En 1961, Charnley proposa une prothèse totale de hanche (PTH) cimentée reposant sur le concept de la low friction. Cette prothèse est un des grands progrès de la médecine du XXe siècle. Elle s'est répandue dans le monde entier. Une revue de la littérature des résultats est faite avec un recul supérieur à 20 ans. Seuls les aspects cliniques et radiologiques exprimant la longévité des implants sont abordés, essentiellement par l'étude des courbes de survie. L'usure du polyéthylène (PE) semble le problème le plus préoccupant. Il est lié aux défauts de position des implants et paraît inéluctable chez les patients actifs, atteints d'arthrose et de sexe masculin. D'autres concepts prothétiques développés en parallèle sont exposés. Certains se sont rapidement révélés sans avenir, mais leur étude est instructive. La plupart n'ont pas atteint le recul des implants de Charnley. Les améliorations techniques - scellement, interface de mobilité - sont exposées.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Méta-analyse : les prothèses de hanche non cimentées. Effet de surface physique et biologique, Pages n° 22 à 35, H. MIGAUD, Y. PINOIT, S. HERENT, M. SOENEN, F. BACHOUR, O. MAY

Afin d'évaluer l'influence de la géométrie et de la nature des traitements de surface des prothèses sans ciment, nous avons mené une analyse de la littérature orthopédique entre 1980 et 2004 sur la base PubMed en incluant les études se rapportant aux prothèses sans ciment et comportant une analyse de survie. Les données de trois registres ont été associées avec les mêmes critères. Au total, 50 162 prothèses totales de hanche (PTH) sans ciment ont été regroupées (âge moyen 48,9 ans, recul moyen 6,5 ans) et évaluées en fonction des fréquences de réintervention, d'ostéolyse et de fractures opératoires. Onze familles de composants étaient les plus représentées : cinq familles acétabulaires (vissant sans traitement [2997], vissant hydroxyapatite [HA] [3618], vissant corindoné [2360], impacté macroporeux [15 691], impacté HA [6094]) et six familles de pivots fémoraux (droit macroporeux [7502], droit HA [3255], droit corindoné [6136], anatomique HA [3468], anatomique macroporeux [1215], anatomique corindoné [1041]). L'absence de traitement de surface pour les cupules vissantes conduisait à un taux de réintervention et d'ostéolyse plus élevé. Pour les cupules vissantes ou impactées, l'ajout d'HA ne réduisait pas le taux de réintervention par rapport aux pièces corindonées ou macroporeuses. Pour les pivots droits, l'ajout d'HA ne réduisait pas le taux de réintervention et s'accompagnait même d'un taux d'ostéolyse plus élevé. En termes d'ostéolyse et de réintervention, les pivots droits corindonés ou macroporeux étaient comparables. Pour les pivots anatomiques, l'ajout d'HA réduisait la fréquence des réinterventions mais avec un recul plus court et sans réduire la fréquence des ostéolyses. Les pivots corindonés donnaient des résultats comparables dans leur version droite ou anatomique. À l'inverse, les pivots avec HA donnaient de meilleurs résultats dans leur forme anatomique. La forme du pivot avait moins d'influence que le traitement de surface sur les ostéolyses et les réinterventions, mais elle influençait plus nettement le taux de fractures opératoires qui était de 2,9 % pour les pivots droits contre 4,6 % pour les versions anatomiques. Au total : 1) les implants sans traitement de surface doivent être abandonnés ; 2) l'ajout d'HA ne réduit pas le taux de réintervention et peut s'accompagner d'une augmentation de la fréquence des ostéolyses ; 3) il n'y a pas d'avantage net entre les cupules vissantes ou impactées sous réserve d'un traitement de surface de qualité ; 4) entre les pivots droits et anatomiques, il n'y avait pas de différence sauf pour le taux de fracture intra-opératoire qui était plus faible avec les pivots droits.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Registres des prothèses totales de hanche : état des lieux, limites et futur, Pages n° 36 à 46, C. DELAUNAY

En 1979, Peter Herberts initialisait en Suède le premier registre des prothèses totales de hanche (PTH) à l'échelle d'un pays. Vingtcinq ans plus tard, seuls les pays scandinaves possèdent des registres réellement fonctionnels dont les résultats sont exploités de par le monde. La gestion d'un registre nécessite beaucoup de temps, une exhaustivité des données et la connaissance des décès. Son coût important pose le problème de son indépendance financière et de la propriété de son contenu. Enfin, sa nécessité en situation de crise n'est pas si absolue (voir l'affaire des têtes zircone TH commercialisées par Desmarquet). Quant au fameux registre suédois en particulier, il n'est pas exempt de reproches : de nombreux implants n'y sont pas répertoriés ; les analyses de survie reposent essentiellement sur la coxarthrose primitive, ce qui rend les comparaisons délicates ; certaines PTH sont composées d'implants dépareillés provenant de fabricants différents et surtout, les couples prothétiques n'y sont pas étudiés. Enfin, ses effets sur les progrès des pratiques professionnelles ne sont pas si évidents (choix des implants, taux de révision voisins en Suède et en France). Les solutions reposent sur le recours au numéro de Sécurité sociale afin d'identifier parfaitement les patients porteurs d'implants, un financement autonome garantissant un minimum d'indépendance vis-à-vis des pouvoirs publics, une méthode de collection « moderne » et rapide des données exclusivement par Internet permettant l'acquisition de courbes de survie instantanées, l'inclusion des couples de frottement et une exhaustivité obligatoire au moins pour les implants innovants. L'espoir persiste de pouvoir un jour compléter les registres scandinaves au niveau européen.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Métallurgie du métal-métal appliquée à l'arthroplastie totale de hanche, Pages n° 47 à 55, J.-P. BOURALY

La métallurgie du métal-métal appliquée à l'arthroplastie de hanche est née avec le début de l'utilisation des prothèses totales de hanche. On doit y associer les noms de McKee-Farrar, de Ring, de Muller et de Weber. Les premiers succès de la prothèse de John Charnley utilisant le couple polyéthylène-métal ont quelque peu relégué au second plan le couple de friction métal-métal. L'analyse des échecs des articulations métal-métal a permis de mieux comprendre le fonctionnement de ce couple de friction. Le choix du matériau, en alliage de chrome cobalt forgé, confronté à des essais sur simulateur de hanche a permis d'affiner la connaissance de la lubrification et de la cinématique des articulations type métal-métal. La notion d'abrasion et de lubrification en fonction d'un degré de polissage a pu être définie. Des essais en laboratoire ont corroboré les premiers résultats cliniques analysés à partir des explants. Des études sérologiques ont également été menées sans que les taux de chrome ou de cobalt circulant n'aient pu jusqu'à ce jour déterminer la mise en évidence de pathologie particulière. Le bon fonctionnement du couple métalmétal nécessite une grande expérience dans la fabrication et le contrôle des deux versants de l'articulation. Les impingements liés à la géométrie des implants sont bien entendu à proscrire, mais les qualités du couple de friction permettent d'évoluer vers des têtes de gros diamètre où ces problèmes d'impingement et de luxation sont très réduits. Enfin, l'expérience des cotyles sandwichs montre, au suivi actuel, une grande stabilité et une excellente fiabilité. Le couple métal-métal semble aujourd'hui arrivé à sa phase adulte, depuis les acquisitions théoriques de son fonctionnement et les progrès de mise en ouvre industrielle.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Évolution pour les polyéthylènes dans l'arthroplastie totale de hanche, Pages n° 56 à 62, J.-P. BOURALY

Dans le couple métal-polyéthylène (PE) ou céramique-PE, l'usure du PE peut être plus ou moins importante. Ce niveau d'usure paraît être assez directement lié à la structure même du PE. De nombreuses tentatives ont été effectuées pour améliorer la durée de vie du PE : adjonction de matériau, revêtement de surface par irradiation. La modification de la structure intrinsèque a été mise en évidence par l'étude de PE stérilisé par rayonnement. Ceci a fait apparaître la réticulation du PE qui semble augmenter sa résistance lorsque cette irradiation n'est pas effectuée de façon répétitive. Ces remarques sont à l'origine du développement des PE hautement réticulés. Ces données ont été expérimentées en laboratoire sur simulateur de hanche. Les résultats ont été encourageants. Les premiers résultats cliniques avec une évaluation radiographique de l'usure semblent montrer une diminution de l'usure du PE hautement réticulé. La voie du PE hautement réticulé paraît donner à ce matériau un regain d'intérêt par rapport aux PE traditionnels. Cette amélioration permet d'espérer rapprocher ses niveaux d'usure de ceux notés dans les couples de friction dur-dur. Un large suivi clinique avec un plus long recul est nécessaire pour confirmer ces premières impressions.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Céramiques, Pages n° 63 à 82, B. MASSON

Depuis plusieurs décennies, la céramique est utilisée en orthopédie. Les ingénieurs en biomatériaux ont sans cesse cherché à améliorer les performances de ce matériau. L'objet de cet article est de faire le point sur les céramiques passées, présentes et futures. Après un bref historique, les différents types de céramiques utilisés en orthopédie seront décrits, de l'oxyde d'aluminium aux céramiques composites en passant par l'oxyde de zirconium. Pour chacune d'elle, caractéristiques et propriétés sont abordées en détail. La qualité de fabrication actuelle reflète les développements importants imposés par des normes de plus en plus drastiques, particulièrement au niveau de l'assurance qualité. Les principales étapes de fabrication ainsi que les améliorations essentielles de procédé sont exposées. L'observation du comportement tribologique en simulateur de différents couples de frottement céramique fait l'objet d'un chapitre particulier. Enfin, une synthèse de l'expérience clinique portant sur les 30 dernières années permet de valider l'ensemble des travaux en laboratoire.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Classification des tiges de prothèses de hanche selon leur forme, Pages n° 83 à 98, P. CHIRON, C. BESOMBES, J.-M. LAFFOSSE, J. PUGET

La géométrie d'une tige de prothèse de hanche influence directement la résistance mécanique du manteau de ciment ou la réaction osseuse autour d'une tige non cimentée. Des arguments biomécaniques théoriques ou expérimentaux ne suffisent pas à définir, à eux seuls, la forme idéale d'une tige. L'expérience des quelques séries publiées et du fichier suédois met en évidence des valeurs sûres et des erreurs de concept. Une classification des tiges en fonction de leur forme nous paraît utile pour apparenter les tiges non analysées ou peu diffusées avec des modèles dont les résultats sont bien documentés, analyser leur originalité, cerner les erreurs de concept. Nous avons défini des critères simples et reproductibles, qui permettent de décrire la forme d'une tige. Une tige de prothèse est droite ou courbe dans ses deux tiers distaux dans le plan frontal (SF pour straight frontal ; CF pour curve frontal) ; une tige de prothèse est droite ou courbe dans le plan sagittal (SS pour straight sagittal ; CS pour curve sagittal) ; une tige de prothèse peut être remplissante dans les plans frontal ou/et sagittal (FPF pour frontal press-fit ; PFS pour sagittal press-fit) ; une tige de prothèse peut être ovale ou rectangulaire dans le plan coronal (Rect pour rectangular ; Oval pour oval) ; une tige de prothèse peut présenter une collerette d'appui (Col pour collar). Il est ainsi simple de préciser la forme des principales tiges de prothèses cimentées et non cimentées en leur appliquant une formule de cinq critères au maximum, puis de mettre en évidence leurs caractéristiques communes et leurs variations.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Cotyles cimentés et non cimentés, Pages n° 99 à 106, H. LOUBOUTIN, L. WESSELY, C. LEFÈVRE, F. DUBRANA

Lorsque l'indication d'une arthroplastie totale de hanche est posée, le moment du choix des implants est fondamental tant pour le patient que pour le chirurgien. Le choix du cotyle prothétique est souvent affaire d'école, mais le chirurgien ne peut se dispenser d'une réflexion. Deux questions se doivent d'être posées. La première concerne le choix en fonction de la matière utilisée et, par extrapolation, le couple de frottement à choisir. La deuxième question concerne l'ancrage : avec ou sans ciment ? Cet article fait le point sur les grandes familles de cotyles existants à ce jour et sur les matériaux disponibles.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Ciments : caractéristiques, évolution de la cimentation et technique moderne , Pages n° 107 à 115, D. CHAUVEAUX

Les ciments dits acryliques avec des qualités mécaniques bien normalisées offrent maintenant un large choix à partir de leurs conditions d'utilisation et de préparation. Ils assurent une fixation purement mécanique des implants et leurs progrès actuels portent sur le renforcement de l'interface os-ciment grâce à une pénétration accrue dans un spongieux solide. D'une façon pratique, ils sont divisés en familles suivant leur viscosité, ce qui correspond en fait à leur comportement durant leur polymérisation, qui évolue en quatre phases caractéristiques que tout chirurgien doit connaître et respecter. Les critères de cimentation dits de troisième génération - préparation sous vide réduisant le degré de porosité pour améliorer les propriétés mécaniques, implantation sous pression, pressurisation du ciment et de l'implant après une préparation osseuse avec un lavage sous pression pulsé - doivent s'associer à un véritable plan de cimentation définissant l'épaisseur et la répartition du manteau de ciment suivant le type d'implant choisi. La crainte des accidents de cimentation, facilement prévenus, ne peut constituer une restriction à l'utilisation d'une méthode qui assure adaptation à tous les cas et facilité d'emploi et permet des taux courants de survie de plus de 90 % à plus de 10 ans.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Fixation sans ciment des prothèses totales de hanche, Pages n° 116 à 131, P. LAFFARGUE, Y. PINOIT, H. MIGAUD

La fixation des prothèses de hanche sans ciment nécessite une stabilité primaire, mécanique, et une stabilité secondaire assurée par la repousse osseuse au contact de l'implant. Cette fixation est sous la dépendance de la forme de l'implant, du matériau qui le compose et de son état de surface. Différents types de traitement de surface ont été développés : poreux (par microbillage, par fibres métalliques en maille ou par plasma spray de titane), rugueux par sablage ou corindonage (grit-blasted titanium), et bioactifs par projection de céramique phosphocalcique, le plus souvent hydroxyapatite (HA). Outre les études expérimentales et les analyses d'explants, plusieurs critères cliniques et radiographiques doivent être pris en compte pour évaluer ces revêtements : les douleurs de cuisse, l'enfoncement, les liserés, le remodelage osseux et les phénomènes de stress shielding, le taux d'ostéolyse et les courbes de survie des implants. Pour les cupules acétabulaires, sous réserve d'une fixation primaire satisfaisante, les revêtements poreux ou rugueux permettent une ostéo-intégration suffisante pour assurer la stabilité secondaire, bien que la réhabitation osseuse soit souvent incomplète (en moyenne 20 %). L'adjonction d'HA semble améliorer ce taux et diminuer les phénomènes d'ostéolyse. Au niveau fémoral interviennent le type de revêtement mais aussi son extension sur la tige et la flexibilité de celle-ci. Le revêtement doit être circonférentiel pour éviter la migration de particules d'usure. Les revêtements poreux font l'objet d'une réhabitation incomplète (en moyenne 30 %) qui expose aux douleurs de cuisse, à l'enfoncement, à l'existence de liserés et d'ostéolyses proximales et surtout distales. Étendus à toute la tige, ils peuvent favoriser le stress shielding et rendent la tige inextractible par traction axiale. Ces inconvénients sont réduits par les revêtements poreux par plasma spray de titane et les revêtements rugueux qui permettent une amélioration des taux de survie, mais avec parfois une repousse osseuse partielle et la persistance de douleurs de cuisse et de liserés. Les revêtements bioactifs avec HA, par une repousse osseuse optimisée, peuvent réduire les douleurs, les taux d'enfoncement, de liserés et d'ostéolyse distale, à condition d'être appliqués de façon circonférentielle, soit proximale, soit totale, sur une tige de dessin validé et de surface métallique poreuse ou rugueuse.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Couples de frottement dans les prothèses totales de hanche : comment choisir ?, Pages n° 132 à 145, F. LANGLAIS

Les avantages et limites des différents couples prothétiques sont présentés. Le polyéthylène (PE) est détaillé : fabrication, modes d'usure - notamment en ce qui concerne les « nouveaux » PE réticulés. Les comportements tribologiques des PE face aux têtes en métal, en alumine, en zircone, ainsi que les dimensions optimales de cupules impactées sont précisés. Les avantages et limites des cupules dur-dur sont analysés, notamment leur comportement en décoaptation, ainsi que les risques de fracture (alumine) ou de détérioration (zircone). Les débats autour des couples métalmétal (taux de carbone ? forgeage ? jeu ?) sont détaillés. Un arbre décisionnel pratique est présenté, en fonction de l'âge et de l'activité, mais aussi du diamètre de l'acétabulum anatomique.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Planification préopératoire, Pages n° 151 à 160, J. PUGET, O. MAY, J.-M. LAFFOSSE

La planification avant la mise en place d'une prothèse totale de hanche (PTH) permet, à partir de l'analyse d'un cliché radiographique, de se poser les questions particulières au patient à traiter pour atteindre, au cours de l'intervention, les objectifs fixés. La planification ne prend pas en compte tous les éléments qui déterminent la mise en place correcte d'une PTH, mais elle permet d'en analyser l'essentiel afin de répondre aux questions fondamentales que se pose le chirurgien orthopédiste. Elle est en quelque sorte un éveil à la réflexion qui permet, lors de sa mise en application durant l'intervention chirurgicale, de ne pas être pris de court et d'avoir le plus souvent anticipé une parade à une situation donnée particulière. La technique la plus diffusée et la plus connue est celle de Müller, décrite depuis 1975, puis évaluée par Eggli. Cette technique, quoique largement répandue, a des limites que nous exposons dans la deuxième partie de ce chapitre, la première étant dédiée à l'exposé de la méthode. Ce chapitre a finalement peu évolué durant les vingt dernières années. Un regain d'intérêt apparaît avec la prise en compte de l'évaluation à partir de séries qui font apparaître l'approximation des techniques et l'espoir mis dans les outils développés à partir de la chirurgie assistée par ordinateur. Ceux-ci sont encore trop contraignants pour être adoptés mais des progrès apparaissent, en particulier sur la prévention des impingements, ce que ne prenait pas en compte la planification habituelle dans son analyse 2D.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Relations hanche-rachis : application aux arthroplasties totales de hanche, Pages n° 161 à 190, J.-Y. LAZENNEC, G. SAILLANT

L'orientation sagittale de la charnière lombosacrée est essentielle car elle joue un rôle critique dans le fonctionnement du rachis et des hanches. L'équilibre du tronc influence l'orientation tridimensionnelle des cotyles et le secteur d'amplitude articulaire efficace des hanches. Chaque sujet est caractérisé par un paramètre morphologique, « l'angle d'incidence pelvienne ». L'équilibre sagittal est la traduction d'une stratégie posturale spécifique résultant de l'adaptation d'autres paramètres fonctionnels liés entre eux (pente sacrée, version pelvienne, lordose lombaire, bascule sagittale du cotyle, antéversion fonctionnelle). L'analyse de la pente sacrée sur le cliché de bassin de profil est essentielle pour étudier les variations induites pour l'antéversion acétabulaire. La version pelvienne postérieure, comme lors de la position assise (réduction de la valeur de pente sacrée), est associée à une augmentation de l'antéversion acétabulaire fonctionnelle. La version pelvienne antérieure, comme lors de la position debout (augmentation de la pente sacrée), induit une réduction de l'antéversion fonctionnelle. Des sujets à risque peuvent être dépistés au moment de la planification opératoire d'une prothèse de hanche ou lors de l'analyse de la pathologie de conflit, sur la hanche native ou prothésée.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Prothèses de hanche de première intention : place de la chirurgie assistée, Pages n° 191 à 202, P. MERLOZ, A. EID, S. BLENDEA

Les systèmes d'imagerie médicale numérique et les techniques informatiques qui sont actuellement développés pour planifier et réaliser des arthroplasties totales de hanche en première intention procurent au chirurgien orthopédiste une panoplie d'outils performants qui sont capables d'améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le résultat clinique, en même temps d'ailleurs que de permettre une réduction du coût des soins et de la durée de l'hospitalisation. Actuellement, pour la pose de prothèse totale de hanche (PTH), quatre types de système de navigation chirurgicale sont utilisés : deux systèmes utilisent une base tomodensitométrique (TDM) ; un système utilise une technologie sans imagerie et le dernier est représenté par la fluoroscopie virtuelle. Deux types de système de navigation à base TDM sont décrits : ceux qui sont dits passifs et qui fournissent des informations sur la position des outils chirurgicaux dans le champ opératoire ; et ceux qui sont dits semi-actifs, comme les procédés qui permettent de réaliser des PTH sur mesure. Les systèmes de navigation à base TDM nécessitent un examen TDM préopératoire et la mise en oeuvre d'un logiciel de recalage permettant de replacer toutes les informations et images numériques dans le champ opératoire du patient en utilisant des repères anatomiques de surface. Beaucoup de systèmes sans imagerie sont basés sur l'utilisation de données cinématiques et/ou morphologiques (points anatomiques remarquables numérisés par le chirurgien). Plus récemment, la technologie du Bone Morphing® a été introduite pour permettre au chirurgien de reconstruire en peropératoire un modèle tridimensionnel de la hanche à partir d'un modèle statistique déformable. Cette technologie n'a besoin d'aucune imagerie préopératoire spécifique. L'étape de navigation s'effectue en trois dimensions et avec une grande précision. Avec la fluoroscopie virtuelle, une vue de face et de profil de la hanche opérée est acquise pendant l'intervention. Après correction des distorsions d'image par l'ordinateur, les vues de face et de profil sont visualisées sur l'écran de contrôle et une navigation en temps réel peut être réalisée, mais uniquement en deux dimensions. Les robots sont des systèmes actifs et nécessitent l'utilisation d'une base TDM préopératoire. Lors du forage du canal fémoral, les robots ont montré qu'ils étaient pourvus d'un très haut degré de précision, mais les séries cliniques qui comparent les robots aux techniques conventionnelles montrent que cette technologie doit être encore développée avant que son usage se généralise. Dans le futur, on peut envisager que les systèmes de navigation chirurgicale permettent aux chirurgiens d'évaluer la fiabilité et la précision de différentes techniques opératoires, première étape de l'optimisation des thérapeutiques.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Information préopératoire du patient, Pages n° 203 à 213, H. COUDANE, F. CLAUDOT, C. DELAUNAY, S. SLIMANI, M. BLAISE, J.-P. DELAGOUTTE

L'information préopératoire du patient est une obligation jurisprudentielle ancienne. Depuis l'arrêt du 25 février 1997 de la chambre civile de la Cour de cassation, il importe au chirurgien d'apporter la preuve qu'il a bien rempli cette obligation. Celle-ci est devenue législative depuis la loi du 4 mars 2002. Les bases juridiques d'une telle obligation peuvent être rapportées à la jurisprudence de la Cour de cassation, arrêt Mercier du 20 mai 1936, où il est dit que « parmi ses obligations, le médecin doit satisfaire à celles de prodiguer des soins consciencieux attentifs et conformes aux données acquises de la science ». On retrouve l'obligation d'information dans des textes comme la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine du Conseil de l'Europe de 1997 ou les déclarations de l'Association médicale mondiale. Le code de déontologie médicale et le code de santé publique font également référence à l'information et au consentement du patient. Dans le cadre de l'indication d'une prothèse de hanche de première intention, c'est le chirurgien orthopédiste qui, en tant que professionnel de santé, a le devoir d'information. Ce devoir est d'ailleurs partagé avec les anesthésistes ou tout autre prestataire participant aux soins. L'information doit être transparente, s'effectuer dans un climat serein. Le contenu de l'information, pour une prothèse totale de hanche de première intention, doit être large mais adapté à la compréhension du patient. On voit qu'il est difficile d'apporter une liste exhaustive. La preuve de l'information a posteriori, surtout du niveau d'information, est difficile à apporter, y compris s'il existe un document écrit qui a pu être signé. L'analyse de l'information a posteriori peut se faire à partir de l'accès au dossier médical ou sur la connaissance de risques nouveaux identifiés. La meilleure défense qu'un professionnel médical et plus particulièrement un chirurgien orthopédiste puisse avoir est qu'il apparaisse clairement la durée des échanges entre le patient et le chirurgien dans les différentes périodes préopératoire, peropératoire et postopératoire. Le dossier médical doit rapporter un suivi relationnel dont on peut évaluer le niveau d'échange. C'est plus cette ambiance, argumentée des attitudes consensuelles, de prises de décision ou d'explications, qui permet de conforter l'existence de l'information au patient telle qu'elle est souhaitée par la dernière loi de mars 2002.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Anesthésie pour arthroplastie de hanche de première intention, Pages n° 214 à 225, C. CHASSERY, L. N'GUYEN, V. MINVILLE, A. COLOMBANI

L'arthroplastie de hanche de première intention est l'arthroplastie la plus souvent réalisée en France (plus de 100 000 par an). Ses indications ne cessent de s'élargir au sein d'une population de plus en plus âgée et porteuse de pathologies multiples. Sa prise en charge anesthésique nécessite une coopération pluridisciplinaire et se déroule en deux étapes. La période préopératoire, lors de la consultation d'anesthésie, permet une évaluation minutieuse et exhaustive du statut clinique du patient ainsi qu'une évaluation des risques transfusionnels et infectieux ; elle permet d'informer le patient sur les différents risques encourus (anesthésiques, hémorragiques, infectieux, thromboemboliques et opératoires) et de proposer, en accord avec le patient, l'anesthésie la plus adaptée. La période peropératoire nécessite de bonnes connaissances et une parfaite maîtrise de la position du patient, de l'antibioprophylaxie, de la thromboprophylaxie, du saignement et des éventuelles complications liées au ciment. L'ensemble de ce savoir-faire est nécessaire à la bonne prise en charge de ces patients qui se définit au cas par cas.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Anatomie chirurgicale de la hanche appliquée à l'arthroplastie prothétique de première intention, Pages n° 226 à 230, F. DUPARC

Idéalement, tout opérateur amené à réaliser une arthroplastie prothétique de hanche devrait être capable d'utiliser toutes les voies en fonction des paramètres anatomiques propres. La définition du cahier des charges d'une voie d'abord de l'articulation coxofémorale fait la liste des exigences attendues, et associe les impératifs de qualité de l'exposition acétabulaire et de l'accès facile au canal centromédullaire du fémur avec l'objectif d'une iatrogénicité nulle. L'anatomie des structures qui entourent l'articulation autorise des axes de progression plan par plan jusqu'à l'articulation qui traverseront nécessairement le plan du fascia, le plan des muscles ou leurs insertions, et le plan capsulaire. L'accès à la hanche peut être antérieur, antérolatéral, latéral, postérolatéral ou postérieur. Seule la voie antérieure ne nécessite pas de section musculaire ou tendineuse, en cheminant entre sartorius et tenseur du fascia lata. La voie antérolatérale passe dans le plan situé entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier. Les voies latérales sont transglutéales, et vont traverser les muscles moyen et petit fessiers, principaux abducteurs de la hanche et stabilisateurs latéraux du bassin lors de l'appui monopodal. Les voies postérolatérales vont contourner le bord postérieur du moyen fessier, par ostéotomie trochantérienne ou par section des tendons des muscles pelvitrochantériens. L'abord strictement postérieur concerne la chirurgie du cotyle, plutôt que l'arthroplastie de première intention.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Installation du malade, Pages n° 231 à 236, M.-H. FESSY

L'arthroplastie totale de hanche peut être menée par différentes voies d'abord. Pour cette raison, différentes installations sur la table d'opération peuvent être proposées. Ces positions opératoires peuvent entraîner des modifications hémodynamiques et des modifications respiratoires. De ce fait, le médecin anesthésiste peut être amené à discuter avec le chirurgien du choix de la position opératoire pour le malade. Une mauvaise installation peut entraîner des complications ; ces complications sont essentiellement nerveuses périphériques ; elles peuvent aussi être cutanées et exceptionnellement vasculaires. Les différentes installations, pour réaliser l'arthroplastie, sont décrites (décubitus dorsal et décubitus latéral sur table ordinaire, décubitus dorsal sur table orthopédique). Pour chacune de ces positions opératoires, les points spécifiques sont précisés ; un accent particulier est mis sur les points dangereux, source de complications. L'aspect médicolégal est soulevé.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Voie d'abord antérieure et prothèse de hanche de première intention, Pages n° 237 à 248, T. JUDET, M. SIGUIER, B. BRUMPT, T. SIGUIER, P. PIRIOU,

Les voies d'abord antérieures pures de hanche dérivées de la voie de Hueter sont utilisées dans l'implantation des prothèses depuis 1947. Elles reposent sur le concept d'abord antérieur, c'est-à-dire là où la hanche est la plus superficielle et passent entre les territoires d'innervation du nerf fémoral et du nerf glutéal. Elles sont facilitées par l'usage d'une table orthopédique. Elles permettent l'implantation en première intention de tout type de prothèse totale de hanche sans instrumentation particulière et peuvent se pratiquer sans aucune section tendineuse ni musculaire à condition de respecter les principes anatomiques et les gestes successifs qui font l'objet de cet article. Ce concept de respect total des structures périarticulaires en fait la voie mini-invasive par excellence et limite le risque d'instabilité postopératoire immédiat. À l'opposé, elles peuvent être étendues, soit de façon programmée, soit à la demande en cas de difficultés opératoires imprévues. Cette extension se fait aisément sur le versant haut cotyloïdien et de façon plus délicate vers la diaphyse fémorale. Les limites d'indication en sont en effet les cas où est programmé un geste fémoral prédominant (ostéotomie par exemple). Les risques sont représentés principalement par les syndromes irritatifs du nerf cutané latéral de la cuisse et, à un moindre degré, du nerf fémoral : des précautions simples mettent l'un et l'autre à l'abri.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Voie d'abord de Watson-Jones, Pages n° 249 à 256, J.-Y. HERY, S. TERVER

La voie d'abord de l'articulation coxofémorale selon Watson- Jones est une voie antérolatérale permettant de réaliser sans désinsertion du muscle gluteus medius une arthroplastie intermédiaire ou totale de hanche. Cette voie comporte une incision arciforme débutant à 5 cm sous l'épine iliaque antérosupérieure puis se dirigeant en arrière et en bas pour devenir verticale au sommet du grand trochanter et se prolonger le long de la face latérale du fémur sur 10 cm. Elle permet d'obtenir un jour excellent sur le fémur et la cavité acétabulaire. La prudence est de rigueur lors de la dissection de l'espace entre le tenseur du fascia lata et le gluteus medius ainsi que lors de la mise en place des écarteurs sur le bord antérieur et postérieur de la cavité acétabulaire. La boiterie postopératoire due au traumatisme des fibres les plus antérieures du muscle gluteus medius est peu ressentie.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Voie antérolatérale minimale invasive type Watson-Jones modifiée, Pages n° 257 à 261, P. CHIRON, J.-M. LAFFOSSE, Y. AEBI, J. PUGET

Les voies antérieures type Watson-Jones et Hueter permettent à la fois de respecter le capital musculaire et de diminuer le risque de luxation postérieure de hanche. La voie de Watson-Jones peut être modifiée non seulement pour diminuer la longueur de l'incision, mais surtout pour respecter les muscles gluteus medius et minimus. Cette variation permet d'exposer parfaitement à la fois l'acétabulum et le fémur sans utiliser de table orthopédique sur un malade couché en décubitus latéral. La luxation se fait en effet en rotation externe-extension-adduction. Un seul aide opératoire est nécessaire. Cette voie d'abord minimale invasive permet de réaliser des prothèses totales de hanche (Bertin, Rottinger), mais également des resurfaçages (Chiron).

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Voies latérales, Pages n° 262 à 268, J.-L. TRICOIRE

La voie d'abord de l'articulation coxofémorale, pour la pose de prothèse de hanche de première intention, est essentiellement de la part du chirurgien une habitude et une acquisition lors de sa formation. Les voies d'abord latérales sont barrées dans leur progression par les fessiers moyen et petit, muscles principaux dans la stabilisation du bassin en appui monopodal. Le respect de ces muscles implique des artifices chirurgicaux particuliers de la trochantérotomie aux abords transglutéaux afin de les protéger et de conserver leurs fonctions.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Voie d'abord postérieure pour prothèse totale de hanche, Pages n° 269 à 283, P. CHIRON, J.-M. LAFFOSSE, F. FABIÉ, J. PUGET

La voie postérieure en arrière du grand trochanter est la voie la plus utilisée dans le monde pour poser une prothèse totale de hanche. Elle permet, tout en préservant le moyen fessier, une bonne vue sur le fémur et l'acétabulum. Le nerf sciatique peut être visuellement contrôlé. Elle peut être élargie vers le bas ou vers le haut. Un certain nombre d'artifices permettent de préserver les muscles pelvitrochantériens, de suturer la capsule, de diminuer le saignement peropératoire par ligature de l'artère circonflexe médiale postérieure. Enfin, actuellement, cette voie est utilisée pour réaliser de la chirurgie par voie minimale invasive. Les avantages de ce type de voie concernent essentiellement le court terme. Elle permet un meilleur confort et une reprise plus rapide de la marche avec un séjour hospitalier plus court et un retour à domicile plus précoce. Nous rapportons les résultats d'une étude prospective comparative de malades opérés consécutivement par voie standard et par voie d'abord minimale. En fait, si l'on compare les voies d'abord minimales entre elles, la voie d'abord postérieure n'a pas les inconvénients cumulés des autres voies antérieures pures ou double voie ; seule la voie de Watson-Jones pourrait être qualifiée d'égale ou supérieure.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Artifices des voies d'abord de la hanche, Pages n° 284 à 291, F. DUBRANA, J. RICHOU, L. WESSELY, R. GÉRARD, M. DE BUTET, C. LEFÈVRE

Les artifices qui ont amélioré les voies d'abord de l'arthroplastie sont nombreux ; certains sont importants et correspondent à des modifications de la voie d'abord initiale et d'autres à de simples variations techniques. La voie antérieure de Keggi permet d'aborder la hanche sans s'aider d'une table orthopédique. La voie externe de Thomine favorise la réinsertion des muscles périarticulaires et limite le risque d'une atteinte neurologique. Les améliorations des voies d'abord postérieures de la hanche ont intéressé les artifices facilitant la consolidation des trochantérotomies et prévenant les luxations de hanches.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Préparation osseuse du cotyle et du fémur, Pages n° 292 à 302, D. CHAUVEAUX

La chirurgie prothétique de hanche continue de s'affirmer comme une intervention de référence avec, toutes étiologies et toutes prothèses confondues, des courbes de survie supérieures à 80 % à 10 ans et à 75 % à 20 ans. L'amélioration des résultats, longévité de l'implantation et qualité du résultat clinique, dépend non seulement de l'évolution des implants, du mode de fixation mais aussi du perfectionnement de la technique opératoire et notamment de la préparation osseuse. Celle-ci doit permettre la restauration des conditions anatomiques, avec restitution du centre de rotation, conservation des conditions biomécaniques du gluteus medius et préservation de l'égalité des membres inférieurs. La technique bien codifiée doit s'appuyer, sans se laisser aveugler, sur une planification préopératoire soigneuse avec la préservation d'une couche de spongieux solide pour la fixation. Elle comprend au niveau du cotyle une exposition soigneuse du pourtour cotyloïdien, un repérage de la surface quadrilatère, un creusement harmonieux suivant les critères habituels de positionnement du cotyle (15d'antéversion et 45par rapport à la verticale). Au niveau du fémur, la section primaire du col doit permettre le maintien de l'offset fémoral sans compromettre la stabilité et l'égalité de longueur des membres inférieurs. La préparation fémorale recherche une stabilisation primaire de l'implant avec une adéquation plus ou moins marquée suivant le cas : implant cimenté ou non cimenté. Elle est complétée systématiquement, pour l'adaptation au mode de fixation choisi de l'état de surface, par un lavage sous pression ou simplement à la seringue.

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Suivi radiologique des arthroplasties totales de hanche, Pages n° 306 à 314, E. DEHOUX, K. MADI, A. HARISBOURE, P. SEGAL

Le cliché radiographique standard reste aujourd'hui la plus simple et la meilleure façon de contrôler la mise en place d'une prothèse totale de hanche (PTH) ainsi que son suivi. Bien qu'il n'existe pas de corrélation absolue entre l'état clinique et la radiographie, l'image radiologique peut soit compléter l'analyse clinique, soit mettre en garde sur une détérioration latente de la situation. Les contrôles doivent donc rester fréquents et systématiques dans le suivi d'une PTH. Ces données deviennent plus pertinentes si l'analyse de la radiographie s'effectue à partir de critères « de normalité » du bon positionnement de la prothèse. Au-delà de la position de la PTH, il faut savoir rechercher « les points sensibles » : la relation os-prothèse avec ou sans interposition de ciment, de même que la réaction osseuse périprothétique. Il existe des zones plus sensibles et plus parlantes que d'autres qui sont maintenant bien définies. L'environnement prothétique doit également être analysé, en particulier au niveau des parties molles. Enfin, pour le suivi à long terme, l'analyse de l'usure des éléments du couple de friction est importante, surtout si l'on peut la corréler avec des signes d'ostéolyse périprothétique. Ce sont ces bases de sémiologie radiologique qui doivent être comparées et surveillées dans le temps. Elles représentent la meilleure approche de l'évolution d'une PTH.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Biologie des interfaces de fixation autour des prothèses totales de hanche, Pages n° 215 à 331, P. MASSIN, D. CHAPPARD

L'implantation d'une prothèse de hanche dans un site osseux, cavité acétabulaire ou fût fémoral, constitue une agression mécanique susceptible de modifier l'équilibre du métabolisme osseux, et d'interférer avec les phénomènes de vieillissement physiologique de l'os. Initialement, l'organisme réagit plutôt favorablement par un processus d'ancrage osseux ou d'englobement osseux selon le type de fixation, permettant de parler d'ostéo- intégration des implants. À moyen terme, un nouvel équilibre biologique s'instaure, dépendant des propriétés mécaniques de l'alliage constituant l'implant et de la forme de celui-ci. Ainsi, un remodelage osseux est habituellement observé autour des implants fémoraux, sans traduction clinique néfaste. Ce remodelage peut en fait être un préliminaire favorisant la réaction inflammatoire d'ostéolyse provoquée par la phagocytose macrophagique des débris d'usure. La compréhension des mécanismes enzymatiques et cellulaires du métabolisme osseux est un préalable indispensable pour orienter celui-ci favorablement, c'està- dire dans le sens de la préservation du capital osseux des parties du squelette situées autour des implants. Les transforming growth factor et les bone morphogenetic proteins jouent un rôle essentiel dans l'ostéo-intégration. Par la suite, l'équilibre entre l'ostéogenèse et la résorption osseuse dépend de l'action des ostéoblastes et des ostéoclastes, exprimant respectivement sur leurs membranes plasmiques les molécules RANK-L et RANK. Lorsque celles-ci se combinent, l'activité ostéoclastique augmente. Mais la sécrétion d'ostéoprotégérine par les ostéoblastes est capable de bloquer le site RANK-L et d'empêcher l'activation des ostéoclastes. C'est dans la compréhension de ces interactions cellulaires que se trouvent les clés de traitements médicaux de la résorption osseuse périprothétique, qu'elle soit de type adaptatif à l'implant ou réactif aux débris d'usure.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Biologie de l'ostéolyse périprothétique, Pages n° 332 à 343, P. MASSIN, D. CHAPPARD

Alors que les implants de hanche sont biocompatibles dans leur forme initiale, leur utilisation intensive et prolongée produit des débris d'usure de petite taille, susceptibles d'induire une réaction de résorption osseuse. Ces particules de polyéthylène (PE) ou métalliques s'infiltrent dans les espaces périprothétiques osseux, dans les fissures du ciment et dans les interfaces de fixation, surtout si celles-ci ne sont pas hermétiques. Ces débris sont transportés par des flux de liquide synovial, ce qui suppose des montées en pression articulaire intermittentes propulsant le liquide articulaire dans les extensions de l'espace articulaire. Lorsqu'ils sont de taille inframicrométrique, les débris d'usure sont phagocytés par les macrophages, cette étape constituant le point de départ d'une réaction biologique : les macrophages dont les enzymes sont stimulées par le processus de phagocytose libèrent un certain nombre de facteurs de l'ostéolyse ou cytokines capables d'orienter la différenciation des cellules stromales de la lignée ostéoblastique en ostéoclastes actifs : interleukines, tumor necrosis factor (TNF) , prostaglandines E2 ... L'ostéolyse qui en résulte peut prendre des formes pseudo-tumorales, très destructrices, et entraîne à terme la faillite de la fixation des implants, accompagnée de sévères dégâts osseux. Il est donc essentiel d'essayer de bloquer ce processus à chacune de ses étapes : diminution de la production des produits d'usure par utilisation de matériaux aux qualités tribologiques optimales, obtention d'interfaces hermétiques, notamment par des techniques de cimentage optimales ou l'utilisation de surfaces poreuses circonférentielles pour la fixation sans ciment, lutte contre l'ostéoporose induite par les implants rigides, blocage médicamenteux de la réaction cellulaire inflammatoire (utilisation des biphosphonates, induction de la synthèse d'ostéoprotégérine par thérapie génique).

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Modification du support osseux autour d'une prothèse totale de hanche : analyse densitométrique, Pages n° 344 à 350, >A. NEHME, J. PUGET

Le remodelage osseux et l'ostéolyse autour des prothèses totales de hanche (PTH) constituent un sujet très discuté dans la littérature médicale. La difficulté principale reste l'appréciation objective dans le temps du remodelage osseux. La radiographie conventionnelle est insuffisante pour atteindre cet objectif ; en revanche l'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DPX ou DEXA [dual energy X-ray absorptiometry]) s'est révélée comme un moyen précis in vivo de mesure de la densité minérale osseuse (DMO) autour des PTH. Ainsi plusieurs travaux ont-ils bien analysé cette réduction plurifactorielle de la DMO périprothétique, que ce soit autour d'implants cimentés ou non cimentés. La majorité de ces études montrent qu'il existe une perte osseuse fémorale rapide durant les 3 à 6 premiers mois après l'implantation d'une PTH, que cette perte peut avoisiner les 20 à 50 % selon le type d'implant ou la méthodologie utilisée. Pour les cupules cotyloïdiennes, les études prédisent des concentrations de stress et de contraintes au niveau de la périphérie de l'implant avec transfert de contraintes au cortex pelvien et parallèlement une diminution des contraintes et de la DMO au niveau du spongieux situé derrière l'implant. Cette résorption osseuse précoce et tardive doit être contrôlée pour améliorer les résultats de nos PTH de première intention. Ceci afin de retarder, sinon éviter, une chirurgie de reprise dont les résultats fonctionnels sont inférieurs à ceux des PTH de première intention, surtout quand la perte osseuse devient extensive. Finalement, les bisphosphonates administrés aux patient porteurs de PTH pourraient avoir un effet bénéfique in vivo en diminuant la résorption osseuse périprothétique. Ils pourraient ainsi préserver le capital osseux du moins durant les premières années suivant l'implantation d'une PTH.

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Méthodes d'évaluation des prothèses totales de hanche et leur étude critique, Pages n° 351 à 367, J. WITVOET

L'évaluation des résultats des prothèses totales de hanche (PTH) a toujours été un des buts principaux des chirurgiens orthopédistes. Cette évaluation repose essentiellement sur des cotations cliniques chiffrées prenant en compte des paramètres plus ou moins nombreux dont les principaux sont la douleur, la mobilité et la gêne fonctionnelle. La surveillance radiologique est aussi importante. L'analyse des radiographies a fait ces dernières années de nombreux progrès (numérisation, radio-stéréo-photogrammétrie, etc.). Tous ces résultats sont colligés sur des fiches plus ou moins informatisées permettant d'apprécier les résultats d'une série de prothèses et de les comparer à d'autres. Des études approfondies ont cependant montré que les résultats dépendent beaucoup de la cotation utilisée et que la comparaison de ces résultats d'une publication à l'autre est souvent très difficile. Il a aussi été noté que l'appréciation du résultat par le chirurgien opérateur n'est pas toujours la même que celle du patient. Ce sont les raisons pour lesquelles depuis plusieurs années, surtout par les équipes anglo-saxonnes, ont été introduits les indices de qualité de vie (IQV). Ils reposent sur les paramètres cliniques des cotations classiques, mais aussi sur le retentissement de la pathologie concernée sur le comportement psychique, social et environnemental du patient. Ils tiennent compte également de l'état de satisfaction du patient par rapport à ce qu'il espérait de l'intervention pratiquée. Si ces IQV introduisent des éléments indépendants du chirurgien, ils demandent d'une part beaucoup de temps pour les remplir et les analyser et d'autre part des compétences que n'ont pas souvent les chirurgiens orthopédistes. Il semble difficile, dans les conditions actuelles d'exercice des chirurgiens, qu'ils soient libéraux ou hospitaliers, de les généraliser. Ils sont en revanche très utiles pour des études ponctuelles sur l'amélioration de la qualité de vie apportée par une PTH et sur la comparaison de celle-ci à d'autres types d'intervention dans un monde où le rapport qualité/coût est très important. Les courbes de survie sont en fait le meilleur moyen de comparer la longévité. Encore faut-il que le suivi des patients opérés soit correct et prolongé, puisqu'il est admis à l'heure actuelle que plus de 90 % des patients conservent leur prothèse à 10 ans. Cependant, ces courbes de survie n'apprécient pas avec exactitude le résultat fonctionnel de chaque patient. Quant à l'établissement d'un registre national, voire européen des PTH, il paraît indispensable que les chirurgiens orthopédistes en soient les moteurs sous l'égide des sociétés savantes nationales avant que d'autres instances en édictent les règles, qui peuvent ne pas correspondre à notre éthique médicale.

ISBN : 2-84299-706-9

Prothèse totale de la hanche : les choix

Luxations et subluxations des prothèses totales de hanche, Pages n° 370 à 417, D. HUTEN, F. LANGLAIS

L'instabilité des prothèses totales de hanche est une complication fréquente qui obère le résultat de cette intervention. L'analyse de ce problème a fait l'objet de nombreuses publications, tant sur l'étiologie que sur sa prise en charge qui reste difficile. De survenue précoce ou tardive, elle peut être postérieure ou antérieure, et rester unique ou récidiver. L'analyse des facteurs pouvant être incriminés est large : notion de terrain, incidence du dessin prothétique, technique chirurgicale y compris les suites. Ceci correspond à autant de paramètres à étudier. L'étiologie la plus fréquente est une position relative des deux implants, cupule et tige, qui se révèle inadaptée à l'objectif clinique. La radiographie apporte souvent une réponse mais, dans certains cas, elle est peu contributive en raison de la difficulté de l'analyse précise de la position de la cupule cotyloïdienne. Suivant les cas, le traitement peut être orthopédique, aidé d'une orthèse temporaire ; parfois il est chirurgical, entraînant la reprise des deux éléments prothétiques ou d'un seul. Ailleurs, l'amélioration des éléments de stabilité périarticulaire peut être la solution. Ces reprises chirurgicales vont dégrader un peu la qualité du résultat escompté mais permettent, le plus souvent, de résoudre le problème de la luxation ou de la subluxation. Cependant il reste pour les luxations tardives chez les personnes âgées, des traitements qui peuvent apparaître insuffisants malgré les développements récents de matériels.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Complications nerveuses, Pages n° 418 à 423, A. DURANDEAU, T. FABRE

Les complications neurologiques après prothèse totale de hanche sont estimées entre 1 et 2 %. Dans 80 % des cas, il s'agit d'une paralysie sciatique, dans 15 % des cas d'une paralysie du nerf fémoral et dans 5 % des cas de paralysies mixtes. Cinquante pour cent des paralysies sciatiques sont considérées comme idiopathiques et le plus souvent dues à un étirement lors de la luxation de la hanche. Ces complications apparaissent préférentiellement chez les patients avec une pathologie lombaire ou un diabète. Pour prévenir la survenue d'une complication neurologique, il est important de garder le genou fléchi pendant toute l'opération pour relâcher le nerf. Ces complications neurologiques sont extrêmement dures à supporter. Le pronostic varie avec la sévérité des signes. L'électromyogramme doit être effectué à 1 mois, à 3 mois et tous les 6 mois. La période de récupération pour le nerf sciatique va de 6 mois à 3 ans, de 3 à 6 mois pour le nerf fémoral. La récupération complète n'est retrouvée que dans 40 % des cas.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Égalisation des membres inférieurs au cours d'une prothèse de hanche de première intention, Pages n° 424 à 431, P. HERNIGOU, A. POIGNARD, O. MANICOM, P. FILIPPINI, G. MATHIEU, A. DEMOURA

Cette étude précise les conditions qui sont nécessaires pour évaluer, avant une intervention chirurgicale, l'égalité ou l'inégalité des membres inférieurs du patient. Elle signale les pièges possibles qui peuvent faire que la longueur des membres inférieurs est mal appréciée en préopératoire. L'étude précise par ailleurs les différents repères qui peuvent être utilisés au bloc opératoire pour apprécier la longueur des membres inférieurs pendant l'intervention chirurgicale. Enfin, elle ébauche la conduite à tenir en cas d'inégalité postopératoire.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Embolies pulmonaires et phlébites après prothèse totale de hanche, Pages n° 432 à 443, L. PIDHORZ, L.E. PIDHORZ

Les complications thromboemboliques (CTE) sont le principal facteur de morbidité après prothèse totale de hanche (PTH). Leur méconnaissance en fait la principale cause de réhospitalisation. Grâce à une prophylaxie anticoagulante efficace et à l'échodoppler veineux systématique, on estime actuellement le risque de thromboses veineuses profondes (TVP) à 12-30 %. Le tiers de ces TVP sont de siège proximal et exposent au risque de migration. L'incidence des embolies pulmonaires (EP) est de 0,3 %. La scintigraphie pulmonaire permet d'en faire le diagnostic dans la majorité des cas. Le traitement curatif repose sur l'héparine, dont les résultats sont rappelés de même que les accidents auxquels elle expose. Certaines héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ainsi que de nouveaux antithrombotiques peuvent être utilisés en curatif dans les TVP et de manière plus discutée dans les EP. La prophylaxie systématique sur une grande échelle, quoique coûteuse et discutée par certains, apparaît donc indispensable ; elle repose essentiellement sur les HBPM, plus souples d'emploi que les antivitamines K (AVK). Les résultats des diverses méthodes prophylactiques sont rappelés à la lumière de la littérature la plus récente. Les traitements curatif et préventif disposeront dans un avenir proche de nouvelles molécules, moins iatrogènes et plus efficaces. Ces substances, caractérisées par une grande diversité d'administration, permettront de traiter toutes les phases de la maladie thromboembolique veineuse sans relais et en gardant le même produit.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Fractures sur prothèses (avec ou sans descellement), Pages n° 444 à 450, H. THOMAZEAU, M. ROPARS

Les fractures périprothétiques atteignent essentiellement le fémur, rarement l'acétabulum. L'augmentation de leur fréquence concerne à la fois les fractures peropératoires ou précoces, sujet essentiel de cette monographie, mais également les fractures tardives du fait du nombre de prothèses implantées et du vieillissement de la population, justifiant leur étude dans ce chapitre. La fracture fémorale lors d'une prothèse de première intention représente une complication sérieuse et pénalisante pour le patient. Ses conséquences fonctionnelles peuvent être réduites, voire évitées, par la réalisation d'un traitement immédiat, pratiquement toujours chirurgical. La fracture tardive pose à la fois le problème de la consolidation d'un os souvent pathologique et du descellement de la tige, souvent préalable à la fracture, sinon responsable de celle-ci.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Rupture de matériel, Pages n° 451 à 463, H. CONNES

Les ruptures d'implants ne sont pas des complications très fréquentes, depuis qu'ont été prises des mesures pour améliorer leur qualité et assurer la sécurité des malades. L'homologation des prothèses de hanche dans un premier temps, puis l'association du marquage CE, de la traçabilité et de la matériovigilance écartent du marché les implants à risques et permettent la surveillance des implants en place. Les données recueillies par l'association pour la vigilance en matière d'implants orthopédiques et les documents de matériovigilance démontrent que des implants cassent toujours. Les éléments les plus fragiles d'une prothèse de hanche sont le col fémoral et la tête si elle est en céramique. Différentes statistiques de rupture des éléments d'une prothèse de hanche sont rapportées. Les garanties de sécurité fournies par les fabricants et par les organismes de tutelle sont analysées. Les progrès en matière de sécurité des implants sont limités par leur prix, mais aussi par l'innovation permanente. Le seul moyen d'améliorer les performances de nos implants tout en gardant la possibilité d'innover est de contrôler les nouveaux produits et d'avoir un retour d'expérience continu. Le marquage CE et la matériovigilance, actuellement en place, peuvent nous le permettre.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Douleurs de prothèse totale de hanche : recherche étiologique, Pages n° 464 à 467, J. PUGET, J.-M. LAFFOSSE

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Contrôle des matériaux et des implants : marquage CE et traçabilité, Pages n° 472 à 482, S. TERVER

L'élargissement récent de l'Union européenne doit nous rappeler que cette Europe est d'abord un marché unique. C'est-à-dire que tout objet mis sur le marché en un point quelconque de l'Union peut être mis en vente dans tous les pays membres. Cela concerne aussi les produits médicaux et donc les prothèses articulaires. Ainsi fallait-il établir des règles pour que la qualité des dispositifs médicaux vendus en Europe soit conservée à un haut niveau. C'est la raison d'être des directives européennes. Traduites en droit français, elles régissent la totalité du marché des dispositifs médicaux sur notre territoire. Leur connaissance est essentielle pour comprendre l'intérêt et les limites du marquage : sécurisation des produits, mais pas de détermination de la validité médicale ; le prescripteur est responsable du choix du dispositif en fonction de ce qu'il veut obtenir pour son patient. Il doit donc être parfaitement au courant des revendications du fabricant. Ce système qui repose sur la libre concurrence entre les fabricants fait du médecin un acteur important du choix des produits et de leur survie sur le marché. Il suppose également un système de surveillance du marché afin d'arrêter rapidement la diffusion de produits à résultats défavorables, voire désastreux. Dans le cadre de cette surveillance, il est essentiel de pouvoir suivre tous les éléments concernés : c'est le but de la traçabilité. La traçabilité est la capacité de suivre un produit au cours de sa fabrication, que ce soit à partir des matériaux qui le constituent ou du produit fini. Il existe une norme sur les éléments nécessaires pour que cette traçabilité soit possible. Il reste cependant une partie du devenir d'une prothèse de hanche qu'il est impossible de suivre sans notre participation : c'est la connaissance du patient qui reçoit la prothèse. Or ce suivi est aussi indispensable à la validité de nos études qu'à l'exercice de la matériovigilance indispensable à la protection de nos patients. Il convient donc d'être très vigilants, de façon à ce que la trace des implants que nous mettons soit facile à retrouver, même en notre absence. Diverses solutions pour atteindre ce but sont proposées.

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Prothèse totale de la hanche : les choix

Prothèses totales de hanche de première intention : aspects médicolégaux, Pages n° 483 à 489, M. CHANZY, N. CHANZY

Les complications médicolégales deviennent des complications à part entière de la chirurgie orthopédique. Les prothèses totales de hanche (PTH) dépassent 16 % des sinistres concernant les orthopédistes. Sont traités : le sinistre, les modalités de recours contre les praticiens, la responsabilité du praticien, les cas particuliers, l'expertise, le retentissement des conflits sur la pratique quotidienne, la sinistralité des PTH.

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