Sommaire :
Le traitement endoscopique des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs a fait l’objet d’un enthousiasme récent. De nombreuses études à court terme ont montré que la réparation endoscopique des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs avait des résultats excellents comparables à ceux des techniques à ciel ouvert ou mini open. Le choix dépend de nombreux facteurs incluant la demande du patient, les lésions anatomopathologiques de la coiffe des rotateurs, et l’expérience chirurgicale du praticien. Il est important de respecter les principes de base de la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs. L’utilisation d’un contrôle endoscopique ne doit être considérée que comme une voie d’abord ou un moyen de pratiquer la réparation et non comme un but en soi. Les résultats cliniques et anatomiques d’une réparation endoscopique de la coiffe des rotateurs doivent être au minimum au moins aussi bons que ceux des traitements à ciel ouvert. Il est indéniable que les techniques endoscopiques ont pris une part importante en tant qu’alternative aux techniques à ciel ouvert. Les résultats publiés récemment semblent prometteurs tant sur le plan des résultats cliniques qu’anatomiques, les techniques endoscopiques apportent une simplification des suites postopératoires en diminuant les douleurs postopératoires, et la morbidité du geste chirurgical. Dans la mesure où le but est d’obtenir la cicatrisation tendineuse, l’évaluation fonctionnelle par un score clinique doit être associée à une évaluation anatomique de la cicatrisation tendineuse. Le taux d’infections et de raideurs postopératoires des techniques entièrement endoscopiques est inférieur à celui des techniques à ciel ouvert, ou mini open. La technique arthroscopique a des impératifs qui lui sont propres et qui l’opposent aux techniques à ciel ouvert : fixation os-tendon a l’aide d’implants, passage des points à l’aide d’ancillaires spécifiques, réalisations de sutures à l’aide d’un pousse-nœuds. Ces impératifs rallongent la courbe d’apprentissage. Cependant les gestes de libération et de mobilisation des tendons de la coiffe peuvent être comparables à ceux réalisés à ciel ouvert. Les indications des traitements arthroscopiques rejoignent celles des indications de réparations tendineuses directe à ciel ouvert. Il est probable que dans l’avenir les techniques à ciel ouvert soient réservées aux transferts et avancements musculaires.
Le traitement chirurgical des grandes cyphoses par ostéotomie rachidienne a longtemps été considéré, à juste raison, comme dangereux. L’ostéotomie d’ouverture antérieure décrite par Smith-Petersen se soldait par de très nombreuses complications parfois mortelles. Les ostéotomies multi-étagées proposées par Zielke, puis l’ostéotomie transpédiculaire de fermeture postérieure, ont amélioré très nettement le pronostic de cette chirurgie. Dans le même temps, les ostéotomies du bassin pour la même indication restaient très confidentielles.
Alors que les premières ostéotomies s’adressaient à la spondylarthrite ankylosante, leurs indications se sont étendues à toutes les déformations en cyphoscoliose enraidie qu’elles soient primitives ou iatrogéniques. Les ostéotomies lombaires pluri-étagées ont leur meilleure indication quand les disques en avant sont mobiles. Leur rendement angulaire est fonction du nombre de niveaux d’ostéotomies. Les ostéotomies transpédiculaires lombaires peuvent corriger des déformations aussi bien sagittales que frontales. Elles autorisent au maximum un angle de correction de 40°. Elles trouvent leur meilleure indication sur les rachis raides avec ankylose à 360°. Le taux de pseudarthrose et de perte de correction n’est pas négligeable.
Les ostéotomies d’ouverture antérieure du bassin s’inspirent d’une technique de double ostéotomie de Salter. Elles sont plutôt indiquées sur les cyphoses très basses lombosacrées des spondyloptoses en particulier. Les stratégies de correction faisaient appel à des repères cervicocéphaliques et à leur possibilité de réalignement par rapport à la verticale. L’apport de la compréhension du rôle du bassin dans l’équilibre sagittal nous a conduit à élaborer une stratégie de correction prenant en compte à la fois la correction de la déformation du rachis et son retentissement sur l’orientation du bassin, dans les ostéotomies rachidiennes. Les indications croissantes de chirurgie de redressement de rachis enraidis doivent faire entrer ces ostéotomies dans l’arsenal thérapeutique d’un chirurgien du rachis. Il faut toutefois bien comprendre la stratégie mécanique et maîtriser les techniques chirurgicales pour limiter les complications qu’elles peuvent entraîner.
La chirurgie de révision prothétique nous impose d’évaluer, pour sa mise en œuvre, plusieurs paramètres qui ne concernent pas que ceux de l’acte chirurgical. De plus, toutes les situations chirurgicales ne sont pas comparables et nous avons à adapter notre réponse au cas particulier dont nous avons la charge. Heureusement, si nous acceptons d’utiliser un guide de conduite, nous pouvons rattacher le problème ou ses différentes étapes à un petit nombre de cas typiques référencés. Le propos de ce travail est de présenter la démarche qui mène au temps de l’indication chirurgicale puis de détailler les différentes étapes que l’on doit intégrer dans la planification. Celle-ci conduit aux différents choix, de l’approche chirurgicale, du type de reconstruction et des implants les plus adaptés. Nous devons tenir compte de l’état général de notre patient, de la prothèse initiale et de l’évaluation la plus précise possible du stock osseux. Ces différents paramètres nous donnent une vision assez claire du contrat à remplir. Mais nous devons garder à l’esprit la possibilité, en peropératoire, de trouver ou de créer une situation nouvelle différente de celle que nous avions prévue. La planification doit intégrer ces évènements fortuits afin de ne pas être désemparé face à une situation nouvelle. Pour conclure, nous résumons les différentes situations auxquelles s’appliquent les solutions aujourd’hui les plus utilisées. Dans ce guide de bonne pratique, nous rappelons, à chaque étape, les alternatives les plus fréquentes qui viennent compliquer une situation pourtant planifiée, ceci afin d’être préparé à ces éventualités et d’être apte à trouver une issue à ces situations imprévues. Durant toute cette approche, nous ne devons pas oublier que nous prenons à charge le plus souvent des patients fragiles pour lesquels le bénéfice-risque doit être largement discuté avec eux ou leurs proches avant de prendre toute décision chirurgicale. Si nous appliquons ces règles, nous développons alors une véritable stratégie nécessitée par cette chirurgie de révision qui n’est jamais anodine et dont la fréquence augmente jusqu’à devenir presque quotidienne.
La raideur après arthroplastie totale du genou est favorisée par une raideur préexistante, des erreurs techniques, un mauvais contrôle de la douleur, des complications postopératoires et peut-être une prédisposition à la fibrose et aux ossifications postopératoires. En présence d’une raideur après prothèse, la première étape consiste à déterminer son mécanisme. Néanmoins, une cause précise n’est pas toujours identifiée. Les reprises pour raideur représentent plus de 10 % des reprises d’arthroplastie totale du genou. Les traitements vont de la mobilisation sous anesthésie au changement de prothèse, en passant par l’arthrolyse, chirurgicale et plus récemment arthroscopique. La mobilisation peut être proposée jusqu’à six semaines ou deux mois, au mieux après cicatrisation des parties molles, ce qui impose de revoir systématiquement les patients à un mois d’une arthroplastie. L’arthrolyse arthroscopique suppose une bonne expérience de l’arthroscopie. Elle s’adresse aux raideurs vues entre deux et six mois, voire un peu plus. Au-delà, on a le choix entre l’arthrolyse et le changement de prothèse. Ce choix est guidé par un bilan préopératoire complet, à la recherche d’erreurs techniques. Une tomodensitométrie est indispensable pour identifier une erreur de rotation des pièces. Les erreurs techniques incitent au changement, à moins qu’elles ne concernent que la rotule, ce qui est rare car les complications rotuliennes sont souvent dues à des erreurs de rotation fémorale ou tibiale. Certaines erreurs sont difficilement identifiables, telle une inégalité des espaces en flexion et en extension et par conséquent, il faut toujours être prêt à changer tout ou partie de la prothèse. Toutes ces interventions doivent être suivies d’une rééducation précoce, intense et prolongée. Quelle que soit la technique, les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances des patients, ce dont ils doivent être soigneusement informés. Cette éventualité est d’autant plus probable que la cause de la raideur n’a pas été identifiée.
Les luxations traumatiques du genou sont des lésions rares engageant le pronostic fonctionnel et parfois de conservation du membre. Si le diagnostic, en cas de genou encore luxé lors du premier examen, ne pose en général pas de problème, il faut garder à l’esprit l’existence de luxations réduites spontanément. Dans ces cas, les circonstances de l’accident ainsi que l’examen clinique et radiologique doivent faire redresser le diagnostic. La gravité des lésions est initialement liée à l’existence dans 20 % des cas de lésions vasculaires qui doivent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire en urgence avec réduction de la luxation et réparation des lésions vasculaires. Le pronostic de conservation du membre tient à la rapidité de la revascularisation qui doit être assurée dans les huit heures suivant le début de l’ischémie. Les lésions neurologiques peuvent entraîner des séquelles à long terme mais ne nécessitent pas de traitement spécifique en urgence. La réduction de la luxation est toujours une urgence, et les formes ouvertes ou irréductibles par incarcérations doivent être opérées en urgence. Le genou est alors immobilisé et un bilan secondaire par IRM aide à préciser les lésions ligamentaires et intra-articulaires associées. La prise en charge secondaire des lésions ligamentaires est actuellement le plus souvent chirurgicale, pratiquée en urgence différée autour de la 2e semaine post-traumatique, en tout cas avant la 6e semaine. La reconstruction ligamentaire s’appuie sur la classification clinique de la luxation, l’examen ligamentaire peropératoire et les données de l’IRM. Les résultats de cette chirurgie semi-précoce sont meilleurs que ceux du traitement orthopédique. Mais il s’agit d’une chirurgie difficile, qui ne doit pas être pratiquée en l’absence d’une formation suffisante à la chirurgie ligamentaire du genou. Ses objectifs premiers sont de restituer un genou pour la vie courante et non un genou normal permettant la pratique des sports. Les éléments pronostiques sont, en dehors de la chirurgie, l’âge du patient, une éventuelle obésité, l’existence de lésions associées vasculaires, nerveuses, osseuses, le mécanisme du traumatisme (meilleur après lésion à basse vélocité que dans les lésions à haute vélocité) et la qualité du programme de réadaptation.
Par définition, nous nous intéresserons aux lésions traumatiques s’étendant des vertèbres T1 à L5 comprises et non compliquées de trouble neurologique. Elles peuvent être divisées en trois groupes : fractures thoraciques hautes allant de T1 à T10, fractures thoracolombaires allant de T11 à L2, de loin les plus fréquentes, et fractures lombaires basses s’étendant de L2 à L5. Les classifications de ces lésions ne doivent pas être un catalogue exhaustif, mais elles doivent chercher à préciser l’instabilité immédiate et secondaire de la lésion, le risque évolutif et donc, les indications thérapeutiques. Elles vont se baser sur les données des clichés simples, de la tomodensitométrie et de plus en plus, de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les classifications de Denis et de Magerl sont les plus connues : la première a une faible valeur pronostique avec un groupe dit de burst fractures très hétérogène ; la seconde est complexe mais plus prédictive en termes d’instabilité et de traitement à appliquer. Il faut rappeler la classification de Laulan qui grâce à la notion de pivot permet de reconnaître les lésions avec distraction postérieure qui sont justement bien mises en exergue dans la classification de Vaccaro, dernière publiée et qui utilise très régulièrement les données de l’IRM. Le bilan radiographique comprend les clichés simples évaluant sur le profil les cyphoses vertébrale, locale et régionale et surtout, l’angulation régionale traumatique (ART) qui tient compte des cyphoses régionales normales variant selon le niveau rachidien touché. De face, on appréciera un éventuel écart interpédiculaire qui signe une compression de la colonne moyenne ou un écart interépineux qui signe une distraction ligamentaire postérieure. De face comme de profil, on pourra noter une translation significative au-delà de 3 mm. La tomodensitométrie permet une analyse précise de l’arc postérieur et de la comminution corporéale. L’IRM est très sensible pour les microfractures de l’os spongieux et surtout, pour l’analyse des ligaments postérieurs et des disques qui sont moins exposés que les plaques cartilagineuses. Parmi les méthodes thérapeutiques, le traitement orthopédique comprend la méthode fonctionnelle de Magnus appliquée aux tassements bénins, le corset d’emblée et le corset réalisé après posture, cette dernière permettant un engluement en bonne position avant le corsetage. Un remodelage naturel du rétrécissement canalaire est régulièrement observé en tomodensitométrie. Le traitement chirurgical est réalisé le plus souvent par voie postérieure pour décomprimer (ce qui est rare dans le cadre de notre étude) et stabiliser de façon solide mais la plus courte possible. La voie antérieure première est indiquée dans moins de 10 % des cas en cas de fracture en diabolo ou de comminution corporéale majeure. La voie combinée (chirurgie postérieure et antérieure) est de plus en plus proposée puisque la correction postérieure en lordose entraîne une ouverture antérieure qu’il faut combler par une greffe secondairement. Elle est pratiquement la règle dans les lésions en rotation ou type C de Magerl. Les indications doivent tenir compte d’un curseur évaluant la proportion des lésions osseuses et discoligamentaires : le « tout osseux » peut être traité orthopédiquement (sauf en cas de grande comminution) et le « tout ligamentaire » est plutôt chirurgical, du fait de la faible propension pour ces tissus mous à la cicatrisation ou consolidation, contrairement au tissu osseux. L’ART est aussi un élément important de décision dans l’indication chirurgicale. En termes de résultat, le traitement orthopédique donne de moins bons résultats anatomiques, mais les résultats cliniques sont aussi bons, voire meilleurs et avec moins de complications. Les traitements nouveaux comme l’ostéosynthèse percutanée ou la vertébroplastie doivent faire leur preuve, mais trouveront une place dans l’arsenal thérapeutique entre traitement orthopédique pur et traitement chirurgical classique. Chez l’enfant et l’adolescent, les lésions dites de la ceinture de sécurité constituent une entité particulière ; le risque de stérilisation des plaques cartilagineuses fera surveiller longtemps ces patients et prolonger le traitement orthopédique et ce, d’autant qu’ils sont immatures. Les fractures ostéoporotiques font discuter les vertébroplasties, voire cyphoplasties pour diminuer le risque d’effet « cascade ». Enfin, les fractures sur colonne rigide sont souvent difficiles à diagnostiquer et leur traitement en règle chirurgical impose des ostéosynthèses longues et souvent une greffe antérieure complémentaire. Les pseudarthroses (non-consolidation après trois mois) et les cals vicieux (fusion en hypercyphose le plus souvent) seront traités chirurgicalement en cas de retentissement douloureux plus que neurologique. La chirurgie en un temps antérieur peut être discutée en cas de pseudarthrose mobile. Le double temps qui peut être simultané est le plus souvent proposé. L’ostéotomie au sommet du cal vicieux est une alternative intéressante.
Les conséquences des traumatismes ostéoarticulaires de la colonne du pouce peuvent mettre en péril sa fonction d’opposition aux doigts longs. La restitution de la congruence articulaire et des axes de mobilité est essentielle pour éviter les complications chroniques : raideur, instabilité et arthrose. Toutefois, les différents étages de la colonne du pouce n’ont pas les mêmes propriétés fonctionnelles et la réparation devra tenir compte de ces spécificités. Ainsi, à l’étage trapézométacarpien, qui donne l’orientation de la colonne du pouce, priorité sera donnée à la mobilité de cette articulation en double selle. La réduction des luxations et des fractures articulaires de Bennett ou de Rolando devra être parfaite, au mieux évaluée par les incidences radiologiques spécifiques. C’est pourquoi au stade aigu le traitement sera le plus souvent chirurgical. Au stade chronique, la présence d’arthrose conduira à proposer un traitement radical notamment par trapézectomie, et en l’absence d’arthrose, les ligamentoplasties auront pour but de stabiliser l’articulation tout en conservant sa mobilité. À l’étage métacarpophalangien, qui donne la force de la colonne du pouce, priorité sera donnée à la stabilité de cette articulation condylienne. Au stade aigu, en dehors des entorses graves des ligaments collatéraux dominés par la lésion de Stener dont le traitement est le plus souvent chirurgical, la plupart des lésions seront réduites et traitées orthopédiquement. Au stade d’instabilité résiduelle, en présence ou non d’arthrose ou de subluxation, l’arthrodèse reste une solution fonctionnelle efficace, car les ligamentoplasties n’ont pas fait la preuve de leur supériorité. Quant aux fractures diaphysaires du métacarpien ou des phalanges, elles n’ont rien de spécifique et seront prises en charge de la même manière que celles des doigts longs, à la différence près que les cals vicieux modérés sont bien mieux tolérés à la colonne du pouce, car ils sont souvent compensés par la mobilité des articulations adjacentes. Enfin les fractures de la deuxième phalange, souvent ouvertes, devront rétablir le rôle de support de la pulpe et de l’appareil unguéal, essentiel à la sensibilité tactile.
Le traitement secondaire des fractures du cotyle est fréquent dans le cadre des polytraumatismes. Entre le 21e et le 45e jour, la chirurgie est difficile. Le délai écoulé influe sur les décisions chirurgicales. Pendant cette période, on a affaire au traitement retardé des fractures de l’acetabulum. Après le 45e jour, on est confronté aux véritables cals vicieux ou pseudarthroses, le plus souvent associés. Cette conférence est basée sur une série mono-opérateur de 359 fractures du cotyle sur une durée de 18 ans avec 10 % de fractures anciennes représentées par 43 patients. Traitement retardé : il faut insister sur la nécessité d’un bilan radiologique initial de qualité qui sera comparé au bilan préopératoire. Le choix de la voie d’abord antérieure, postérieure, unique ou combinée, en un temps ou en deux temps est fondamental. La chirurgie à ce stade est laborieuse, le cal osseux en formation et la fibrose rendent l’abord des lésions difficile. L’indication opératoire est fonction du type de la fracture. Cals vicieux : concernent une population de patients différente, à distance de l’accident initial, on peut opter pour différentes attitudes en fonction du bilan radioclinique. Corriger le cal vicieux quand cela est encore possible, ou corriger uniquement les conséquences de ce cal vicieux. Parfois il faut savoir s’abstenir et confier l’avenir au remodelage. L’ablation de matériel peut prolonger la survie de l’articulation. Enfin, on peut être contraint de proposer une prothèse totale de hanche même à des patients jeunes à moins qu’ils n’acceptent l’arthrodèse de hanche.En conclusion, il est difficile d’enseigner dans ce domaine une attitude réglée, chaque cas se résout en fonction de la radio, de la clinique, du patient et de l’expérience du chirurgien.
La fixation prothétique par ciment acrylique a fait depuis 40 ans la preuve de son efficacité incontestée et de sa simplicité d'emploi en permettant d’adapter une prothèse standard à tout volume d’implantation. Toutefois, elle est confrontée actuellement à une utilisation accrue d’implants sans ciment, principalement au niveau de la hanche. Elle progresse toujours grâce à une gamme plus étendue de ciments et au perfectionnement des techniques de préparation et de conditionnement osseux que le chirurgien doit parfaitement maîtriser. Une meilleure connaissance de ses aspects biologiques et biomécaniques permet de mieux cerner les caractéristiques des interfaces os-ciment et ciment-prothèse et les conditions de l’ostéo-intégration prothétique. Elle montre que le ciment est un matériau adaptatif et évolutif, qui peut constituer un rempart contre la « maladie des particules d’usure » impliquée dans la survenue de l’ostéolyse périprothétique et des descellements et peut jouer un rôle dans la prévention des infections grâce à l’éventuel ajout d’antibiotiques. Ses indications et ses modalités de réalisation, variables suivant les localisations articulaires, ne doivent se concevoir qu’en tenant compte du type d’implant, des caractéristiques anatomiques et trophiques de l’os et imposent une technique précise.
Comme pour beaucoup de traitements non médicamenteux, l’évaluation de la chirurgie orthopédique et traumatologique représente un défi méthodologique. Toutefois, les méthodes qui permettent de contourner les difficultés de la réalisation du gold standard qu’est l’essai thérapeutique contrôlé randomisé existent. La méthodologie a pour but de contrôler les biais quelle que soit leur cause. L’essai thérapeutique randomisé est le schéma le plus adapté pour évaluer la supériorité d’un traitement sur un autre. L’attribution au hasard du traitement (randomisation) permet sous certaines conditions de contrôler au mieux les facteurs de confusion. Cette randomisation peut être adaptée compte tenu de la spécificité de l’acte chirurgical (randomisation en grappe, attribution basée sur l’expertise ou randomisation selon Zelen). L’interprétation de l’essai randomisé fait appel à des techniques de calcul simples qui ne nécessitent que des connaissances limitées de statistique. L’essai contrôlé randomisé n’est toutefois pas adapté quand l’effet du traitement est grand, quand on veut connaître la fréquence d’un événement rare, quand l’essai pose des problèmes éthiques, ou quand la généralisation du résultat à une population plus générale que celle de l’essai pose problème. L’étude de cohorte est, sous certaines conditions, la technique la plus puissante après l’essai randomisé. Mais elles exposent au biais de sélection, à un contrôle suboptimal des facteurs de confusion et au risque de taux élevé de perdu de vue. Les études cas-témoins peuvent être utiles dans le cas de pathologies rares ou quand le temps de latence du développement d’une maladie est long. Les études descriptives ont leur utilité pour décrire certaines conditions, mais ne permettent pas de conclusion sur le ou les facteurs causals. Un niveau de preuve peut être établi par une étude détaillée de la littérature, le plus fort niveau étant obtenu par la méta-analyse d’essais randomisés, le plus faible par l’opinion d’expert sans analyse de la littérature ou basée sur des hypothèses physiopathologiques.
Notre expérience et la sécurité donnée par les techniques actuelles d’allongement des membres inférieurs, notamment la possibilité chez ces sujets de marcher avec appui avec leurs fixateurs nous ont incités à utiliser ces possibilités thérapeutiques chez certains sujets de petite taille réclamant un traitement. Ces petites tailles sont généralement secondaires à un trouble de la croissance. La croissance de l’homme se déroulant en plusieurs phases : la croissance fœtale et la croissance postnatale, la croissance est régulée par des facteurs nutritionnels, hormonaux, par des facteurs de croissance, des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. La démarche diagnostique dans les petites tailles, dont la définition est pour nous une taille inférieure à –2DS par rapport au standard de croissance de la population normale (163 cm chez l’homme et 151 cm chez la femme), répond à deux questions : la petite taille est-elle proportionnée ou disproportionnée ? Cette petite taille est-elle prévisible ? d’origine prénatale ou postnatale ? Cette petite taille aura-t-elle un retentissement psychologique et social entraînant un certain nombre de mécanismes de défense qui pourront avoir une répercussion à l’âge adulte ? Les techniques utilisées pour le traitement de ces petites tailles lorsqu’une indication opératoire a été portée sont les suivantes : technique de Wagner, technique d’Ilizarov, technique de la Callotasi, allongement par clous centromédullaires d’allongement. La stratégie d’allongement est fonction de la taille initiale, de la pathologie d’origine, du caractère proportionné ou disproportionné de celle-ci. Deux ou quatre allongements pourront être pratiqués, toujours en fin de croissance, allongement portant sur les deux jambes selon la technique d’Ilizarov ou allongement de quatre segments de membres selon la technique des allongements croisés utilisant la technique de la Callotasi au niveau de l’allongement fémoral et allongement tibial controlatéral selon la technique d’Ilizarov. Les complications sont nombreuses et doivent être classées selon la classification que nous avons adoptée lors du Symposium de la SOFCOT de 1991. De 1984 à 2005 nous avons traité 44 sujets de petites tailles, 11 ont été traités selon la technique des allongements croisés, les autres selon la technique d’Ilizarov sur les deux jambes. Le gain de taille moyen a été de 9,11 cm pour les allongements tibiaux (2 segments) et de 18,5 cm pour les allongements croisés (4 segments), les complications ont été peu importantes, surtout de catégorie I, presque plus d’un sujet sur deux ne présente aucune complication après la fin de l’allongement. Les expériences étrangères ont été essentiellement italiennes, hormis un premier travail de Villarubias, publié en 1988. La série la plus importante publiée étant celle d’Aldegheri de Vérone avec une majorité d’achondroplases opérés de façon systématique selon la technique de la Callotasi avec quatre allongements et un gain moyen de 16,7 cm. Les patients ayant le moins de complications sont les patients achondroplases et ceux présentant le plus de problèmes les patientes opérées pour syndrome de Turner avec un risque de déformation plastique du foyer d’allongement après ablation de l’appareil. Les indications doivent être posées en fonction de la taille initiale et de la pathologie, notamment de l’état osseux ligamentaire et articulaire, en fonction de l’état psychologique ou psychiatrique du patient, en fonction de l’environnement familial et professionnel et en fonction de l’âge, en éliminant des indications les sujets au squelette fragile ou aux articulations laxes avec attitudes vicieuses, les pathologies épiphysaires, les patients menacés de troubles neurologiques, de lésions viscérales ou de lésions de surcharge pouvant compromettre le pronostic vital. Nous avons également rejeté, le plus souvent, les sujets de plus de 30 ans et les fumeurs. Les quatre grandes indications sont l’achondroplasie, l’hypochondroplasie, le syndrome de Turner, les petites tailles constitutionnelles. Il est nécessaire lorsque l’on envisage un allongement de préserver ou de restituer une harmonie, de rester modéré dans l’importance des allongements effectués. Actuellement, les indications sont les suivantes : allongement isolé des deux jambes de 6 à 12 cm pour les sujets harmonieux, pour les sujets dont la taille est inférieure à 1 m 40 ou dysharmonieux, nous proposons plus volontiers un allongement des quatre segments de membres, 6 à 10 cm sur les fémurs et de 7 à 15 cm sur les tibias. Au dessus de +2DS un allongement rentre dans le cadre de la chirurgie cosmétique. À noter qu’en France, les résultats de la campagne nationale de mensuration a révélé que la taille moyenne des femmes était de 162,5 cm et celle des hommes de 175,6 cm.
Les domaines de l’imagerie interventionnelle en orthopédie et traumatologie sont larges et se développent. Seront envisagés ici, après des généralités, les principaux types de gestes à but diagnostique ou thérapeutique. Ces interventions concernent aussi bien le rachis que le squelette périphérique.
La traumatologie aiguë de la cheville de l’enfant et de l’adolescent est essentiellement une pathologie sportive. Il s’agit d’une pathologie de l’amortissement qui est la faillite d’un système anatomique et adaptatif. Anatomie locale où l’on découvre les points de faiblesse de la cheville de l’enfant que sont les ligaments et les cartilages de croissance. La chaîne d’amortissement postérieure et latérale des membres inférieurs représente l’anatomie régionale. L’anatomie générale étant représentée par le morphotype de l’enfant et l’inadaptation psychomotrice. Le système adaptatif étant représenté par la connexion avec les organes sensoriels et l’interface chaussure-sol qui a son intérêt essentiellement dans le sport que ces enfants pratiquent intensivement, de plus en plus jeunes, avec un échauffement souvent insuffisant et un matériel parfois inadapté. Il ne faut pas tomber dans le piège des signes d’alerte d’un traumatisme de la cheville qui se rencontrent surtout chez le petit enfant tel qu’une infection ostéo-articulaire, une affection rhumatismale, un syndrome de maltraitance ou une hémopathie. Le diagnostic ne pose, en fait guère de problèmes et la radiologie standard avec ses incidences obliques est le plus souvent suffisante. L’échographie en est à ses balbutiements, mais est déjà l’examen de choix pour le diagnostic d’une entorse de la cheville de l’enfant. Il ne faut pas hésiter à demander un examen tomodensitométrique dans les trois plans de l’espace pour avoir un diagnostic précis qui indiquera le type, la taille et le déplacement des fragments épiphysaires dans le cadre d’une fracture articulaire. Elle permettra de plus de définir les voies d’abord éventuelles de la chirurgie. Les indications thérapeutiques doivent être posées en fonction du type anatomique et du déplacement de la fracture et le traitement sera avant tout orthopédique. Il faut s’attacher à essayer de réduire sous anesthésie générale le maximum de fractures en n’hésitant pas à les immobiliser dans la position inverse du mécanisme de leur survenue. Les fractures articulaires, en particulier avec un écart interfragmentaire supérieur à deux millimètres doivent être opérées par une technique permettant la réduction anatomique de la fracture et la contention par vissage épiphysaire adéquat. Nous pensons que le vissage ou le brochage percutané doivent permettre d’avoir de bons résultats avec une chirurgie micro-invasive. Il faut toujours respecter le cartilage de croissance pour prévenir les risques d’épiphysiodèse et réduire parfaitement la surface articulaire pour éviter une arthrose à long terme. Il faut donc suivre l’enfant jusqu’à la fin de croissance pour dépister une éventuelle épiphysiodèse qui peut engendrer une inégalité de longueur des membres inférieurs et/ou une désaxation.
L’instabilité du rachis cervical de l’enfant est une pathologie rare mais non exceptionnelle et dépend de plusieurs facteurs. Bien qu’elle prédomine au rachis cervical supérieur, tous les niveaux peuvent être atteints de l’occiput à T1. Elle peut être aiguë ou chronique, d’origine traumatique, malformative, dystrophique ou rhumatismale, isolée ou associée à d’autres anomalies. Une bonne connaissance des éléments embryologiques, anatomiques, physiologiques et physiopathologiques permet d’éviter les pièges diagnostiques, d’identifier les enfants à risque de développer une instabilité cervicale et d’adapter le traitement.
Profitant de la richesse des nouvelles connaissances de sa physiologie, le périoste a progressivement acquis ses lettres de noblesse. Il est maintenant largement admis que cette structure anatomique d’aspect macroscopique, parfois dérisoire, mérite d’être respectée par tout geste chirurgical orthopédique. Jusqu’à un passé extrêmement récent, sa physiologie et en particulier son potentiel ostéogénique étaient l’objet de fortes controverses. Désormais, la fonction biologique du périoste n’est plus contestable. Bien au contraire, elle apparaît s’étendre au-delà d’une simple fonction ostéogénique. Le périoste est un acteur de la formation de l’os mais aussi de sa résorption. Il permet ainsi d’équilibrer l’architecture et la morphologie squelettique. Son potentiel de production tissulaire ne se limite pas à l’os. Il est en mesure de contribuer à des productions tissulaires de nature squelettique qui concernent aussi bien les tissus fibreux tendineux et ligamentaires que les tissus cartilagineux. Ces constatations récentes suscitent des espoirs très riches quant à de futures applications cliniques dans le cadre de la régénération tissulaire in vivo ou in vitro. C’est en cours de croissance que le périoste présente son maximum de potentiel biologique et mécanique. Il contribue intensément à la croissance osseuse sous toutes ses formes, aussi bien en longueur qu’en volume, tout en contrôlant la morphologie osseuse globale. Il intervient dans toutes les phases de la consolidation des fractures ainsi que dans tous les processus de réparation des agressions osseuses, infectieuses ou tumorales. Il justifie pleinement l’intérêt qu’on lui porte dans la physiologie et la pathologie de l’enfant. Nous évoquerons ici le passé, le présent et même l’avenir du périoste en espérant susciter la curiosité qui permettra de dévoiler un peu plus les secrets qu’il cache sous l’aspect modeste d’une fine membrane qui enveloppe l’os.
La maladie exostosante est caractérisée par le développement de tumeurs bénignes : exostoses ou ostéochondromes qui peut concerner tout le squelette dont la croissance se fait sur le mode enchondral. Il s’agit d’une pathologie génétique autosomique dominante, entraînant une perturbation de la prolifération et de la maturation des chondrocytes dans les zones de croissances et sur leur versant métaphysaire. Les progrès récents réalisés dans la connaissance génétique de cette affection n’ont pas à l’heure actuelle d’application pratique diagnostique ou thérapeutique.L’évolution pendant l’enfance est caractérisée par l’apparition des premières exostoses permettant le diagnostic de la maladie généralement vers l’âge de 2 ou 3 ans, puis par le développement de ces dernières tant en nombre qu’en volume. Une fois la fin de croissance atteinte, ces exostoses sont, en principe, quiescentes. Sous une apparente simplicité, il s’agit en fait d’une affection chronique, complexe avec apparition lente et progressive de différentes complications qui peuvent engager le pronostic fonctionnel ou vital. La complication la plus fréquente est mécanique. Les exostoses entraînent des phénomènes douloureux par conflit avec les structures péri-articulaires, deviennent gênantes par leur volume et retentissent sur les mobilités articulaires. Les autres complications sont essentiellement dues au retentissement sur la croissance qui est fréquemment perturbée par le développement des exostoses. Ces patients ont habituellement une légère diminution de la croissance staturale et des anomalies morphologiques des membres. Les déformations antibrachiales sont fréquentes avec la constitution d’une main bote. De même, les troubles de croissance du squelette jambier donnent souvent des inégalités de longueurs et des déviations axiales le plus souvent en valgus.
Le développement des exostoses peut aussi entraîner des compressions vasculaires, nerveuses (médullaires ou périphériques), qu’il ne faut pas méconnaître. À l’âge adulte, le risque principal est la transformation maligne d’une exostose en chondrosarcome, imposant une surveillance régulière clinique et radiologique. Toute exostose qui augmente de volume et/ou qui devient douloureuse doit faire l’objet d’une exérèse large sans délais. Ces interventions réalisées précocement et selon les principes de la chirurgie oncologique peuvent être curatives pour des tumeurs qui sont le plus souvent de bas grades. L’ensemble de ces complications potentielles justifie une prise en charge spécialisée de ces patients d’abord par des orthopédiatres puis dans des services d’orthopédie adulte par des équipes connaissant cette pathologie. |
