Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

De façon synthétique, le présent chapitre offre un rapide survol des notions cardinales d’anatomie topographique qui sont utiles à la pratique de la chirurgie de l’avant-pied. Il dresse ainsi d’abord le bilan des déterminants squelettiques, syndesmologiques et myologiques de l’instabilité intrinsèque du premier rayon du pied et compare ensuite les structures ainsi mises en évidence autour de la colonne ostéo-articulaire de l’hallux, avec les éléments analogues qui servent de contreforts aux rayons centraux et latéraux. Puis, la disposition des cordes aponévrotiques et musculoligamentaires est envisagée systématiquement de manière à dégager les bases morphologiques qui contribuent au développement des griffes d’orteil. La description, enfin, se termine par l’étude détaillée de l’innervation et de la vascularisation de tous les constituants de la région, mettant ainsi en évidence les principes opératoires à respecter dans la pratique des voies d’abord courantes, lors de la réalisation des ostéotomies phalangiennes ou métatarsiennes, dans certains gestes spécifiques de reconstruction ou encore dans la chirurgie du pseudonévrome de Morton.

Biomécanique de l’avant-pied - Pages n° 23 à 38 - M. MAESTRO

L’avant-pied est un organe amortisseur et propulseur composé de cinq chaînes cinématiques libres ; c’est aussi un capteur sensitif et sensoriel. Il se présente comme une structure déformable visco-élastique à géométrie variable, capable de supporter des contraintes très fortes, mais pendant des temps très brefs de quelques millisecondes. C’est l’effecteur final du mécanisme neuromusculaire de la marche. L’avant-pied doit être capable de figer et de libérer graduellement ou instantanément ses degrés de liberté articulaire pour adapter sa forme. Ses 23 espaces articulaires à plusieurs degrés de liberté lui permettent la fluidité et la précision du mouvement. Si l’arrière-pied va préférentiellement

vers le varus, l’avant-pied est en revanche bidirectionnel, pour assurer les mouvements de pronation et de supination. Son fonctionnement biomécanique est stéréotypé et semblable chez tous les individus, ainsi que le trajet des barycentres, le déroulement des appuis, l’ordre de distribution des pics de pression, l’adaptation à la vitesse de marche. En revanche, les distributions des pressions sont très variables d’un sujet à l’autre et chez le même sujet. De même, on observe des variations anatomiques et morphotypiques importantes. Il convient au niveau du membre inférieur de préférer la stabilité à la mobilité, excepté au niveau de l’articulation de Lisfranc latérale et des articulations métatarso-

phalangiennes latérales, où la mobilité est prépondérante, et leur blocage par fusion osseuse incompatible avec la marche. La « parabole distale » comprend des mécanismes résistants, fins et précis, pour répartir et diriger la charge. Son harmonie de forme est fondamentale.

Hallux valgus – Généralités - Pages n° 39 à 42 - B. VALTIN

Déformation la plus fréquemment rencontrée dans la pathologie de l’avant-pied, l’hallux valgus nécessite un traitement chirurgical adapté à chaque déformation. Le but est de soulager les désagréments entraînés par ces déformations. L’examen clinique est fondamental, afin de préciser ce qu’il faut corriger. Les différentes composantes anatomiques de la déformation sont multiples et chacune nécessite un geste dosé et adapté. On peut définir des types anatomo-cliniques et proposer des indications chirurgicales spécifiques. Il existe de multiples techniques chirurgicales, et des orientations thérapeutiques sont proposées. La meilleure intervention est celle que l’on maîtrise et qui ne crée pas ou peu de pathologie iatrogène.

Traitement de l’hallux valgus selon la technique de Mac Bride modifiée - Pages n° 43 à 51 - G. CURVALE

Cette étude repose sur l’analyse de deux séries d’observations d’hallux valgus traités selon une méthode dérivée de la technique de Mac Bride assortie de quelques modifications et associée à des gestes osseux destinés à corriger les vices architecturaux (en particulier l’ostéotomie d’accourcissement de la première phalange

pour réduire l’hallomégalie du gros orteil). Deux cent dix pieds ont été revus en 1988 avec un recul allant de un à 13 ans, puis 131 en 2004 avec un recul de cinq à 12 ans. Les résultats (satisfaisants dans 80, puis 90 % des cas) sont étudiés dans le détail d’après les paramètres retenus (douleur, déformation, etc.), mais également en fonction des données anatomiques préopératoires et aussi selon les gestes pratiqués. Les échecs et les complications sont analysés. Les résultats de ces études permettent de préciser

les indications et d’apprécier la valeur ou l’opportunité des modifications techniques apportées.

Ostéotomie en chevron distal du 1er métatarsien - Pages n° 52 à 58 - P.DIEBOLD

La correction chirurgicale de l’hallux valgus nécessite le plus souvent une ostéotomie métatarsienne. L’ostéotomie en chevron permet, par un abord limité, le traitement de l’hallux valgus avec déviation métatarsophalangienne entre 20 et 40 associé à un metatarsus varus entre 12 et 16 . Elle permet une correction du défaut d’orientation articulaire de la tête du premier métatarsien. Il s’agit d’une ostéotomie stable dont la technique, largement décrite, doit être respectée afin d’éviter la nécrose de la tête métatarsienne. C’est l’intervention da prédilection pour les déformations modérées.

Ostéotomie scarf du 1er métatarsien et ostéotomie de la 1re phalange pour la correction de l’hallux valgus - Pages n° 59 à 82 - L.-S. BAROUK, P. BAROUK, B. BAUDET, E. TOULLEC

Le scarf est sans doute une des techniques les plus utilisées en France pour la correction de l’hallux valgus. Cependant il était nécessaire de faire une mise au point sur les Cahiers d’enseignement de la Sofcot, neuf ans après le premier article dans cet ouvrage. Cette mise au point est réalisée à la lueur de notre expérience bordelaise et toulousaine, qui porte sur plus de 5 000 cas réalisés entre 1991 et 2005, et d’autre part à la suite de l’analyse des nombreuses publications faites sur cette technique ; elle permet de mettre en exergue plusieurs points importants. Le scarf doit tout d’abord s’insérer dans les quatre temps nécessaires pour la correction de l’hallux valgus au niveau du premier rayon, et doit d’autre part tenir compte des désordres associés sur des rayons latéraux, sur l’arrière-pied, un éventuel équinisme, surtout aux dépens des jumeaux. Les caractéristiques du scarf, sont la précision apportée à la correction, la solidité immédiate de l’ostéosynthèse, les multiples possibilités de déplacements, débouchant donc sur la grande étendue des indications. Le scarf, avec les techniques associées, permet de corriger la très grande majorité des hallux valgus quelles que soient leur origine et leur importance. Les résultats montrent la fiabilité de cette technique et la pérennité de la correction avec un recul qui va, dans notre expérience, sur plus de dix ans. Cependant, les bons résultats ne sont obtenus qu’au prix d’une évaluation préopératoire soigneuse, d’une correction de cette évaluation en peropératoire, enfin d’une technique rigoureuse, qui est détaillée ici. Face aux autres techniques, et particulièrement aux nouvelles techniques, mini-invasives ou percutanées, le scarf reste une ostéotomie qui continue de faire ses preuves par sa fiabilité.

Arthrodèse de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil dans le traitement chirurgical de l’hallux valgus - Pages n° 83 à 95 - Y. TOURNÉ ,

L’arthrodèse de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil combine la correction angulaire et rotationnelle des déformations du premier rayon au traitement de la douleur d’origine arthrosique. Le déroulement harmonieux du pas est préservé à condition que les articulations tibio-taliennes et interphalangiennes du gros orteil soient indemnes. Leur intégrité pèsera fortement dans l’indication de l’arthrodèse du gros orteil. L’arthrodèse doit être fixée avec un valgus compris entre 15 et 20 et une dorsiflexion comprise entre 25 et 35 , réalisant ainsi un compromis biomécanique accepté de tous. La résection des surfaces articulaires se fera par coupes à la scie oscillante ou par resurfaçage avec des fraises spécifiques concentriques. L’ostéosynthèse devra offrir un montage stable et solide pour permettre une remise en charge immédiate et une fusion en bonne position à compter du 60e jour postopératoire, sans perte de correction. La fixation sera confiée à des vis, axiales ou croisées, des broches, des agrafes. La rigidité du montage sera optimisée par l’utilisation d’une vis petite spongieuse en compression, et d’une plaque 1/4 de tube, fixée par des vis de 2,7 mm et positionnée dorsalement en neutralisation. Ce montage sera particulièrement intéressant pour les pertes de substance nécessitant une greffe osseuse complémentaire. Les erreurs de positionnement (moins de 5 %), les pseudarthroses (10 % en moyenne) et la surcharge de l’interphalangienne du gros orteil (moins de 10 %) représentent l’essentiel des complications de cette technique chirurgicale. Le positionnement idéal est obtenu dans 90 % des cas avec une correction appréciable du metatarsus varus. L’action sur la douleur est quasi constante. Le port de chaussures du commerce est effectif dans 80 % des cas. La qualité de vie est nettement améliorée et le score de l’AOFAS est bon ou excellent dans 75 à 90 % des séries rapportées. Les patients se disent satisfaits dans 90 % des cas. L’arthrodèse du gros orteil s’est affirmée comme une technique chirurgicale de choix dans le traitement de

l’hallux valgus arthrosique, dans l’hallux valgus du sujet âgé et dans les séquelles du traitement chirurgical de l’hallux valgus.

Traitement chirurgical de l’hallux valgus par technique percutanée - Pages n° 96 à 104 - O. LAFFENETRE, C. CERMOLACCE, J.-Y. COILLARD, P. DETERME, S. GUILLO, S. JAMBOU

La chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus suscite à la fois beaucoup d’intérêt et de multiples questions. Ses indications pour le premier rayon sont très précises : hallux valgus congruent (congénital), modéré (inférieur à 30), dont le metatarsus varus reste inférieur à 16, jamais opéré et sans arthrose. Sa place reste à définir dans l’arsenal des procédures chirurgicales permettant de traiter cette déformation ; elle ne doit pas être galvaudée, mais enseignée avec rigueur et sérieux, et surtout ses résultats doivent être évalués afin d’être validés.

Métatarsalgies - Pages n° 105 à 111 - G. ABIRAAD

Les métatarsalgies sont des douleurs localisées ou généralisées en regard d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes durant l’appui. Les métatarsalgies peuvent être primaires ou secondaires. Les métatarsalgies primaires sont d’origine positionnelle ou fonctionnelle. Les métatarsalgies secondaires sont d’origine métabolique, neurologique, iatrogénique ou traumatique. Le traitement est essentiellement médical (orthèse plantaire). En cas d’échec, il deviendra chirurgical.

Radiographies standard et pathologies de l’avant-pied - Pages n° 112 à 125 - J.-L. BESSE, M. MAESTRO, M. RAGUSA

Les radiographies standard du pied sont le complément indispensable de l’interrogatoire et de l’examen clinique, elles s’intègrent dans la démarche diagnostique et dans l’évaluation des résultats de la chirurgie de l’avant-pied. Elles devront être réalisées selon des conditions strictes, afin d’améliorer la reproductibilité des mesures réalisées. Les incidences de base en charge sont : la face dorso-plantaire des deux pieds, le profil du pied, les deux chevilles de face. Les incidences complémentaires éventuelles sont : le dorso-plantaire en double exposition, les incidences axiales des sésamoïdes, le trois quarts du pied. Parmi les nombreuses mesures radiologiques décrites, les plus utilisées sont, sur la face dorsoplantaire, les angles M1M5, M4M5, M1P1, M1M2, le DMAA ; sur le profil, la ligne de Méary, l’angle de Djian, la pente calcanéenne, les angles d’inclinaison des métatarsiens. La reproductibilité des mesures est beaucoup améliorée par les logiciels de mesures semi-automatisées type FootLog®. Les auteurs ont quantifié les rapports de longueurs relatives des métatarsiens (« critères de Maestro ») et décrit des morphotypes métatarsiens radiographiques : pied « normal », M2M3 longs, hypoplasie M4M5... Ces morphotypes ont été analysés dans des populations de témoins « normaux », d’hallux valgus, d’hallux rigidus. Les mesures angulaires et l’analyse des morphotypes radiologiques, à partir d’un repère orthogonal tracé sur l’axe sagittal passant par la tête de M2 et transversal à partir du centre du sésamoïde latéral, permettent de planifier la chirurgie de l’avant-pied, en particulier des ostéotomies métatarsiennes raccourcissantes, afin d’éviter les hypo- et les hypercorrections.

Ostéotomie de Weil - Pages n° 126 à 141 - T. LEEMRIJSE

Depuis presque quinze ans, l’ostéotomie décrite par L. S. Weil est pratiquée, critiquée et améliorée. Son concept se base sur une décompression subaxiale des métatarsiens. Par opposition à la plupart des autres ostéotomies métatarsiennes de type diaphysaire ou basale, elle permet une réduction aisée des luxations métatarso-phalangiennes, un recul de la zone d’appui de façon planifiée et reproductible, garant du soulagement de la métatarsalgie. Comme toute chirurgie intra-articulaire, l’ostéotomie de Weil peut être à l’origine d’une raideur, et une série de points techniques doivent être respectés. Son indication principale est le traitement des métatarsalgies statiques, résistant au traitement conservateur, associées ou non à une luxation métatarsophalangienne.

Ostéotomie de relèvement basal métatarsienne BRT - Pages n° 142 à 148 - E. TOULLEC, L.-S. BAROUK, P. RIPPSTEIN

Dans les hyper appuis métatarsiens sans excès de longueur, l’ostéotomie de la base du métatarsien est l’intervention chirurgicale la mieux adaptée. L’ostéotomie BRT est une ostéotomie réglée et fixée qui a ses meilleurs indications dans les métatarsalgies du pied creux, dans les échecs chirurgicaux des autres ostéotomies, le mal perforant plantaire et dans certains syndromes de surcharge du 2e rayon.

Ostéotomies métatarsiennes à l’exception de la technique de Weil - Pages n° 149 à 152 - J.-P. DELAGOUTTE, O. JARDÉ

Le traitement des métatarsalgies ne saurait se résumer aux ostéotomies de Weil, certes fort répandues, mais qui ne recouvrent pas toutes les indications thérapeutiques ? Une ostéotomie métatarsienne doit, au niveau des rayons latéraux, relever et reculer la tête métatarsienne. Différentes ostéotomies extra articulaires sont décrites en précisant leurs avantages et leurs inconvénients. Leur connaissance est nécessaire afin de pouvoir s’adapter à toutes les situations pathologiques

Traitement chirurgical des métatarsalgies statiques par technique percutanée - Pages n° 153 à 157 - J.-Y. COILLARD, O. LAFFENETRE, C. CERMOLACCE, P. DETERME, S. GUILLO, S. JAMBOU

La chirurgie percutanée de la palette métatarsienne suscite à la fois beaucoup d’intérêt et de multiples questions. Sa réalisation bouscule en effet des principes de planification pré opératoires bien établis et appliqués rigoureusement en d’utilisation de la technique de Weil qui fait référence à l’heure actuelle. Il n’y a pas en effet de fixation après l’ostéotomie distale réalisée, laissant ainsi la tête se positionner en fonction des charges qui lui sont appliquées lors de la marche. Néanmoins, sa simplicité, la quasi nullité de sa morbidité, la réalisation de cette chirurgie en ambulatoire et le fait qu’elle puisse permettre bien souvent des reprises d’une chirurgie classique dont on connaît les insuffisances, lui donnent à notre avis un grand avenir dans la chirurgie de l’avantpied. Comme la chirurgie du premier rayon, elle ne doit pas être galvaudée mais enseignée avec rigueur et sérieux, et surtout ses résultats doivent être évalués afin d’être validés.

Hallux rigidus - Pages n° 158 à 169 - G. CURVALE

L’arthrose dite primitive de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon est plus communément désignée en France par le terme d’hallux rigidus qui, en fait, correspond au stade tardif de l’arthrose. De ce fait, les Anglo-Saxons préfèrent le terme d’hallux limitus. Invalidante par les douleurs mécaniques et la gêne au passage du pas, aisément reconnaissable cliniquement et radiologiquement, elle relève d’un traitement souvent chirurgical, les techniques conservatrices s’adressant aux formes modérées, les gestes radicaux aux arthroses évoluées.

Pathologie sésamoïdienne de la première articulation métatarso-phalangienne - Pages n° 170 à 184 - M. MAESTRO

Les os sésamoïdes font partie de l’appareil phalango-sésamoïdien (APS) de l’hallux. Ils représentent deux îlots de dureté, donc de renvoi instantané d’énergie, au sein d’une structure viscoélastique. L’APS est d’une extrême résistance, capable d’amortir de façon répétitive plusieurs fois le poids corporel. Il est indispensable pour l’accélération du pas et la course, c’est l’appareil de la performance. Il représente le plancher stable du troisième pivot, au début de la flexion dorsale, il fonctionne comme une liaison pivot (ginglyme à un axe de rotation transversal). Ensuite, lorsque la flexion se poursuit, il fonctionne comme une liaison rotule (mode diarthrodial) ; cela permet le serrage ligamentaire pour le verrouillage articulaire nécessaire à la propulsion sur le quatrième pivot. Les sésamoïdes sont sujets à de nombreuses variations, et ils sont le siège d’une pathologie riche, d’origine locale autant que générale. L’ablation des deux sésamoïdes est à proscrire. Le sésamoïde latéral, par sa relative fixité anatomique au deuxième métatarsien, représente la pierre angulaire de l’architecture de l’avant-pied, ainsi que le repère pour sa reconstruction chirurgicale éventuelle.

Échecs de la chirurgie de l’hallux valgus - Pages n° 185 à 194 - P. DIEBOLD

Les échecs de la chirurgie de l’hallux valgus vont de 11 à 39 % selon les séries. Ils sont dominés par la récidive, suivie de près par l’hallux varus. À ces complications principales s’ajoutent l’infection, la non consolidation d’une ostéotomie, les métatarsalgies de transfert, la raideur articulaires, la nécrose avasculaire de la tête métatarsienne et les lésions nerveuses. Le traitement chirurgical d’un échec nécessite une analyse soigneuse et complète de la ou des causes de celui-ci : mauvaise indication, mauvaise réalisation, complication liée à la technique, suites opératoires mal respectées. Le traitement sera curatif, mais l’idéal est d’être préventif : bonne connaissance des différents paramètres de la déviation du gros orteil permettant une chirurgie adaptée à chaque cas.

Excès de correction : l’hallux varus - Pages n° 195 à 200 - A. ROCHWERGER

La fréquence de l’hallux varus après traitement chirurgical d’un hallux valgus est estimée entre 2 % et 13 %. L’hallux varus est mal toléré, il est dû au déséquilibre de la balance tendineuse de la MP relevant de gestes excessifs réalisés lors de la cure de HV. Quand la déformation est souple, le valgus peut être restauré après arthrolyse par un transfert tendineux ou par une greffe osseuse réparant la perte de substance due à une exostosectomie abusive. Si la MP est enraidie et/ou arthrosique, l’arthrodèse est souhaitable.

Pseudarthroses des métatarsiens - Pages n° 201 à 206 - P. DIEBOLD

Conséquence d’un traumatisme ou d’un acte chirurgical, les pseudarthroses de métatarsiens latéraux sont de thérapeutique parfois difficile. Le traitement nécessite une immobilisation rigoureuse du foyer de pseudarthrose. Le brochage transversal est la solution la plus fréquemment employée au niveau des 2e et 3e métatarsiens. Des ostéosynthèses directes sont utilisées quand le brochage en cadre n’est pas possible.

Pathologie des petits orteils. Étude clinique et traitement chirurgical - Pages n° 207 à 222 - B. VALTIN

La déformation des petits orteils peut se situer au niveau de l’IPP (claw toe) ou au niveau de l’IPD (mallet toe). Cette déformation, tout d’abord réductible, peut se fixer et s’accompagner dans certains cas de luxation MP. L’étiologie est dominée par les griffes d’origine statique, souvent associées à un hallux valgus. Mais il faut savoir reconnaître, avec leur spécificité, les griffes du pied creux, les griffes neurologiques et les griffes post-traumatiques. Le traitement dépend de la cause de la griffe : résection arthroplastique de l’articulation déformée, allongement ou transfert tendineux, voire traitement indirect en présence de métatarsalgies.

Avant-pied rhumatoïde - Pages n° 223 à 239 - T. LEEMRIJSE, B. VALTIN, P. DUREZ

Si l’atteinte de l’avant-pied reste fréquente dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, la prise en charge chirurgicale s’en est vue largement modifiée depuis ces dix dernières années. L’efficacité du traitement médical est aujourd’hui incomparable et modifie le tableau habituel, inflammatoire et destructeur, des atteintes classiques de cette maladie systémique au niveau de l’avant-pied. Les procédures chirurgicales comme l’arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne associée à la résection des têtes métatarsiennes des rayons latéraux restent cependant tout à fait d’actualité et ont montré leur efficacité sur le soulagement de nos patients et sur la fiabilité de leurs résultats dans le temps. Nous les conservons toujours comme référence dans la prise en charge de l’avant-pied rhumatoïde. Cependant, le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde, devenue moins destructrice, évolue et des solutions plus conservatrices doivent parfois pouvoir être proposées, avec une grande prudence. La prise en charge actuelle de cette pathologie ne doit en être que plus pluridisciplinaire.

Syndromes canalaires du nerf tibial postérieur et de ses branches et talalgies - Pages n° 240 à 249 - M. DELMI

Les talalgies représentent une entité mal définie, avec de très nombreuses étiologies, certaines très rares et d’autres extrêmement fréquentes. Nous en présentons quelques causes fréquentes et abordons leur traitement. Celui-ci est d’abord toujours conservateur, amenant à un net soulagement ou à une guérison chez 80 à 90 % des patients. Il faut toutefois savoir que l’évolution peut être longue, et tant le patient que son médecin doivent en être conscients, au risque d’aller vers le découragement. Plusieurs modalités thérapeutiques sont présentées et discutées, la chirurgie étant nécessaire chez environ 5 à 10 % des patients, toutes étiologies confondues. Si l’indication est soigneusement posée, la libération chirurgicale donne 90 % de résultats favorables dans les cas rebelles de compression de la première branche du nerf plantaire externe et de fasciites plantaires.

Métatarsalgies de Morton - Pages n° 250 à 255 - M. DELMI

La métatarsalgie de Morton est un symptôme très (trop ?) fréquemment diagnostiqué : son incidence réelle est difficile à estimer et l’abondante littérature à son égard, controversée. Il s’agit d’une neuropathie par enclavement d’un nerf interdigital, sous le ligament intermétatarsien. Il peut être isolé ou, plus habituellement, combiné avec une autre pathologie de surcharge de l’avant-pied. Le diagnostic en est essentiellement clinique, et le traitement conservateur, basé sur l’adaptation du chaussage et le support plantaire, est efficace si l’évolution est de moins d’un an et si l’étiologie est traitée. En cas d’échec de cette approche, l’indication chirurgicale doit être posée avec discernement, car la « facilité » du geste opératoire ne doit pas masquer des complications potentielles rebelles et très invalidantes.

Chirurgie du pied et responsabilité médicale - Pages n° 256 à 261 - O. JARDÉ, C. MANAOUIL

La spécialité d’orthopédie-traumatologie a une place importante et en augmentation dans les dossiers de responsabilité médicale. Les résultats de cette chirurgie sont fonctionnels et mesurables par chacun. Dès lors, toute inadéquation entre le résultat « ressenti » et le résultat « escompté » peut faire l’objet de contestation et souvent de demande de réparation. En cas de contentieux, une expertise médicale sera diligentée par le magistrat. Le médecin incriminé devra pouvoir justifier sa prise en charge (notamment l’indication opératoire, la surveillance pré-, per- et post-intervention, les décisions thérapeutiques...). L’absence d’information du patient peut être à l’origine d’une demande d’indemnisation, ainsi que la survenue d’une infection nosocomiale. Le principe général du droit médical est une responsabilité pour faute. Le demandeur (le patient) doit prouver une faute du médecin. La responsabilité est engagée en cas de faute à l’origine d’un dommage, sauf en deux domaines prévus par la loi, où le patient peut être indemnisé sans avoir à démontrer une faute : les infections nosocomiales et les produits défectueux. Enfin, la loi du 4 mars 2002 a mis en place un nouveau dispositif d’indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes ou infections nosocomiales. La réparation des préjudices du patient peut se faire au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité.

Conférences et enseignements

Chirurgie de l'avant-pied

Sommaire :

Anatomie chirurgicale de l’avant-pied - Pages n° 5 à 22 - B. LENGELÉ, T. LEEMRIJSE