminution respectivement les accidents du travail et ceux de la voie publique. Les conséquences socioprofessionnelles sont importantes en matière de santé publique en raison du poids du coût de l’indemnisation mais aussi pour les blessés qui peuvent perdre leur emploi par inaptitude à leur poste de travail même dans le cadre des accidents du travail.
Le diagnostic des lésions secondaires à une plaie de la main, leur prise en charge et celle de leurs complications et séquelles nécessitent une connaissance exacte anatomique et physiologique de la main. Les structures anatomiques sont présentées de la surface à la profondeur. La face dorsale de la main, face sociale, est la plus exposée aux plaies. Sous une peau très mince et fine, l’appareil extenseur est souvent lésé et une plaie articulaire associée est systématiquement à rechercher en regard des articulations. La face palmaire est constituée d’une peau plus épaisse. Les tendons fléchisseurs, les nerfs et les artères peuvent être lésés dans ces plaies palmaires. Même en l’absence de déficit initial, toute plaie de la main profonde en regard d’un élément noble justifie une exploration qui peut retrouver une lésion, parfois incomplète, d’un tendon, d’un nerf et/ou d’une artère.
Diagnostic clinique et paraclinique d’une plaie de la main - Pages n° 38 à 48 - D. LE NEN, J. LAULAN
Les plaies de la main ont une très grande variété d’expression. Les lésions les plus complexes sont manifestement graves dès le bilan initial et imposent un traitement en milieu spécialisé. Mais plus sournoises sont les lésions tendineuses, nerveuses ou articulaires, qui peuvent se cacher derrière les plaies les plus simples et dont la méconnaissance met en jeu le pronostic fonctionnel. C’est de la qualité de la prise en charge initiale que dépendra la rapidité de récupération avec le minimum de séquelles. Nous évoquerons successivement le traitement des plaies cutanées simples puis associées à une ou des lésions nobles sous-jacentes. Nous aborderons ensuite l’étude de formes cliniques imposant une prise en charge particulière (amputations, morsures, injections sous pression, etc.). Nous terminerons ce vaste chapitre par la gestion des séquelles des plaies de la main qui peuvent être lourdes de conséquences socioéconomiques.
La pulpe est le siège d’une traumatologie fréquente et variée. L’atteinte de la pulpe nécessite une approche spécialisée. L’exclusion digitale reste fréquente et son traitement souvent long et difficile peut être source d’arrêts de travail prolongés. La réparation des pertes de substance pulpaire fait appel à la cicatrisation dirigée, aux lambeaux locaux, à distance, pédiculés ou libres. Nous présentons l’ensemble des techniques et indications, lesquelles dépendent essentiellement de l’importance de la perte de substance.
Les pertes de substance traumatiques des doigts sont associées très fréquemment à des lésions tendineuses mais aussi parfois articulaires et/ou osseuses en raison de la situation superficielle, sous-cutanée, de ces éléments, et tout particulièrement au niveau de la face dorsale des doigts. La réparation des ces éléments, surtout tendineux, nécessite très souvent, durant le même temps opératoire, l’utilisation d’une technique de couverture cutanée. Les différents procédés de recouvrement des pertes de substance dorsale et/ou palmaire intéressant les deux premières phalanges des doigts ainsi que le pouce sont envisagées. La connaissance anatomique de la texture cutanée palmaire et dorsale est essentielle pour le choix des techniques de couverture cutanée. Un procédé fiable et simple est toujours préféré s’il reproduit les caractéristiques de la peau déficiente tout en ne créant que peu de morbidité au niveau du site d’honneur. Parmi tous ces procédés de reconstruction, certains peuvent être pratiqués par des chirurgiens non spécialisés. Mais d’autres techniques, comme le lambeau en îlot ou le lambeau libre, doivent être réservés à des chirurgiens spécialisés. Les pertes de substance du segment digital moyen justifient une couverture cutanée pour autoriser une mobilisation digitale précoce. Les procédés se rapprochant le plus des caractéristiques du site receveurs, ou bien respectant une artère principale, doivent être privilégiés. Les lambeaux locaux sont préférés dans les pertes substances limitées à une unité fonctionnelle. Les lambeaux locorégionaux pédiculés ou les lambeaux à distance (lambeau inguinal) sont utilisés essentiellement dans les pertes de substances pluridigitales étendues à plusieurs phalanges ; ou dans les pertes de substance distale d’un doigt (lambeau thénarien). Les lambeaux libres microchirurgicaux sont nécessaires si les conditions vasculaires et cutanées interdisent les lambeaux locorégionaux, et/ou si la perte de substance s’étend à la main voire au poignet.
L’intérêt de la reconstruction des pertes de substance de la main et du poignet va grandissant avec l’enrichissement progressif de l’arsenal des moyens de couverture. Dans les années 1980, le lambeau antébrachial radial rétrograde était le seul moyen disponible ; utilisé pour couvrir toutes les pertes de substance, il a créé une véritable révolution dans la chirurgie des lambeaux. Au prix du sacrifice d’une artère majeure du membre supérieur, il a permis la reconstruction de nombreuses pertes de substances composites ostéo-tendino-cutanées. Six ans plus tard, son équivalent ulnaire est décrit en apportant la possibilité d’inclure une unité tendineuse vascularisée utilisée pour la reconstruction du système fléchisseur. Rapidement, les axes vasculaires dorsaux ont intéressé les chirurgiens. Le lambeau interosseux postérieur est décrit en 1986 ; il s’impose par la fiabilité de sa vascularisation et par le vaste territoire cutané disponible sur un axe vasculaire accessoire. Il a fallu attendre 6 ans pour voir le lambeau interosseux antérieur apparaître. Séduisant par son anatomie avec un pédicule palmaire et une palette cutanée dorsale, son prélèvement plus délicat nécessite un apprentissage anatomique préalable. Plus récemment, les lambeaux dorso-ulnaire et dorsoradial, prélevés sur l’avant-bras et pédiculés sur la main, sont venus compléter la gamme par leurs particularités et ont trouvé leurs indications. Enfin, le lambeau paramétacarpien ulnaire est prélevé sur le bord dorso-ulnaire de la main et irrigué par la branche descendante de l’artère dorso-ulnaire. Il peut être prélevé de deux manières : en îlot rétrograde pour les pertes de substance des doigts ulnaires, mais surtout en îlot antérograde pour apporter une palette cutanée sensible pour la couverture de la paume de la main. Même si le lambeau interosseux postérieur garde la première place dans le choix de couverture, il est impératif d’évaluer précisément la taille de la perte de substance, son emplacement dorsal ou palmaire, son caractère simple ou composite, et de bien connaître les particularités des différents lambeaux actuellement disponibles. Schématiquement, pour les pertes de substance de taille moyenne, les lambeaux dorsoradial, dorso-ulnaire et paramétacarpien ulnaire rétrograde se partagent les indications. Les pertes de substance plus importantes vont faire appel aux lambeaux interosseux postérieur ou antébrachial radial. Les pertes de substances composites cutanée et du système fléchisseur digital ne peuvent être reconstruites que par le lambeau antébrachial ulnaire. Enfin, les pertes de substance de la paume de la main peuvent tirer avantage du lambeau para métacarpien ulnaire antérograde neurosensible. Néanmoins, il faut garder à l’esprit les deux procédures de couverture possibles. La première est le lambeau inguinal en nourrice, indiqué devant des pertes de substances cutanées larges et l’indisponibilité des moyens locorégionaux. Son inconvénient majeur reste l’immobilisation durant la période d’autonomisation de la palette cutanée qui peut atteindre 3 semaines avec les risques d’enraidissement articulaires. La deuxième est la reconstruction par les transferts libres microchirurgicaux ; très séduisante par ses multiples possibilités de reconstruction sur mesure, elle garde les inconvénients de la lourdeur du geste opératoire et des risques propres de la microchirurgie vasculaire.
L’ongle est un élément fonctionnel important de la partie distale du doigt ; il est aussi une interface cosmétique avec le milieu extérieur. Les séquelles post-traumatiques sont doublement mal vécues par les patients. Le traumatisme de l’appareil unguéal est une pathologie fréquente dont la prise en charge initiale, en général assez simple, doit être minutieuse. Les séquelles de traumatisme sont en effet bien plus difficiles à traiter et les résultats de la chirurgie des séquelles sont moins bons. Le traitement d’un traumatisme de l’appareil unguéal passe d’abord par une bonne connaissance de l’anatomie et de la physiologie normale de l’ongle.
Les plaies vasculonerveuses au poignet et à la main sont fréquentes. Le mécanisme lésionnel est variable, allant de la contusion simple à la section complète, en passant par la compression, l’élongation et la section partielle. Le pronostic de ces lésions s’est considérablement amélioré depuis l’avènement des techniques microchirurgicales et de la meilleure définition des indications thérapeutiques. Ces avancées se sont traduites non seulement par la restauration d’une motricité et d’une sensibilité utiles, mais encore par la diminution des complications tels les facteurs locaux d’irritation ou de maladie du froid. Ainsi, toute plaie du poignet ou de la main doit faire l’objet d’un examen essentiellement clinique à la recherche d’un déficit neurologique. Au moindre doute, l’indication opératoire est formelle en urgence. L’exploration chirurgicale retrouve fréquemment des lésions multissulaires associées dont la réparation exhaustive est indispensable. L’ordre dans lequel ces réparations doivent s’effectuer est toujours le même : tendons, nerfs puis vaisseaux. Concernant les nerfs, l’attitude thérapeutique dépend de la combinaison de deux facteurs : l’importance de la contusion et de la perte de substance. Si la section est franche et nette, avec une perte de substance modérée, une suture directe en tension physiologique est indiquée. C’est le cas de figure le plus favorable. Dans le cas contraire, s’il existe une perte de substance nerveuse primaire ou secondaire après parage d’une contusion jusqu’en zone saine, la suture primitive directe est contre-indiquée. L’attitude dépend de la localisation de la perte de substance. Au poignet, la réparation est secondaire. Dans un premier temps, un rapprochement des extrémités nerveuses est pratiqué pour éviter leur rétraction ; selon l’étendue de la perte de substance, une suture directe secondaire ou une greffe courte est réalisée. À la main et surtout aux doigts, une greffe primaire est pratiquée, car le résultat des greffes secondaires dans cette localisation est inférieur.
La chirurgie primaire des plaies des tendons fléchisseurs est complexe et doit être réalisée dans des unités spécialisées. Les données anatomiques essentielles à la réparation des tendons lésés sont rappelées : les cinq zones topographiques qui conditionnent en partie le pronostic, les gaines synoviales et leurs deux rôles d’appareil de glissement et de nutrition, enfin les poulies qui stabilisent les tendons au contact du squelette. La nutrition tendineuse sous la dépendance d’un apport direct vasculaire vinculaire et d’un effet de diffusion synoviale domine l’ensemble des processus de cicatrisation dont il faut distinguer deux aspects : la cicatrisation extrinsèque, dont les effets sur le glissement tendineux sont pervers, et la cicatrisation intrinsèque, favorisée par l’étanchéité de la gaine synoviale. Les techniques de réparation sont développées : les voies d’abord en zigzag doivent respecter les règles de la chirurgie de la main, l’ouverture du canal digital doit être conduite d’une façon atraumatique et orientée en fonction du type de plaie, la récupération des extrémités tendineuses, lorsqu’elle est nécessaire, doit utiliser des artifices limitant au maximum le traumatisme des parois du canal digital. Les règles de réparation et d’anastomose varient d’un auteur à l’autre, mais doivent conduire à une suture anatomique dont le glissement ne doit pas être perturbé. Les diverses sutures utilisables (laçage, point en cadre, boucle) ont toutes des avantages et sans doute des inconvénients. Elles doivent être complétées, pour la plupart des auteurs, par un surjet de fil très fin mis en place autour du tendon réparé en utilisant un grossissement optique. Chaque fois que possible, la gaine synoviale doit être fermée pour améliorer la part de la cicatrisation intrinsèque et le glissement tendineux. Les lésions associées (osseuses, pédiculaires ou cutanées) doivent aussi être réparées dans le même temps opératoire. Fait capital, le mode de réparation chirurgicale doit être pris en compte dans le choix du protocole de rééducation postopératoire. Les protocoles de mobilisation protégée ont détrôné les techniques d’immobilisation par la qualité de leurs résultats, mais ils ne sont pas exempts de complications (rupture, diastasis intratendineux, flexum interphalangien). Leur utilisation doit donc être réservée aux conditions locales favorables (peau parfaite, tendon vascularisé), et aux patients qui en acceptent et en comprennent parfaitement les contraintes. Les résultats dépendent de l’opérateur et de son degré de spécialisation, de la technique de suture, du mode de rééducation, des lésions associées ainsi que du patient, selon son adhésion et son implication au programme postopératoire.
La face dorsale de la main est la face la plus exposée au traumatisme. Toute plaie de la face dorsale de la main est susceptible de léser l’appareil extenseur. Les particularités anatomiques expliquent souvent l’absence de déficit complet d’extension. Toute plaie de la face dorsale de la main, si l’examen en salle d’urgence ne permet pas de bien visualiser en totalité l’appareil extenseur, doit donc être explorée au bloc opératoire. Une réparation en urgence, associée à une immobilisation adaptée et à une rééducation appropriée, donne régulièrement une restitution ad integrum de la fonction de la main entre 3 et 6 mois. Ces bons résultats expliquent cette fausse réputation de bénignité de la plaie de l’extenseur, par rapport notamment à celle des fléchisseurs. En effet, une plaie négligée, ancienne et/ou incomplètement prise en charge (immobilisation inadaptée, rééducation incomplète), peut conduire à des séquelles, avec le plus souvent raideur et déformation progressive du doigt. À ce stade tardif, la prise en charge ne peut plus garantir un retour à l’état antérieur.
Du fait de l’anatomie des chaînes digitales, les plaies articulaires sont rarement isolées ; elles s’accompagnent de lésions tendineuses et/ou osseuses. Le risque le plus important devant une lésion articulaire est l’infection, avec des conséquences parfois irréversibles. Le cartilage est l’élément le plus vulnérable dans ce type de traumatisme. Le but du traitement est de réaliser un lavage soigneux de l’articulation avec ablation des corps étrangers puis une réparation des lésions associées. Une antibiothérapie est parfois nécessaire. Les suites opératoires sont conditionnées par les lésions tendineuses ou autres.
Les infections de la main peuvent toucher la peau, le tissu cellulaire, les espaces profonds, les gaines synoviales, les articulations et les os. Ces infections, spécifiques de la main, peuvent être associées à une morbidité, parfois directement en rapport avec les particularités anatomiques de la main. Les pathogènes responsables sont constitués par une grande variété de bactéries et de microorganismes. Tout praticien doit connaître les spécificités de l’anatomie de la main et ses conséquences sur les caractéristiques des infections de la main, tout comme les conséquences d’une immunosuppression ou de la mobilisation précoce. Afin d’obtenir des résultats fonctionnels optimaux et de diminuer les séquelles fonctionnelles, les durées d’arrêt de travail et les coûts engendrés, un traitement pertinent doit être institué rapidement, suivi d’une prise en charge des suites adaptée. Ce traitement repose le plus souvent sur l’association chirurgie–antibiothérapie.
Une plaie de la main par projectile est la conséquence d’un transfert d’énergie brutal d’un corps solide en mouvement pénétrant un segment de membre hautement différentié. Les conflits civils, les violences urbaines, les accidents industriels, les attentats aveugles tendent à abolir les différences observées classiquement entre chirurgie de guerre et chirurgie du temps de paix, d’autant que les victimes ne se limitent plus aux jeunes militaires professionnels entraînés, mais concernent très largement les populations civiles sans épargner les âges extrêmes de la vie. Tout traumatologue est donc susceptible de prendre en charge une plaie par projectile de la main. Les projectiles pénétrants peuvent être séparés en deux groupes : les balles auxquelles on peut rajouter les cartouches de chasse, et les éclats. Au sein des plaies par projectiles des membres, les lésions de la main se caractérisent par un faible taux de mortalité pour un taux de morbidité très élevé dont dépend l’avenir fonctionnel du membre supérieur. Les circonstances de survenue de ces lésions ne permettent pas toujours au blessé d’être pris en charge dans une structure spécialisée, où toutes les audaces chirurgicales sont permises pour une réparation globale et en un temps de l’ensemble des dégâts tissulaires. La prise en charge en urgence réalisée dans de bonnes conditions est la première étape d’une stratégie thérapeutique qui peut nécessiter de nombreuses réinterventions.
Les traumatismes affectant la main sont fréquents chez l’enfant et l’adolescent, pouvant représenter jusqu’à 10 % des motifs d’admission dans un service d’accueil spécialisé (SAS) d’urgence pédiatrique. Ces traumatismes sont dus à la pratique sportive, de loisir ou à des accidents domestiques. Même s’il n’y a pas d’arsenal thérapeutique strictement spécifique à la pratique pédiatrique, le jeune âge du patient, son potentiel de croissance et l’incertitude quant à son devenir professionnel doivent être gardés à l’esprit au moment de définir le programme chirurgical. Les amputations digitales distales sont fréquentes chez l’enfant et doivent d’abord faire envisager une replantation microchirurgicale, les autres solutions faisant appel à des lambeaux locaux n’intervenant qu’en cas d’échec ou d’impossibilité de replantation. Chez les jeunes patients, il est même possible, pour ces amputations distales, d’envisager une reconstruction sur mesure par un lambeau composite prélevé sur un pied. Les plaies des tendons fléchisseurs chez l’enfant posent surtout le problème du choix du protocole postopératoire, lequel devra être défini en accord avec l’âge de l’enfant et ses capacités de coopération.
La gravité d’un traumatisme de la main doit être appréciée dès le premier contact avec le patient, c’est-à-dire dans la salle d’examen aux urgences. Nous pouvons réduire facilement ce sujet si nous partons du principe de base plus radical que toute plaie de la main doit être explorée au bloc opératoire, et que toute plaie opérée par un chirurgien spécialisé dans la main a de meilleures chances d’évolution et d’avoir moins de complications liées à l’acte opératoire. Confier une plaie de la main dans un premier temps à une équipe non habituée à ce type de chirurgie (urgentiste, chirurgien généraliste), même pour des explorations de plaies « simples » (une plaie n’est simple qu’a posteriori), peut compliquer certaines lésions : voie d’abord non adaptée, lésions locales liées à un garrot à la racine des doigts. La prise en charge des traumatismes de la main nécessite un bloc opératoire, doté de moyens nécessaires pour la microchirurgie, et d’un chirurgien spécialisé et qui maîtrise facilement la microchirurgie ainsi que la chirurgie de la main. La chirurgie de la main n’est pas une aristocratie mais une véritable spécialité.
La chirurgie de replantation a plus de 40 ans. Les travaux des premières années s’attachaient à démontrer ce qui pourrait se faire grâce à des évolutions techniques. Des travaux plus récents s’attachent à montrer ce qui devrait se faire en raison de l’étude rétrospective des résultats. L’auteur analyse les indications actuelles de replantation et les résultats fonctionnels que l’on peut en attendre.
Le traitement correct d’une plaie de la main implique une chaîne de qualité incluant la consultation initiale avec le premier pansement, la prise en charge chirurgicale, le suivi et les soins périopératoires comprenant le pansement, l’immobilisation et la kinésithérapie. L’étape du pansement fait donc partie intégrante de cette chaîne de qualité et peut à elle seule produire un résultat fonctionnel catastrophique si elle est mal réalisée. Le pansement de la main répond à des règles rigoureuses, spécifiques et volontiers évolutives dans le temps. Il faut choisir à chaque fois le type de pansement le plus approprié. Enfin, il s’agit d’un véritable acte thérapeutique qui engage la responsabilité du médecin qui le prescrit et/ou le fait.
Le rééducateur intervient rapidement après le traitement chirurgical des plaies. Son rôle dans l’équipe soignante est d’empêcher l’hypercicatrisation invalidante. Il doit lutter contre les raideurs, les adhérences, la douleur et l’exclusion du membre lésé. Ses moyens sont le massage, la mobilisation précoce passive ou active et les orthèses permettant une mobilisation protégée. Il doit connaître les délais de cicatrisation des différents tissus et les protocoles à appliquer selon les lésions. Dans cet article, les auteurs, après avoir rappelé les principes généraux de prise en charge rééducative des plaies de la main, développeront les protocoles avancés en ce qui concerne la rééducation des tendons, des plaies de nerfs, de la main brûlée et des replantations de doigts ou de la main.
L’évaluation des résultats fait partie du travail du chirurgien. Elle est indispensable aussi bien pour éclairer les choix thérapeutiques, que pour valider de nouvelles techniques, ou informer les patients. Les outils d’évaluation ont considérablement évolué ces dernières années. Une évaluation globale doit tenir compte simultanément des points de vue du patient, du chirurgien et du contexte social. Le point de vue du patient est obtenu par les autoquestionnaires. Parmi les nombreux autoquestionnaires existants, le DASH (disability of the arm, shoulder and hand) est l’outil international de référence. La version abrégée (QuickDASH) comporte 11 questions. Le QuickDASH, qui peut être rempli par le patient en quelques minutes, est disponible actuellement en 13 langues. Le QuickDASH mesure l’incapacité fonctionnelle physique du patient : 0 représente une absence complète d’incapacité, 100 représente une incapacité complète. Le point de vue du chirurgien (ou d’un autre examinateur) mesure les critères cliniques ou paracliniques. Les méthodes de mesure doivent être standardisées. Les principaux critères cliniques sont la sensibilité (discriminative, douloureuse et au froid), les mobilités (passive et active), la force (de poigne et de pince) et la dextérité. Le point de vue socioprofessionnel concerne essentiellement les conditions de reprise du travail ou d’indemnisation. Pour obtenir une note globale reflétant ces trois points de vue, il faut effectuer une opération de compactage des critères appartenant aux trois groupes. Les fiches d’évaluation habituelles fabriquent cette note globale en additionnant des critères de natures différentes, affectés de coefficients fixés arbitrairement. Pour éviter ces écueils, nous proposons un principe d’élimination des mauvais résultats par tamisage. Par ce système de tamisage, le résultat global d’un patient n’est bon que si chacune des trois variables a une valeur de « bon résultat ». Si le résultat est mauvais pour une seule des trois variables, le résultat global est mauvais. Ce principe pourrait être un progrès par rapport à une opération purement arithmétique.
La prévention des accidents de la main se justifie par le nombre et le coût très élevés des accidents de la main. Cette prévention comporte deux orientations : en premier lieu, une prévention individuelle axée sur l’information permettant d’identifier des risques et de les éviter par des comportements simples ; en second lieu, une prévention fondée sur l’amélioration de la sécurité des machines et des outils à main. La prévention individuelle doit envisager les différents univers dans lesquels évolue un individu dans sa vie quotidienne ou dans son travail, et délivrer des messages compréhensibles et reproductibles. Les chirurgiens de la main, par leur expertise, jouent un rôle important parmi les différents acteurs de la prévention, qui sont encore trop peu nombreux.
Les plaies de la main nécessitent pour leur exploration et leur traitement une anesthésie. Après un examen attentif, différentes techniques sont réalisables – locales, locorégionales (tronculaires, plexiques, locorégionales intraveineuses) – selon différents modes (repères anatomiques, neurostimulation, échographie). Elles font appel aux anesthésiques locaux dont il faut connaître la pharmacologie, les indications, les contre-indications ainsi que les complications. Elles doivent être réalisées par des médecins qui y ont été formés en théorie et en pratique. Ainsi, en fonction de l’importance de la plaie, du niveau de sa compétence, de son lieu d’exercice, le médecin pourra au mieux poser l’indication de l’anesthésie et réaliser celle-ci.
Dans les années 1980, la chirurgie de la main s’est développée selon un mode de prise en charge ambulatoire et, à l’époque, hors de tout champ réglementaire des alternatives à l’hospitalisation classique. Comme toute activité de chirurgie ambulatoire, la prise en charge des urgences de la main s’inscrit dans un cadre qui lui impose de tenir compte : des recommandations professionnelles publiées par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), de la législation concernant la chirurgie ambulatoire, publiée elle aussi au début des années 1990, et des conditions de la sécurité anesthésique. Dans cette optique, il faut faire preuve d’une aptitude à s’organiser qui tienne compte : du respect des bonnes pratiques anesthésiques et chirurgicales, notamment si la consultation et la visite pré-anesthésique se fondent en une seule, d’une réflexion quant aux modalités de rajout des urgences dans un programme opératoire programmé déjà chargé. Enfin, la notion économique des soins devient essentielle. La chirurgie ambulatoire devra de toute évidence se développer avec la mise en place de la tarification à l’activité (T2A). Le coût de la prise en charge d’une plaie de la main en chirurgie ambulatoire est bien évidemment moindre qu’en hospitalisation classique. La prise en charge ambulatoire d’une plaie de la main est une pratique désormais éprouvée. Elle a montré qu’elle répondait aux critères de sécurités et de qualité des soins. Au sein de notre système de santé, elle fait preuve de son efficience en matière d’économie de frais de dépense et de soins. Il n’en reste pas moins qu’au regard des contraintes d’organisation que se sont imposés les professionnels dans leur démarche ambulatoire, il conviendrait que les tutelles sachent reconnaître la réalité de cette pratique par un dispositif approprié.
L’antibioprophylaxie en chirurgie de la main était guidée par les conférences de consensus de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Les recommandations de la Sfar concernent essentiellement la chirurgie orthopédique du membre inférieur, et ne sont pas adaptées à la chirurgie de la main. Afin d’avoir des recommandations plus précises, la Société française de chirurgie de la main (SFCM) a présenté une conférence de consensus à son congrès annuel de 2003. Le but de ce travail est de préciser le taux d’infection en chirurgie de la main, les habitudes des chirurgiens de la main en matière d’antibioprophylaxie, et les données de la littérature les plus récentes. Le taux d’infection postopératoire en chirurgie de la main – tous gestes confondus – se situe environ à 0,1 %. Après enquête menée auprès des membres de la SFCM et analyse des données de la littérature, un jury d’experts a conclu que l’antibiprophylaxie en chirurgie de la main est justifiée pour tout acte de plus de 2 h et la prothèse totale de poignet. En cas de plaie de main infectée (morsure, phlegmon, etc.), l’antibiothérapie (et non antibioprophylaxie) doit néanmoins garder toute sa place. Le choix de l’antibiotique et de ses modalités d’administration doit suivre les recommandations de la Sfar. Les études et notre expérience personnelle ont démontré la nécessité d’un geste local le plus complet possible (lavage et parage) dans le cadre des plaies de la main. Les antibiotiques ne doivent jamais être considérés comme un substitut au parage chirurgical.
Les plaies et les infections de la main sont des problèmes fréquents mais la gravité potentielle est souvent sous-estimée. Une évaluation et une prise en charge en urgence réalisée par des équipes non entraînées peuvent avoir des conséquences graves. Un travail de prévention important reste à faire en ce qui concerne les activités de loisir parallèlement à l’amélioration de la prise en charge par des centres de chirurgie de la main. C’est le rôle de la Fédération européenne des services d’urgences mains (FESUM). Afin de prévenir ces accidents et leurs conséquences, certains points sont à connaître. La reprise du travail au même poste ou non doit pouvoir se faire avant la récupération fonctionnelle complète et reste un objectif vital de nos jours.
Les plaies de la main représentent une part importante des urgences rencontrées dans les pays industrialisés comme dans les pays en voie de développement. La prise en charge d’une plaie de la main en situation précaire se caractérise par la nature des lésions rencontrées, par l’environnement de la prise en charge et par les limites des différentes possibilités thérapeutiques. Cet article propose d’adapter la prise en charge d’une plaie de la main en fonction de l’origine du patient, de sa culture ou de ses croyances. Il propose d’adapter cette prise en charge aux conditions de travail locales qui sont parfois singulières et au suivi qui reste le plus souvent inexistant. Cet article propose au chirurgien qui se trouve en situation précaire d’essayer de concevoir l’ordinaire avec une vision plus singulière.
Si, en psychosomatique, le symptôme peut se déployer sur une fonction physiologique significative, la main ne peut que constituer un lieu privilégié d’expression des conflits psychiques. Sa représentation corticale est majeure, presque autant que la bouche. La main est un instrument de communication et de découverte, à l’interface entre le dehors et le dedans, entre le corps réel et le corps imaginaire. La main participe donc à la genèse des grandes fonctions symboliques. La main, enfin, est l’organe du travail, exécutrice dans la créativité ou la répétition, l’autonomie ou la soumission. Du comptable au chirurgien, de la caissière au vendeur de chaussures, toutes les mains travaillent. L’échec thérapeutique retentissant vient sanctionner l’intervention chirurgicale qui ne viserait que le corps anatomique. L’écoute du symptôme, la découverte de son sens, de sa place dans l’histoire individuelle de chaque patient peuvent aider le chirurgien à comprendre le sens de son « intervention » aux niveaux les plus profonds de la personnalité du patient. Car si la main malade, douloureuse, mutilée requiert d’être pansée, elle doit aussi être pensée, restituée dans sa dimension psychique.
Le pronostic des plaies de la main dépend non seulement de la gravité des lésions, mais aussi de la qualité de la prise en charge globale du blessé, y compris dans la dimension psychologique et socioprofessionnelle. En effet, l’avenir professionnel, pour les personnes en activité, est l’enjeu majeur. Si l’aptitude à reprendre le travail antérieur est menacée, le parcours de réinsertion ou de reclassement est une épreuve supplémentaire pour le patient. Face aux obstacles importants qu’il devra affronter, à commencer par la complexité du dispositif d’aide aux travailleurs handicapés, il est essentiel que l’action des professionnels soit coordonnée. La visite de préreprise auprès du médecin du travail est l’outil le plus simple et les chirurgiens doivent l’utiliser largement. Dans les situations difficiles et si l’évolution est inhabituelle, la concertation entre les différents intervenants est indispensable pour assurer le meilleur accompagnement possible et prévenir les évolutions sévères, voire l’exclusion sociale.
Les réseaux de soins offrent une nouvelle opportunité de financement de projets pour l’amélioration des soins. Nous présentons l’expérience des Réseaux prévention main en Île-de-France (est et ouest) qui fonctionnent depuis 2 ans. Ces réseaux ont pour objectif d’améliorer la coordination de la prise en charge aux trois étapes du parcours des patients : en urgence, pendant la période de soins et au moment de la réinsertion professionnelle. En urgence, il faut éviter de déplacer les patients qui pourraient être traités sur place, mais il faut surtout éviter de priver un blessé de l’accès à un centre spécialisé si sa lésion le justifie. Pendant la période de soins, la coordination entre les établissements et les soins de ville est primordiale, en particulier avec les kinésithérapeutes, les infirmières et les médecins traitants. Au moment de la réinsertion socioprofessionnelle, le retentissement est souvent plus important que ce que les patients ou les soignants ne l’imaginaient au départ. L’indemnisation représente 80 % du coût des soins. Les accidents de la main ont représenté 27 % de tous les accidents du travail ayant donné lieu à un arrêt de plus d’un jour, 29,8 % des accidents du travail ayant entraîné une incapacité permanente partielle. Le réseau offre les services d’un assistant médicosocial et des vacations de spécialistes (médecin du travail, psychologue), qui s’emploient à aider au maintien des patients dans l’emploi, à la reprise la plus précoce possible ou au reclassement pendant la période d’invalidité temporaire. Les deux Réseaux prévention main d’Île-de-France sont en cours de rapprochement sous forme d’une fédération. Cette fédération a pour objet la mise en commun d’outils (formations, protocoles, études scientifiques et épidémiologiques), de façon à potentialiser l’effet bénéfique de ces structures. Cette fédération pourra aider à la constitution et au démarrage de réseaux similaires dans d’autres régions.
La responsabilité médicale obéit à des règles de base dont l’interprétation reste évolutive en fonction de la jurisprudence. L’« urgence » imprime ses caractéristiques propres dans le cadre de la responsabilité. L’urgence est en effet l’obligation d’agir, même si l’« urgence » ne présente pas de définition législative, le terme est repris dans ses nombreux aspects sémantiques : blessé en péril, péril immédiat, détresse que l’on retrouve dans les textes réglementaires. La notion de responsabilité éventuellement partagée entre plusieurs acteurs (médecin du Samu, médecin urgentiste, chirurgien, anesthésiste) appartenant à des structures différentes pouvant relever soit du droit privé, soit du droit administratif rend la situation encore plus complexe. La prise en charge d’une plaie de la main en urgence peut entraîner des litiges médicolégaux. La loi du 4 mars 2002 exonère « en urgence le praticien de son obligation d’information ». Toutefois, à la suite de la promulgation de cette loi, s’est développé l’idée d’une quasi-obligation de résultat, surtout dans l’exercice de certaines spécialités, comme la chirurgie traumatologique. La notion de « principe de précaution » tend à être déclinée en urgence dans un esprit de géométrie qui s’éloigne de l’esprit de finesse et de la dimension éthique de l’exercice du praticien urgentiste. En cas de litige, le dossier médical reste un élément capital qui est toujours étudié par l’expert : la gestion du dossier médical impose, même en urgence, une nouvelle dimension organisationnelle.
