L’anneau pelvien formé de l’os coxal et du sacrum a deux fonctions : transmettre le poids du corps aux membres inférieurs ; contenir les viscères. L’anneau pelvien est divisé en grand et petit bassin par le détroit supérieur. Le plancher pelvien ferme la partie inférieure du petit bassin. Il est composé d’éléments osseux, ligamentaires et musculaires. Il est un diaphragme dynamique qui contribue à la statique des viscères et au maintien de leurs fonctions. Nous décrivons les éléments de la paroi, de la biomécanique de l’anneau pelvien et de la stabilité pelvienne.
Nous décrivons les organes neurologiques, vasculaires et viscéraux pelviens qui sont impliqués dans les traumatismes de l’anneau pelvien. Les lésions de certains de ces organes menacent la survie à la phase aiguë ou pénalisent le résultat fonctionnel à distance. La connaissance de ces éléments permet de mieux intégrer la prise en charge du chirurgien osseux dans le contexte de l’urgence et du suivi. Elle doit favoriser la coopération des spécialistes au chevet du malade.
L’analyse des fractures de l’anneau pelvien repose sur la compréhension de l’anatomie osseuse radiologique. Les lésions élémentaires sont identifiées dans l’arc antérieur et l’arc postérieur comme nous l’ont appris Letournel et Denis. Les déplacements des pièces osseuses sont permis par des lésions ligamentaires dont il faut connaître l’existence et comprendre les conséquences. L’ensemble des lésions concoure à créer une instabilité qui doit être reconnue et classée précocement pour guider la prise en charge. La classification de Tile modifiée par l’AO et utilisée par l’OTA et la SOFCOT permet en première analyse d’identifier cette instabilité. Ces lésions surviennent lors d’un mécanisme cohérent qui produit toutes les lésions élémentaires et les instabilités. La classification de Young et Burgess classe ces mécanismes selon le vecteur principal d’application du traumatisme. L’état de gravité clinique est corrélé à ces 2 dernières classifications. Dans cette présentation les entités cliniques caractéristiques comme les fractures en « livre ouvert », les fractures en « coup de vent », les fractures en « anses de seau », les fractures en « croissant » sont placées. La classification des fractures du sacrum est également expliquée.
À partir d’une série personnelle de 626 fractures instables de l’anneau pelvien, les auteurs font une étude épidémiologique précisant la démographie, la cause, la sévérité du traumatisme, les différents types de lésions pelviennes et associées, fréquentes en raison de l’existence de polytraumatismes. Ils rappellent la fréquence de l’entité « traumatisme pelvien complexe ». Ils précisent le traitement appliqué en urgence avec la fréquence des différentes techniques de stabilisation pelvienne utilisées et les résultats obtenus sur le contrôle de l’hémorragie pelvienne, puis les modalités du traitement des lésions osseuses en fonction du type de lésion. Ils terminent par l’étude de la mortalité, de son évolution dans le temps et de ses facteurs pronostiques.
Ce chapitre rassemble les éléments cliniques et radiologiques qui conduisent au diagnostic précis de fracture de l’anneau pelvien. Successivement, les signes d’appel au ramassage du blessé, les signes d’examen clinique, les signes radiologiques sur le cliché de « débrouillage » et la séméiologie tomodensitométrique sont envisagés. Les circonstances de l’accident font d’emblée suspecter une lésion pelvienne et appliquer une contention adéquate. Le recueil des signes cliniques d’examen recherche essentiellement des lésions corollaires cutanées vasculaires, neurologiques et urinaires, sans oublier les lésions associées céphaliques, thoraciques et abdominales. L’analyse des lésions de l’arc antérieur pelvien est souvent facile sur la radiographie du bassin de face. Les lésions de l’arc postérieur sont plus difficiles à identifier sur cette radiographie simple avec de nombreux faux négatifs. L’examen tomodensitométrique est donc indispensable dans son analyse tridimensionnelle précise des lésions élémentaires et des déplacements. Au-delà du diagnostic des lésions, c’est le pronostic de l’instabilité à court et moyen terme qu’il faut connaître pour orienter la prise en charge orthopédique en urgence : réduction et prévention des déplacements verticaux et horizontaux. Le diagnostic s’attache alors à identifier le caractère complet de la lésion postérieure. En l’absence d’une telle analyse précoce, l’instabilité lente et progressive peut aboutir à des déformations fixées toujours difficiles à réduire.
Les traumatismes pelviens peuvent être responsables de syndromes hémorragiques majeurs, avec défaillance multiviscérale et décès. Cet article décrit la physiopathologie de l’hématome rétropéritonéal dans les fractures du bassin. Les indications et l’efficacité des différents traitements à visée hémostatique, comme l’embolisation artérielle et la fixation du bassin, seront discutés, et un algorithme décisionnel pour le traitement des patients présentant une fracture du bassin et une instabilité hémodynamique est proposé.
Le traitement correct des polytraumatisés avec rupture de l’anneau pelvien instable requiert au plan hémodynamique la mise en œuvre très rapide d’un remplissage agressif sur le lieu même de l’accident, suivi d’un transport direct vers un « trauma center ». Dans ce centre adapté, une équipe spécialisée en traumatologie comprenant chirurgien (traumatologue), anesthésiste, radio-logiste, et infirmières membres du staff met habituellement en œuvre un protocole traumatologique standard, selon les critères de l’ATLS (Advanced Trauma Life Support), pour le bilan et la réanimation du polytraumatisé. Le chirurgien (traumatologue) agit en tant que chef d’équipe dans la prise en charge en salle de réanimation. Dès qu’une hémorragie liée à une fracture instable du bassin est identifiée, menaçant le pronostic vital, il est impératif de mettre en œuvre une stabilisation de l’anneau pelvien pour contrôler le saignement. En urgence, le fixateur externe et le clamp pelvien sont les moyens de choix pour la stabilisation mécanique du pelvis, la fixation interne étant seulement utilisée dans des circonstances exceptionnelles. Si l’hémodynamique reste instable, l’hémostase chirurgicale par tamponnade extrapéritonéale est nécessaire. Lorsque le saignement s’interrompt et que les paramètres vitaux reviennent à la normale, une fixation interne définitive par plaque de la symphyse pubienne peut être réalisée dans des situations exceptionnelles, par la voie d’abord de la tamponnade ou après laparotomie. Dans les rares cas où le saignement se poursuit et où la défaillance cardiovasculaire persiste, une angiographie pelvienne sélective dans le but d’emboliser les artères qui saignent peut être bénéfique. Selon les données de la littérature, la mise en œuvre, de plus en plus fréquente, de la stabilisation immédiate de la ceinture pelvienne, associée à l’hémostase chirurgicale dans le traitement en phase aiguë des blessés présentant une fracture pelvienne instable sur le plan mécanique et hémodynamique, entraîne une diminution de la létalité et devient par conséquent impérative.
Les traumatismes du pelvis se compliquent dans 3–10 % des cas de syndromes hémorragiques, et ceux-ci augmentent leur mortalité jusqu’à 37–42 %. Les lésions vasculaires sont fréquentes et sévères car la paroi pelvienne est tapissée d’un réseau vasculaire dense, étroitement intriqué au plan pariétal. De plus, l’hémorragie sous-péritonéale posttraumatique n’est plus autocomprimée lorsque l’anneau pelvien est rompu et instable. Le principe de l’embolisation est d’occlure les artères lésées par injection intra-artérielle de matériel résorbable (fragments d’éponges de gélatine). Il s’agit d’un traitement efficace dans 95 à 100 % des cas de syndromes hémorragiques non compensés, avec un taux de réintervention de 5–22 % dans les 48 premières heures. Les complications sont faibles (0–2 %), mais probablement sous-estimées dans les différentes séries. Les complications ischémiques viscérales sont rares, mais des études récentes ont fait état de complications ischémiques musculaires fessières et cutanées relativement fréquentes. La mortalité après embolisation reste élevée (18 à 50 %) malgré le contrôle de l’hémorragie. Cette mortalité est corrélée au délai de prise en charge, au volume sanguin transfusé. La réduction de ce taux de mortalité passe par une prise en charge multidisciplinaire efficace dans des centres traumatologiques disposant de tous les moyens thérapeutiques nécessaires avec, en particulier, une équipe de radiologie interventionnelle.
Le traitement orthopédique des ruptures de l’anneau pelvien en dehors du décubitus et de la mise en décharge est essentiellement constitué par la traction pour les fractures de type C. Cette traction, visant à réduire l’ascension de l’hémibassin, est une traction lourde imposant son application dans la région supracondylienne pendant les premières semaines. Elle prépare le plus souvent un temps opératoire secondaire ; elle doit être d’emblée contrôlée et efficace afin qu’elle puisse, dans le cas où une intervention secondaire n’est pas possible du fait de complications intercurrentes, conduire à un résultat acceptable. Sauf dans les disjonctions pures de la sacro-iliaque, ce résultat peut être obtenu.
L’analyse bibliographique permet de retrouver environ quinze études expérimentales biomécaniques des moyens d’ostéosynthèse des fractures de la ceinture pelvienne. L’objet de cet article est de rapporter brièvement ces études, leur intérêt clinique et leurs limites. Elles ont été classées en trois chapitres. Concernant la stabilisation dans les conditions de l’urgence, le clamp pelvien, malgré la prise postérieure, a priori séduisante, ne montre pas expérimentalement de supériorité mécanique sur une fixation externe bi-iliaque. La fixation antérieure permet de stabiliser les lésions de type B, mais pas les lésions de type C, lorsque les conditions expérimentales sont satisfaisantes et suffisamment contraignantes. Pour stabiliser ces lésions de type C, il faut adjoindre à la stabilisation antérieure une stabilisation postérieure, les différentes méthodes d’ostéosynthèse postérieure paraissent alors expérimentalement équivalentes. Lorsqu’il n’est pas possible de stabiliser en avant ces lésions, le vissage sacro-iliaque seul restaure les trois quarts de la stabilité pelvienne et 90 % lorsqu’il est associé à deux barres transsacrées. En matière de lésions de type B, les différentes plaques d’ostéosynthèse pubienne paraissent expérimentalement équivalentes, l’intérêt biomécanique de mettre une deuxième plaque n’est pas établi.
Un rappel historique permet de souligner l’intérêt de la fixation externe dans la fixation des ruptures traumatiques de l’anneau pelvien. Les bases anatomiques et biomécaniques de la fixation externe sont évoquées, permettant de distinguer une implantation latérale transfessière, antérolatérale dans les crêtes iliaques et antérieures sus-acétabulaires. Plus que le montage lui-même, l’auteur souligne l’importance de la situation des fiches et du type de lésion pelvienne dans la stabilité du montage. Le fixateur stabilise seul et efficacement toute rupture de l’arc antérieur entrant dans le cadre d’une lésion stable de l’anneau pelvien, il ne peut stabiliser une lésion instable verticalement que complété par une ostéosynthèse postérieure ou une traction. Les différentes techniques de pose sont détaillées en insistant sur l’importance des soins cutanés au site de pénétration des fiches : ce point faible de la technique doit faire l’objet de soins minutieux et continus. Les indications de la fixation sont soulignées : effet d’hémostase en urgence extrême en cas de détresse hémodynamique, rupture de l’anneau pelvien à risque septique par ouverture périnéale, fixation définitive d’une lésion pubienne ou du pourtour du foramen obturé, isolée ou associée à une fixation sacro-iliaque.
Depuis quelques années, des techniques chirurgicales percutanées sous fluoroscopie sont apparues pour traiter les fractures et disjonctions qui touchent l’anneau pelvien. Elles sont intéressantes car elles diminuent l’importance des incisions, mais elles exposent le patient à des trajets extraosseux et par voie de conséquence à des lésions des parties molles parfois préjudiciables. Le vissage percutané est proposé au patient afin de diminuer de manière radicale les complications infectieuses de la voie d’abord. L’assistance informatisée a permis aux gestes chirurgicaux appliqués à l’anneau pelvien trois progrès essentiels : l’optimisation des procédures classiques, le développement de nouveaux gestes et de nouveaux moyens diagnostiques et l’apprentissage chirurgical. Si quatre techniques principales sont décrites (navigation à base TDM, fluoronavigation, navigation sous échographie, navigation 3D peropératoire), seules deux sont utilisées en pratique (navigation à base TDM et fluoronavigation). La navigation sous échographie et la navigation 3D peropératoire restent encore aujourd’hui d’utilisation confidentielle. Elles apparaissent toutefois comme des techniques d’avenir car elles ouvrent réellement la voie aux gestes percutanés. Lors de la planification de son geste, en dehors du contexte opératoire, le chirurgien réfléchit aux meilleures possibilités pour son patient. Cette réflexion lui fait prendre conscience des échecs possibles et des moyens de les éviter. Il acquiert un cheminement intellectuel procédural qui enrichit son expérience. Le développement plus spécifique de simulateurs de planification, tout d’abord, puis de simulateurs procéduraux pédagogiques est donc naturel dans le cadre de la chirurgie assistée par ordinateur.
Le vissage iliosacré percutané est une méthode de référence du traitement des lésions postérieures du bassin, seule ou en association avec d’autres techniques. Le chirurgien doit parfaitement connaître l’anatomie du sacrum et reconnaître une dysmorphie du sacrum haut. La lésion de l’arc postérieur doit être réduite pour interpréter la fluoroscopie peropératoire avec précision. Dans ce chapitre, le planning préopératoire, le choix du moment de la réalisation du geste, le maniement de l’appareil de fluoroscopie, la réduction à foyer fermé sont expliqués. La procédure complète du positionnement fluoroscopique de la broche guide, le choix du type de trajectoire et du type de vis sont décrits. De nombreuses précisions techniques sont livrées. Enfin, les suites opératoires et les complications possibles sont rapportées.
Les lésions antérieures de l’anneau pelvien ne doivent pas conduire à sous-estimer des lésions postérieures qu’il faut savoir traiter en priorité. Certaines lésions antérieures pourront être négligées une fois les lésions postérieures réduites et fixées. Le traitement de ces lésions postérieures a beaucoup profité ces dix dernières années de l’essor des synthèses percutanées sous amplificateur de brillance. Seules les lésions de la symphyse avec un écart supérieur à 10 mm doivent être prises en compte. Le montage idéal semble être une plaque 4 ou 6 trous posée sur la face supérieure de la symphyse. Il ne faudra pas compter sur un montage antérieur pour améliorer une fixation postérieure déficiente. Les lésions du cadre obturateur dans leur grande majorité ne méritent pas de traitement spécifique, même si on fait un abord pour traiter une lésion de la symphyse pubienne. Le fixateur externe antérieur est de moins en moins utile et ne devrait plus être utilisé que pour gérer l’urgence dans les premiers jours. Les synthèses de l’articulation sacro-iliaque par plaques antérieures sont intéressantes dans les luxations isolées associées ou non à une fracture de l’aile iliaque. Elles n’ont aucun intérêt dans les fractures du sacrum. Les lésions de l’aile iliaque entraînant une instabilité nécessitent un abord chirurgical, une réduction anatomique et une synthèse solide permettant une mobilisation précoce du patient. La gestion des parties molles peut s’avérer délicate. Le fixateur externe n’a pas sa place dans ces lésions. Idéalement, ces fractures doivent être prises en charge dans des centres spécialisés où le chirurgien fait partie d’une équipe multidisciplinaire : réanimateur, radiologue interventionnel, urologue.
Le résultat fonctionnel du traitement chirurgical des lésions instables de l’anneau pelvien dépend étroitement de la qualité de la réduction et de la stabilité de la région sacrée et sacro-iliaque. Le choix de la technique d’ostéosynthèse définitive dépend du type de lésion sacro-iliaque. Sur la base de notre expérience, nous préférons les voies d’abord chirurgicales moins invasives, antérieures (ilio-inguinales) ou si possible percutanées pour les luxations sacro-iliaques ou les fractures sacrées non comminutives en zone I. La voie postérieure, pratiquée sur un patient installé en décubitus ventral, reste cependant nécessaire en cas de fracture comminutive du sacrum. L’incision cutanée bilatérale, située latéralement à l’épine iliaque postérieure, se poursuit si nécessaire par la désinsertion soigneuse du chef médial du grand fessier. L’exposition postérieure permet un bon contrôle de la réduction sacrée et sacro-iliaque. L’ostéosynthèse à la face postérieure du sacrum à l’aide d’implants de petite dimension peut être pratiquée dans certains cas. Elle permet un bon maintien de la réduction, mais ne suffit pas à garantir la stabilité. Le rétablissement de la stabilité est obtenu à l’aide d’implants reliant ensemble les deux crêtes iliaques postérieures. Les plaques de reconstruction en pont constituent aujourd’hui notre technique préférée. L’utilisation de barres sacrées filetées est abandonnée car hasardeuse et moins stable. L’exposition par voie d’abord postérieure est contre-indiquée en cas de lésion cutanée postérieure ou de décollement de type Morel-Lavallée.
Les auteurs décrivent différentes techniques de fixation lombo-iliaque ou sacro-iliaque dans le traitement chirurgical des lésions postérieures instables de l’anneau pelvien. On distingue les fixations sacropelviennes, qui pontent l’articulation sacro-iliaque, des fixations lombopelviennes, qui pontent l’articulation sacro-iliaque et la charnière lombosacrée. Les fixations sacropelviennes ont leur indication dans les lésions de l’interligne sacro-iliaque et de l’aileron sacré avec un pédicule de S1 intact. Les fractures en U du sacrum, les fractures sacrées en zone II ou III de Denis sont volontiers des indications aux montages lombopelviens.
Les buts du traitement des lésions de l’anneau pelvien sont d’assurer l’hémostase et de reconstruire l’anatomie. La stratégie développée dépend de très nombreux facteurs, qui sont rappelés. Elle se conçoit dans deux types d’ambiance très différents, selon que le pronostic vital est engagé ou non. Si la lésion pelvienne est purement ostéoarticulaire, l’indication thérapeutique peut bénéficier d’une analyse en profondeur et d’une date opératoire différée. En urgence, devant un état de choc hémorragique, il convient tout d’abord d’éliminer un hémothorax et une hémorragie intrapéritonéale. Dans le même temps, il faut stabiliser très rapidement le bassin par un clamp pelvien ou un fixateur externe, en associant une traction « lourde » en cas d’hémibassin ascensionné (type C). Si l’état hémodynamique reste instable, il faut recourir à une embolisation, si l’on en dispose, ou bien au packing chirurgical. Certains réanimateurs privilégient l’embolisation en première intention, puis la fixation du bassin. Si le syndrome hémorragique persiste, l’embolisation peut être répétée. Dans les lésions ouvertes, et lorsqu’il existe une lésion anorectale, le pronostic vital a été très amélioré par la réalisation d’une colostomie de drainage, associée à un nettoyage itératif au jet pulsé des zones exposées. Dans quelques situations favorables, la fixation percutanée iliosacrée peut être réalisée dans les 24 heures suivant l’accident. Hors du contexte de l’urgence et des lésions graves des parties molles, une fois la phase de réanimation aiguë passée, se pose la question de la stabilisation définitive des lésions ostéoarticulaires. Les lésions de type B, à instabilité uniquement horizontale, sont traitées de façon indiscutable à partir de 2,5 cm d’écart interpubien, et parfois moins. On peut choisir la plaque vissée pour la symphyse pubienne ou le fixateur externe, selon le contexte, en particulier urinaire. Pour les lésions de type C, à instabilité horizontale et verticale, la stratégie thérapeutique est plus difficile et dépend du siège des lésions. Le traitement comporte habituellement la synthèse des deux arcs, antérieur et postérieur, le plus souvent par deux abords séparés. Il convient d’en prévoir la séquence, la synthèse première de l’arc postérieur étant la plus fréquente. La synthèse de l’arc postérieur tend à privilégier le vissage iliosacré percutané, plus respectueux des parties molles. Il exige une réduction parfaite, qui est parfois aidée par un premier temps d’ostéosynthèse de l’arc antérieur. Il faut vérifier que l’anatomie radiologique du sacrum permet ce geste. Il bénéficie des progrès de la navigation assistée. La réduction parfaite des disjonctions sacro-iliaques et des fractures transiliaques peut être réalisée par un abord antérieur ilio-inguinal en décubitus dorsal, poursuivi en arrière. La méthode de fixation peut être un vissage iliosacré, des miniplaques antérieures sacro-iliaques, des vis isolées iliaques ou des plaques iliaques internes. Si l’on choisit un abord direct postérieur en décubitus ventral, on peut réduire les fractures iliaques en croissant, les fractures du sacrum et les disjonctions sacro-iliaques. La méthode de fixation est alors un vissage iliosacré, des barres sacrées, une plaque postérieure moulée, des miniplaques sacrées postérieures ou des vis iliaques isolées. L’ostéosynthèse de l’arc antérieur est réalisée par fixateur externe, synthèse directe par plaque iliopubienne, pubienne ou symphysaire ou par un vissage iliopubien plus délicat.
Les fractures isolées du sacrum sont des lésions rares, survenant après un traumatisme à haute énergie. La tomodensitométrie est l’examen clé pour en faire le diagnostic ; elle permet l’analyse des traits fracturaires et des déplacements, permettant de classer ces fractures. La majorité des fractures du sacrum sont non compliquées, ne nécessitant qu’un traitement fonctionnel, et restent de bon pronostic. Cependant, certaines fractures sont responsables d’une instabilité entre le rachis et le bassin et/ou de troubles neurologiques graves, pouvant affecter les racines L5, S1 et la sphère périnéale. Dans ces formes, le traitement chirurgical reste discuté, ainsi que ses modalités. Les objectifs du traitement sont de décomprimer les structures neurologiques, corriger les déformations sacrées et stabiliser le sacrum, pour restituer la continuité entre le rachis et le bassin.
L’association lésionnelle d’une fracture de l’acetabulum et d’une rupture de l’anneau pelvien entre habituellement dans le cadre de traumatismes à haute énergie. Les deux lésions peuvent être homolatérales ou controlatérales, en fonction des conditions du traumatisme. Cette association lésionnelle pose des problèmes spécifiques de prise en charge. Sa classification repose sur une analyse précise des lésions ostéoligamentaires. La présence d’une fracture de l’acetabulum constitue une lésion associée, mais n’interfère pas sur le type anatomopathologique de la lésion de l’anneau pelvien. La prise en charge d’une telle association repose sur une analyse réfléchie, et, sauf urgence extrême, il faut donner la primauté aux lésions de l’acetabulum, qui doivent être réduites et fixées avant de réduire et fixer la rupture de l’anneau pelvien. Dans l’urgence se pose le problème du choc hémorragique initial. Dans le cadre de cette association, on privilégie l’embolisation, et le recours à la fixation externe doit être exceptionnel. Dans la stratégie thérapeutique, si les lésions des parois peuvent être considérées et prises en charge comme des lésions indépendantes de la réduction pelvienne, pour les lésions interrompant la ligne innominée, et probablement les lésions de la colonne postérieure, du fait des connexions ligamentaires puissantes, une réduction première de la fracture articulaire est nécessaire. Le choix de la voie d’abord impose de garder à l’esprit les possibilités, mais également les limites, de chacune d’elles. Dans ce type d’association, le risque de complication thromboembolique est élevé, d’autant plus qu’une chirurgie différée est préconisée. Les thromboses survenant dans ces traumatismes du bassin sont fréquemment pelviennes et posent le problème de leur détection, en particulier préopératoire. L’angio-IRM est un examen adapté dans ce type de lésions, pour lesquelles la phlébographie et l’écho Doppler sont assez fréquemment prises en défaut. Le risque infectieux peut résulter de lésions urogénitales, digestives ou des parties molles associées, mais aussi de la chirurgie, avec des voies d’abord souvent extensives. L’association d’une fracture de l’acetabulum et d’une rupture de l’anneau pelvien pose un problème complexe de prise en charge. Une fois le cap aigu franchi, les séquelles orthopédiques peuvent être majeures, lorsque cette prise en charge n’a pas été adaptée.
L’association fracture du rachis thoracolombaire et lésion de l’anneau pelvien est relativement rare et secondaire à des traumatismes à haute énergie. On distingue les lésions de la charnière lombosacrée associées aux traumatismes du pelvis et les fractures du rachis non contiguës à une lésion de l’anneau pelvien. Dans les fractures verticales du sacrum, l’atteinte de l’articulation L5-S1 doit être précisée, afin d’apprécier le potentiel d’instabilité au sein de la charnière lombosacrée. C’est dans ces lésions qu’une fixation lombo-iliaque se justifie. L’association fractures non contiguës du rachis et du bassin pose le problème du diagnostic initial et de l’origine des troubles neurologiques éventuels. L’indication à un traitement chirurgical doit tenir compte, pour chacune des lésions décelées, de l’instabilité lésionnelle, de son potentiel évolutif, des troubles neurologiques occasionnés et de la déformation engendrée, avec possibilité d’addition des cyphoses vertébrale traumatique et lombopelvienne.
Les fractures ouvertes de l’anneau pelvien constituent l’un des traumatismes observés les plus graves. Elles surviennent dans le cadre de traumatismes à haute énergie et s’intègrent ainsi souvent dans un polytraumatisme. Elles engagent le pronostic vital, avec un taux de mortalité qui reste élevé (9 à 30 %), mais aussi le pronostic fonctionnel. Elles doivent être prises en charge en urgence par des équipes multidisciplinaires, avec deux priorités absolues : le contrôle du choc hémorragique et la prévention des complications infectieuses. L’examen initial doit être particulièrement soigneux pour mettre en évidence une ouverture cutanée, pour dépister une plaie vaginale ou rectale, une complication urinaire, et rechercher des lésions associées. Le contrôle de l’hémorragie fait appel à la réanimation, au clamp pelvien ou au fixateur de bassin, et parfois à l’artériographie embolisation. Le traitement des lésions des parties molles doit être instauré en urgence, en associant antibiothérapie, parage soigneux, réparation des lésions vaginales et des lésions rectales, systématiquement protégées par une colostomie de dérivation. Les lésions urétrales seront traitées par réalignement précoce, si possible, et réparation terminoterminale différée. Ces priorités ne doivent pas faire négliger la stabilisation définitive des lésions de l’anneau pelvien, qui peut se faire par fixateur externe, auquel on peut associer des techniques d’ostéosynthèse percutanées, voire même d’ostéosynthèse interne par abord direct si les conditions locales le permettent.
Les études systématiques du résultat fonctionnel des -fractures de la ceinture pelvienne sont apparues à partir des années 1990. Elles ont été l’occasion du développement des méthodes d’évaluation et de l’analyse statistique des facteurs de risques. La méthode d’évaluation la plus utilisée est celle proposée par Majeed, prenant en compte, sur 100 points, la douleur, le travail, la position assise, les fonctions sexuelles et la marche. Le résultat fonctionnel global observé dans les grandes séries de fractures du bassin est généralement voisin de 80 à 85/100, ce qui montre que les séquelles graves sont rares. Ce résultat global est conditionné par des facteurs généraux comme l’âge, le sexe ou l’origine en accident de travail (AT). Le score fonctionnel moyen pour un homme de plus de 34 ans en AT est de 79, alors qu’il est de 92 pour une femme de moins de 34 ans qui ne l’est pas. Le type lésionnel est également un facteur pronostique, avec un score moyen voisin de 95 pour les types A, 88 pour les B et 84 pour les C. Ces résultats doivent être également modulés par l’anatomopathologie des lésions. Les disjonctions ligamentaires sacro-iliaques ont un pronostic plus mauvais que les fractures sacrées ou iliaques. L’influence de la réduction est variable et controversée. Il est cependant établi que la réduction des disjonctions pubiennes ou sacro-iliaques est bénéfique, alors que ce bénéfice est plus incertain en cas de fracture, si le déplacement résiduel reste modéré.
La pseudarthrose et le cal vicieux pelvien constituent un problème clinique peu fréquent et potentiellement complexe, qui fait le plus souvent suite à un traumatisme majeur du bassin, traité orthopédiquement ou par fixateur externe. La pseudarthrose peut être associée à une déformation minime ou à une grande diversité de déformations symptomatiques. Dans les pires situations, les déformations se présentent sous la forme d’une inégalité de longueur des membres, d’un déséquilibre en position assise, d’une obliquité du pelvis ou de dyspareunies. La pseudarthrose elle-même peut entraîner une douleur handicapante et un syndrome d’instabilité pelvienne. Les examens cliniques et radiographiques, incluant des radiographies simples, une tomodensitométrie et une reconstruction 3D, permettent d’analyser la topographie des lésions et les vecteurs de déformation. La lésion est classée en pseudarthrose avec déformation pelvienne minime, pseudarthrose avec déformation pelvienne conséquente, cal vicieux de l’anneau pelvien, ou déformation pelvienne pseud-arthrosée mais stabilisée par de l’os hétérotopique. Chaque type de lésion possède ses particularités, qui influencent la stratégie chirurgicale. Les différentes voies d’abord, techniques de réduction et modalités de fixation sont exposées, ainsi que leurs complications opératoires éventuelles. Les suites opératoires et leurs possibles complications sont développées. Le résultat clinique espéré est examiné de manière réaliste, afin que le chirurgien puisse informer de façon précise le patient lors de la discussion préopératoire. De nombreux patients avec une pseudarthrose ou un cal vicieux pelvien présentent également des lésions posttraumatiques de la colonne lombosacrée. Une lombalgie symptomatique d’origine rachidienne est difficile à distinguer d’une douleur lombaire basse. Même après correction d’un cal vicieux pelvien, de nombreux patients continuent à se plaindre de douleurs postérieures pelviennes ou lombaires basses. À partir de notre expérience clinique, nous constatons que les difficultés de correction des déformations pelviennes sont variables. Une déformation en rotation externe ou interne est plus facilement corrigée qu’une déformation verticale. En présence d’une déformation complexe, multiaxiale ou bilatérale, la réduction anatomique est difficile à obtenir. La stratégie chirurgicale alternative est une correction palliative des déformations : par exemple, la résection d’une tubérosité ischiatique non déplacée pour corriger le déséquilibre de la position assise ou la résection d’une autre saillie osseuse. De même, une inégalité de longueur des membres inférieurs, induite par la déformation du bassin, peut être corrigée dans certains cas par une ostéotomie d’accourcissement fémoral.
Les fractures graves du bassin s’associent dans 15 % des cas à des lésions urologiques. Leur diagnostic repose sur l’imagerie urétrovésicale. Leur traitement doit être précoce, précédé par la stabilisation du bassin, au mieux endoscopique, pour éviter de les aggraver par la dissection. Ces fractures du bassin sont responsable de séquelles urinaires et sexuelles, essentiellement par atteinte vasculonerveuse, responsable d’ischémie, puis de fibrose, qu’il faut combattre par une rééducation urinaire et sexuelle précoce.
Les complications neurologiques après fractures instables de l’anneau pelvien sont estimées entre 11 % et 56 %. Les doubles fractures verticales et les lésions du sacrum sont les types les plus classiques. Les patients présentent un déficit moteur ou sensitif périphérique au niveau des membres inférieurs, principalement au niveau des racines L5 et S1. Un examen neurologique et périnéal est très important, car, s’il existe des troubles, il faut pratiquer un CT scan du pelvis, des explorations fonctionnelles (EMG, examen urodynamique) et un examen IRM pour rechercher des avulsions radiculaires. Cela doit conduire à des techniques de réduction anatomique précoces et à une stabilisation des lésions instables de l’anneau pelvien. L’évaluation neurologique doit également être effectuée après chirurgie. Le pronostic est bon pour les contusions nerveuses dues aux fractures sacrées qui bénéficient d’une réduction précoce ; le pronostic est mauvais dans les étirements du tronc lombosacré et les lésions du nerf glutéal supérieur, dus à une disjonction sacro-iliaque. Le pronostic varie avec la sévérité des symptoms ; la période de récupération pour le nerf sciatique varie entre six mois et trois ans. Après la période de récupération, un déficit persiste dans 21,7 % des cas (Tonetti).
Stade ultime du traitement des victimes d’accidents de la route, l’expertise médicolégale est réalisée en France par de nombreux spécialistes. La plupart des patients présentent des séquelles après fracture de l’anneau pelvien, quel que soit le traitement institué. Le rapport d’expertise est le moyen de communication entre le juge, le chirurgien, le patient : le patient doit y trouver la reconnaissance de l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs chroniques. Le rapport d’expertise étaye les demandes d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des organismes sociaux.
