Sommaire :
- LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR
-
Anatomie et biomécanique du ligament croisé
antérieur - par F. DUBRANA, P. BRUNET, L. WESSELY
-
Histoire naturelle du genou après rupture
du ligament croisé antérieur chez l’adulte par C. TROJANI, M. RÉMI, P. NEYRET, P. BOILEAU
-
Ligament croisé antérieur : évaluation
fonctionnelle et objective par L.D. BUISSON, J.-C. PANISSET
-
Techniques arthroscopiques de reconstruction du
ligament croisé antérieur par A. FRANK
-
Place de la navigation dans la chirurgie du
ligament croisé antérieur par J.-C. PANISSET, D.
SARAGAGLIA
- Préservation méniscale dans les
lésions du ligament croisé antérieur par
P. BEAUFILS
-
Lésions collatérales médiales
et lésion du ligament croisé antérieur par
C. BUSSIÈRE, E. SERVIEN, T. AÏT SI SELMI, P. NEYRET
-
Reconstructions du plan externe par E. SERVIEN,
C. BUSSIÈRE, T. AÏT SI SELMI, P. NEYRET
- Plasties extra-articulaires antéroexternes
et reconstruction du ligament croisé antérieur par
J.-L. LERAT, B. MOYEN, F. CLADIÈRE, I. BENAREAU, J.-L. BESSE
-
Ligament croisé antérieur : fractures
et lésions chondrales par T. AÏT SI SELMI, C. BUSSIÈRE,
P. NEYRET
-
Ostéotomies et laxité antérieure par N. BONIN, T. AÏT SI SELMI, P. NEYRET
-
Ruptures récentes du ligament croisé
antérieur : diagnostic et prise en charge par J.-P. FRANCESCHI,
A. SBIHI
-
Laxités antérieures chroniques par D. DEJOUR, J. BARBOSA
-
Ligament croisé antérieur : spécificité
selon le sport par M. BOUSSATON, J.-F. POTEL
-
Spécificité du ligament croisé
antérieur selon l’âge : chez l’enfant par J.-H. JAEGER, J.-C. POULHES, C. LUTZ
-
Reconstruction du ligament croisé antérieur
après 40 ans par P. LANDREAU, T. GREGORY
-
Résultats et complications après
reconstruction du ligament croisé antérieur par
C. HULET, G. BURDIN, B. LOCKER, C. VIELPEAU
-
Conduite à tenir après un échec
de reconstruction du ligament croisé antérieur par
M. BONNIN, P. CHAMBAT
- LIGAMENT CROISÉ POSTÉRIEUR
- LÉSIONS BICROISÉES
Pages 1-7
F.
DUBRANA, P. BRUNET, L. WESSELY ,
Le ligament croisé
antérieur (LCA) s'insère de la face postéromédiale du condyle externe
au bord médial de l'épine tibiale antérieure suivant un trajet oblique
en bas, en avant et en dedans. La dispersion des fibres forme un éventail
au sein duquel on peut individualiser deux faisceaux. La vascularisation
du LCA n'est pas homogène et on trouve une zone intermédiaire avasculaire
constituée de chondrocytes. L'innervation du LCA est plus complexe :
on retiendra la présence de mécanorécepteurs à sa partie proximale,
celle de terminaisons organe-like limitant le mouvement et enfin celle
de corpuscules de Pacini agissant sur la tension musculaire au cours
du mouvement. Lors de la flexion, les fibres les plus antérieures se
tendent, la zone d'insertion fémorale s'horizontalise et la zone tibiale
s'incline en avant, imprimant au ligament des forces de traction à géométrie
variable en fonction du mouvement. Soumise à ces forces, la dissipation
intraligamentaire de l'énergie est rendue possible grâce à la combinaison
de trois caractéristiques biomécaniques du LCA : le fluage, la relaxation
et l'hystérésis.
Pages 8-16
C. TROJANI, M. RÉMI, P. NEYRET, P. BOILEAU
Le ligament croisé
antérieur (LCA) est le frein primaire à la translation tibiale antérieure.
Les ruptures du LCA surviennent dans 70 à 85 % des cas lors de la pratique
sportive. Les ruptures isolées représentent 70 % des cas et surviennent
après des traumatismes indirects. Les triades antéro-internes représentent
environ 25 % des cas et les triades antéroexternes sont rares. Les lésions
méniscales et chondrales associées à la rupture du LCA surviennent plus
fréquemment dans le compartiment latéral. La rupture du LCA peut engendrer
une instabilité du genou que l'examen clinique recherche par le test
du ressaut rotatoire, et engendre toujours une laxité antérieure pathologique,
recherchée par le test de Lachman-Trillat. La rupture du LCA n'est en
général pas une cause d'instabilité dans la vie courante, mais elle
est responsable de l'arr~t des activités sportives. Les lésions secondaires
à la rupture du LCA siègent préférentiellement au compartiment fémorotibial
médial : la translation tibiale antérieure pathologique liée à la rupture
du LCA engendre une subluxation antérieure répétée des plateaux tibiaux
par rapport aux condyles fémoraux qui distend peu à peu les formations
capsuloligamentaires, en particulier postéro-internes ; les contraintes
en cisaillement sont responsables de lésions méniscales et chondrales
du compartiment médial, quasi constantes après 10 ans d'évolution. C'est
la laxité antérieure, par les contraintes en cisaillement qu'elle entraîne
sur les cartilages, qui joue un rôle prépondérant dans la genèse de
l'arthrose. Dans cette évolution naturelle, c'est la lésion puis la
disparition, naturelle ou chirurgicale, du ménisque médial qui est le
facteur le plus péjoratif. Cette arthrose sur laxité antérieure chronique
devient invalidante après un délai de 25 à 30 ans et présente des signes
radiographiques caractéristiques. L'incidence de l'arthrose semble diminuée
par la reconstruction du LCA, surtout si le ménisque médial est conservé
ou reconstruit dans le m~me temps. Ainsi, l'histoire naturelle du genou
après rupture du LCA conduit vers l'arthrose fémorotibiale. M~me en
l'absence d'instabilité, c'est l'augmentation permanente de la translation
tibiale antérieure qui fait le lit de l'arthrose.
Pages 17-27
L.D. BUISSON, J.-C. PANISSET
L'évaluation fonctionnelle
d'une laxité antérieure doit prendre en compte les critères de l'examen
clinique mais aussi les données de la laximétrie et les données radiologiques.
Seule l'utilisation de moyens de mesure permet de quantifier l'importance
d'une laxité chronique ou d'une laxité résiduelle après intervention.
La collecte de ces données cliniques, laximétriques et radiologiques
doit ~tre comprise et utilisable par tous pour permettre de constituer
une fiche d'évaluation. Mais leur diversité et leur multiplicité ne
permettaient pas d'unifier le recueil des données et m~me si un certain
nombre d'entre elles ont été validées statistiquement sur leur puissance
d'analyse, toutes n'intégraient pas autant d'informations, certaines
se contredisaient, et elles ne permettaient pas une évaluation complète
comme la fiche IKDC (International
Knee Documentation Comittee) qui, depuis 1987 et ses dernières modifications
en 1999, s'est imposée comme une référence internationale.
Pages 28-41
A. FRANK
Les techniques de reconstruction
arthroscopique du LCA sont aujourd'hui fiables et reproductibles. Si
de nombreux principes techniques sont reconnus par la plupart des opérateurs,
certaines controverses subsistent concernant le choix de la greffe,
le positionnement des tunnels, la fixation et la tension de la greffe.
Deux greffes sont actuellement utilisées de façon préférentielle : le
tendon rotulien (TR) et les tendons ischiojambiers (droit interne demi-tendineux
[DIDT]). Les méthodes de fixation et les propriétés mécaniques de chaque
greffe sont sensiblement différentes mais les résultats cliniques semblent
satisfaisants et comparables quelle que soit la greffe utilisée. Le
positionnement des tunnels est standardisé m~me si certains préfèrent
encore pratiquer le tunnel fémoral de dehors en dedans. La tension initiale
optimale de la greffe n'est toujours pas parfaitement connue et reste
difficile à reproduire, car elle est très dépendante de l'isométrie,
m~me si tous les auteurs s'accordent pour éviter la mise en surtension
du transplant. Malgré l'amélioration de nos connaissances, des techniques
chirurgicales et des protocoles de rééducation, les résultats cliniques
n'ont paradoxalement pas véritablement évolué depuis ces dernières années.
Toutes les études affichent de bons résultats mais tous les problèmes
sont encore loin d'~tre résolus. Des recherches restent nécessaires,
fondamentales et cliniques, notamment pour l'appréciation du pronostic
à long terme. La thérapie génique, la chirurgie assistée par ordinateur,
l'utilisation de greffes à double faisceau, de meilleurs moyens de fixation
et la préservation méniscale sont les axes de recherche pour le futur.
Pages 42-48
J.-C. PANISSET, D. SARAGAGLIA
Dans ce chapitre, nous
avons fait un état des lieux des différents systèmes de navigation utilisés
dans la chirurgie du ligament croisé antérieur. Il existe plusieurs
systèmes de navigation. Le système OrthoPilot® et le système Praxim
sont utilisés en pratique quotidienne. Le but de la navigation est d'aider
le chirurgien à placer les tunnels tibial et fémoral en bonne position
avant me^me de forer le tunnel. Ainsi le but ultime est d'obtenir une
meilleure isométrie de la greffe ligamentaire et de diminuer le risque
de mauvais résultats.
Pages 49-61
P. BEAUFILS
Dans le cadre de la
rupture du ligament croisé antérieur (LCA), les résultats des méniscectomies
(m~me sous arthroscopie) avec un taux significatif d'arthrose secondaire
ont conduit au concept de préservation méniscale. Ce concept recouvre
l'abstention de tout traitement et la réparation méniscale. La réparation
méniscale est maintenant une technique acceptée. Elle s'adresse aux
lésions verticales périphériques en zone rouge-rouge ou rouge-blanc.
Elle peut e^tre réalisée à ciel ouvert ou sous contrôle arthroscopique
avec contre-incision postérieure. Ces deux techniques ont en commun
le risque de complications nerveuses. Des techniques dites «tout en
dedans» ont ensuite été développées, utilisant des attaches biorésorbables,
ou plus récemment des fils de suture. Ces techniques récentes, prometteuses,
doivent cependant faire l'objet d'évaluations cliniques à moyen et long
terme. Les résultats cliniques sont bons en termes de taux de méniscectomie
secondaire à la condition de réaliser simultanément une reconstruction
efficace du LCA. Le taux de cicatrisation, mesuré sur un arthroscanner
postopératoire, est de 75 %, meilleur au ménisque latéral qu'au ménisque
médial. L'alternative est l'abstention de tout geste méniscal. Cette
option doit e^tre choisie, dans le cadre d'une ligamentoplastie, lorsque
la lésion méniscale est stable. Là encore, les résultats au ménisque
latéral sont meilleurs qu'au ménisque médial.
Pages 62-70
C. BUSSIÈRE, E. SERVIEN, T.
AÏT SI SELMI, P. NEYRET
L'atteinte ligamentaire
périphérique interne est fréquemment associée à la rupture du ligament
croisé antérieur (LCA). La prise en charge de cette lésion combinée
reste difficile à l'heure actuelle car aucune étude ne prouve réellement
la supériorité d'un traitement conservateur sur la reconstruction chirurgicale.
Il est indispensable de faire un diagnostic précis à l'aide d'un examen
clinique complet et de l'analyse de l'imagerie par résonance magnétique
(IRM). En fonction du contexte, dont les impératifs sportifs du patient,
de l'importance de la laxité interne et du caractère aigu ou chronique
de la lésion, un geste chirurgical spécifique se discute, associé à
la reconstruction du LCA. Diverses techniques chirurgicales sont envisageables
en fonction du type et de la localisation lésionnels. La rééducation
postopératoire semble primordiale afin d'éviter la raideur, principal
écueil de ce geste chirurgical combiné.
Pages 71-77
E. SERVIEN, C. BUSSIÈRE, T.
AÏT SI SELMI, P. NEYRET
Les lésions du ligament
collatéral latéral sont rares mais demandent le plus souvent une réparation
chirurgicale. Nous ne décrirons pas dans ce chapitre les techniques
palliatives telles que les ténodèses ou les plasties au fascia lata,
ni les plasties antéroexternes dites plasties anti-ressaut. Notre exposé
est consacré à la greffe du ligament collatéral latéral, technique de
choix dans la reconstruction externe ainsi qu'aux reconstructions postéroexternes.
Les lésions du point d'angle postéroexterne (PAPE), de diagnostic difficile,
nécessitent souvent un geste de plastie visant à contrôler l'hyperrotation
externe.
Pages 78-89
J.-L. LERAT, B. MOYEN, F. CLADIÈRE, I. BENAREAU, J.-L. BESSE,
Il s'avère logique
de recourir à une ligamentoplastie extra-articulaire antéroexterne venant
renforcer la nécessaire reconstruction du ligament croisé antérieur
(LCA) quand la laxité antérieure est globale, soit à cause des lésions
périphériques initiales, soit secondairement par distension de l'enveloppe
périphérique avec une composante antéroexterne. Certaines méthodes de
ligamentoplastie ont été décrites par leurs auteurs pour e^tre réalisées
de façon isolée, sans reconstruction du LCA; les autres sont le plus
souvent associées à la reconstruction du LCA. Le principe est de créer
au niveau du compartiment externe un frein à la translation antérieure
plateau tibial externe sous le condyle externe du fémur qui se produit
en cas d'insuffisance du LCA. Il s'agit aussi d'aider le nouveau ligament
croisé à empe^cher le ressaut antérolatéral, ce qui supprime l'instabilité
ressentie par les blessés. Le but n'est pas de reconstruire un élément
anatomique détruit, mais d'ajouter aux ligaments existants et déficients
une ou plusieurs bandelettes stabilisatrices. De nombreuses techniques
ont été développées avec des bandelettes découpées dans des tendons
voisins (tractus iliotibial, biceps, tendons de la patte-d'oie). Certaines
sont réalisées avec le tendon quadricipital ou avec un transplant issu
du système extenseur qui reconstitue en me^me temps le LCA, comme un
prolongement de celui-ci. La plastie doit e^tre la plus isométrique
possible afin d'éviter une raideur précoce ou une détente secondaire.
L'utilité de ces plasties est très controversée malgré l'existence de
nombreuses études comparatives, dont quelques-unes sont prospectives
et randomisées. À court terme, la plastie externe semble néanmoins apporter
une nette tendance à la suppression du ressaut, qui semble encore plus
nette avec le recul. L'indication dépend du type de laxité préopératoire
mais aussi de l'activité sportive et de l'âge. Il faut savoir reconnaître
la composante périphérique de la laxité antérieure et la mesurer. Cela
se fait par l'examen clinique mais surtout par les radiographies dynamiques
qui devraient faire partie du bilan préopératoire. La mesure de la laxité
antérieure différentielle des compartiments internes et externes du
genou devrait e^tre prise en compte pour décider si la plastie antéroexterne
doit ou non e^tre ajoutée au LCA.
Pages 90-95
T. AÏT SI SELMI, C. BUSSIÈRE, P. NEYRET ,
L'histoire naturelle
des ruptures négligées du ligament croisé antérieur (LCA) se conclut
par l'apparition presque inéluctable d'une arthrose du genou chez des
patients encore jeunes. Les lésions méniscales internes constituent
un facteur de mauvais pronostic, de m~me sans doute que les lésions
chondrales fréquemment associées. Les sutures méniscales ont amélioré
l'avenir de ces patients et l'apparition de traitements des lésions
chondrales devrait encore permettre d'améliorer leur pronostic.
Pages 96-103
N. BONIN, T. AÏT SI SELMI, P. NEYRET ,
Le but du traitement
des laxités antérieures chroniques est avant tout la stabilisation du
genou, mais aussi la prévention ou la stabilisation d'un processus arthrosique.
Lorsqu'il apparaît un déséquilibre du genou en appui monopodal, une
plastie isolée du ligament croisé antérieur (LCA) est souvent vouée
à l'échec, voire susceptible de précipiter la survenue de l'arthrose.
Il faut envisager des gestes d'ostéotomie dans le plan frontal ou sagittal,
seuls capables de corriger le déséquilibre. Ces ostéotomies peuvent
e^tre combinées à la ligamentoplastie. Nous discuterons les indications
de l'intervention combinée et le type d'ostéotomie à privilégier avant
de considérer la technique chirurgicale.
Pages 104-112
J.-P. FRANCESCHI, A. SBIHI
La prise en charge
des lésions récentes du ligament croisé antérieur (LCA) est classiquement
multidisciplinaire. Le LCA est le ligament le plus fréquemment totalement
rompu dans le genou. Le diagnostic peut ~tre fait avec une série de
tests cliniques. Le type de traitement dépend de l'histoire naturelle
du genou déficient et de la nécessité de restituer la biomécanique du
ligament. Le traitement peut ~tre chirurgical ou non chirurgical en
fonction du terrain et de la clinique.
Pages 113-120
D. DEJOUR, J. BARBOSA
Les laxités chroniques
antérieures sont une entité particulière au sein des ruptures du ligament
croisé antérieur (LCA). Leur définition prend en compte la notion de
délai par rapport à l'accident; on peut de façon certaine dire qu'il
faut au moins que les phénomènes inflammatoires de l'accident initial
soient passés, ainsi une période de 2 à 6 mois après l'accident est-elle
admise. La rupture du LCA conduit progressivement à des entorses à répétition
puis à une distension progressive des formations périphériques. On voit
parfois les lésions ligamentaires périphériques contemporaines du traumatisme
entraîner une laxité antéro-interne ou antéro-externe. Il faut reconnaître
et identifier également les dégradations cartilagineuses préarthrosiques.
Une classification est établie afin de pouvoir proposer un programme
thérapeutique soit conservateur, soit chirurgical: la décision sera
multifactorielle, prenant en compte les souhaits du patient et les données
anatomiques. Associés à la greffe du LCA, des gestes seront proposés
avec au premier plan la plastie antéro-externe, mais d'autres gestes
tels que suture méniscale, plasties interne ou externe et m~me gestes
osseux à type d'ostéotomie pourront ~tre réalisés. Il faut bien connaître
le cadre des laxités antérieures chroniques pour ne pas risquer de proposer
une thérapeutique conduisant à un échec.
Pages 121-126
M. BOUSSATON, J.-F. POTEL
Compte tenu de l'importance
du sport dans notre société, les lésions se sont multipliées. Une bonne
connaissance des différents sports avec les contraintes imposées au
genou doit intervenir pour comprendre, prévenir et traiter les lésions
du ligament croisé antérieur (LCA). L'influence du sport sur le choix
thérapeutique est étudiée selon le patient, selon les lésions du genou,
selon le type de ligamentoplastie à notre disposition. Les types de
sport et les niveaux de pratique sont également étudiés. Seule une réflexion
analysant toutes ces composantes peut permettre de prendre une décision
éclairée pour chaque patient et toujours «à la carte».
Pages 127-133
J.-H. JAEGER, J.-C. POULHES, C. LUTZ ,
Depuis une vingtaine
d'années, les lésions intraligamentaires du ligament croisé antérieur
(LCA) de l'enfant sont en augmentation, en raison de l'intensité et
de la précocité des activités physiques mais également par une meilleure
connaissance clinique de cette pathologie. Ces lésions évoluent défavorablement
car il n'existe pas de potentiel de cicatrisation du LCA. Le traitement
fonctionnel n'est plus acceptable, car les échecs sont trop nombreux.
Les techniques de ligamentoplastie apparaissent comme le traitement
de choix mais doivent respecter les me^mes impératifs d'isométrie et
de résistance que chez l'adulte. Le passage d'un transplant au travers
des plaques de croissance fertiles expose au risque d'épiphysiodèse.
Les ligamentoplasties respectant les cartilages de croissance semblent
préférables chez l'enfant, dont le potentiel de croissance du genou
est important. Les résultats fonctionnel et radiologique sont encourageants,
mais demandent à ~tre confirmés à plus long terme par des séries plus
importantes et homogènes.
Pages 134-142
P. LANDREAU, T. GREGORY
L'attitude thérapeutique
face à une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) chez le patient
d'âge mûr reste controversée. L'opinion courante est de réserver sa
reconstruction chirurgicale aux sujets jeunes. Cependant, la revue de
la littérature permet de constater que les résultats des ligamentoplasties
chez le patient de plus de 40 ans sont globalement bons. L'âge n'est
pas le seul élément guidant la thérapeutique. L'indication de la ligamentoplastie
dépend non seulement de l'âge, mais également du niveau d'activité sportive,
des lésions associées - en particulier cartilagineuses - et de la motivation
du patient.
Pages 143-160
C.
HULET, G. BURDIN, B. LOCKER, C. VIELPEAU
La reconstruction du
ligament croisé antérieur (LCA) a permis de procurer aux patients un
genou stable subjectivement et objectivement dans plus de 80 % des cas.
De nombreux paramètres interviennent dans la qualité du résultat: le
type de greffe, la plastie externe associée, l'âge, la préservation
du capital méniscal, les gestes osseux associés, la rééducation. Le
contrôle de la laxité par la reconstruction du croisé antérieur est
obtenu dans 75 % à 80 % des cas, mais le gain sur la laxité est moins
bon que le gain fonctionnel. À plus de 10 ans, les résultats objectifs,
subjectifs et sur la laxité sont satisfaisants. Une arthrose ou une
préarthrose est présente dans 30 % des cas. La présence de l'arthrose
est étroitement liée à la préservation du capital méniscal (7 % à 10
% si le capital méniscal est préservé contre 24 % à 45 % en cas de méniscectomie
interne). Les «reruptures» ne sont pas plus fréquentes que les ruptures
controlatérales. Les complications peropératoires ne sont pas rares
et doivent ~tre prévenues par une technique maîtrisée. Dans les suites,
les limitations de la mobilité sont nettement moins importantes que
dans les séries anciennes, grâce à une rééducation qui encourage très
précocement la récupération des amplitudes articulaires. La morbidité
du site de prélèvement est associée au type de greffe utilisée, mais
les douleurs antérieures sont présentes quelle que soit la greffe. Notre
technique chirurgicale ne permet pas encore de corriger l'intégralité
de la laxité. De nombreux paramètres macroscopiques et microscopiques
(proprioception, mécanoréception) du LCA ne sont pas restitués par notre
geste chirurgical arthroscopique.
Pages 161-173
M. BONNIN, P. CHAMBAT
La prise en charge
d'une rupture itérative après reconstruction du ligament croisé antérieur
(LCA) est difficile et pose de nombreux problèmes techniques. La stratégie
chirurgicale doit ~tre établie à l'issue d'un bilan complet qui permet
de prévoir les difficultés chirurgicales et d'identifier l'éventuelle
anomalie ayant conduit à l'échec, particulièrement s'il s'agit d'un
mauvais positionnement des tunnels ou d'une laxité périphérique négligée
lors de la première intervention. Plusieurs types de greffon peuvent
~tre utilisés pour la reprise: tendon rotulien controlatéral, tendon
rotulien homolatéral, tendons du droit interne et du demi-tendineux
(DIDT) ou tendon quadricipital. La difficulté essentielle est liée au
positionnement des tunnels déjà présents. S'ils sont en position correcte,
ils peuvent ~tre réutilisés. S'ils sont décalés de plus de 10 mm de
la position idéale, de nouveau tunnels doivent ~tre réalisés, permettant
l'utilisation de tous types de greffon. S'ils sont décalés de moins
de 10 mm, ils doivent ~tre agrandis mais le greffon doit ~tre orienté
de manière à positionner la portion ligamentaire du greffon en situation
isométrique. Si cela est impossible ou s'il existe une ballonisation
importante des tunnels, une chirurgie en deux temps peut ~tre préférable,
avec d'abord greffe osseuse de comblement des tunnels puis reconstruction
ligamentaire. Une laxité ligamentaire périphérique associée doit ~tre
traitée dans le m~me temps avec reconstruction ligamentaire et/ou ostéotomie
tibiale de valgisation en cas de laxité externe et reconstruction utilisant
le demi-tendineux ou le tendon quadricipital en cas de laxité interne.
Pages 174-178
B. SONNERY-COTTET, P. CHAMBAT
Le complexe ligamentaire
postérieur composé du ligament croisé postérieur (LCP) et des ligaments
méniscofémoraux (LMF) forme avec le ligament croisé antérieur (LCA)
le pivot central. La connaissance de son anatomie est importante, notamment
son insertion fémorale, qui est triplane et étendue. Cela détermine
une non-isométrie de la plupart de ses fibres. La complexité du système
est encore augmentée par l'existence des LMF inconstants. Mécaniquement,
son rôle essentiel est le contrôle du recul postérieur du tibia genou
fléchi entre 60˚ et 90˚. Dans ces amplitudes, le LCP absorbe
70 % des contraintes et les LMF 30 %. Entre 0˚ et 30˚ de flexion,
le LCP, avec sa portion postéromédiale, n'absorbe que 30 % des contraintes,
le reste étant contrôlé par les formations postérolatérales. La synergie
avec les structures périphériques est confirmée par les sections ligamentaires.
Si à une section du LCP on ajoute une section des structures postérolatérales,
on observe une augmentation de la rotation externe et du recul tibial.
Si à une section du LCP on ajoute une section du ligament latéral interne
(LLI), on observe une augmentation du tiroir postérieur en flexion.
Une meilleure connaissance de ces différents paramètres doit nous permettre
de progresser dans la reconstruction de ce ligament.
Pages 179-182
J. LEMOINE, V. CHASSAING
La rupture du ligament
croisé postérieur (LCP) est assez bien tolérée, permettant le plus souvent
la reprise d'une activité sportive. En effet, l'apparition d'une véritable
instabilité est rare. La durée de la période de latence est variable
selon les auteurs, mais il apparaît progressivement des lésions cartilagineuses.
Elles sont surtout fémorotibiales médiales (condyle médial) et patellaires.
Elles évoluent vers l'arthrose, particulièrement en cas de lésions méniscales
associées. La connaissance de l'histoire naturelle des ruptures du LCP
est importante dans les choix thérapeutiques.
Pages 183-193
R. BADET, O. SIEGRIST
De nombreuses options
techniques sont possibles dans la chirurgie réparatrice du ligament
croisé postérieur (LCP). Les techniques de reconstruction à un faisceau
doivent reconstruire le contingent antéroexterne et sont réservées aux
laxités postérieures isolées; l'association à une lésion périphérique
impose de reconstruire en plus le faisceau postéro-interne. Cette reconstruction
ligamentaire qui repose sur des données anatomiques et biomécaniques
complexes est difficile. Elle peut ~tre faite sous contrôle arthroscopique,
par arthrotomie, avec ou sans abord direct de la surface rétrospinale,
par des voies d'abord extensives ou mini-invasives. Elle peut utiliser
des greffes différentes avec des possibilités de fixation multiples.
Les auteurs détaillent ces points techniques dont dépend le résultat
en y intégrant les données actuelles.
Pages 194-201
D. SARAGAGLIA
Les ruptures du ligament
croisé postérieur (LCP) sont relativement rares en pratique sportive,
si bien que le diagnostic est parfois méconnu en urgence. Le mécanisme
lésionnel habituel est représenté par le choc direct sur la tubérosité
tibiale antérieure (TTA) genou fléchi à 90˚. Le tiroir postérieur
qui se manifeste par un avalement de la TTA est le signe essentiel permettant
de faire le diagnostic de rupture du LCP. L'imagerie radiologique est
capitale pour confirmer le diagnostic, quantifier la laxité et préciser
la présence d'éventuelles fractures associées. L'imagerie par résonance
magnétique (IRM) a une place de plus en plus importante pour confirmer
le diagnostic, faire le bilan des lésions associées et surveiller la
cicatrisation du LCP si l'on s'oriente vers un traitement orthopédique.
On distingue les ruptures «isolées» du LCP et les ruptures associées
des formations périphériques, qu'il s'agisse de lésions postérolatérales
(laxités postéro-postérolatérales) ou de lésions postéromédiales (laxités
postéro-postéromédiales). Des tests cliniques spécifiques doivent permettre
avec l'aide de l'IRM de poser un diagnostic lésionnel précis conduisant
à une indication thérapeutique adaptée. Si l'indication opératoire est
admise par tous en cas de lésion périphérique associée (notamment dans
les laxités postéro-postérolatérales), l'indication pour les ruptures
isolées est beaucoup plus discutée. Si les résultats fonctionnels de
certains traitements orthopédiques sont habituellement bons, il n'en
est pas de m~me des résultats anatomiques où l'on voit très souvent
persister un tiroir postérieur non négligeable. Le traitement orthopédique
par immobilisation genou en extension a été très peu évalué. Celui-ci
mérite, à notre sens, beaucoup plus d'attention, car il doit permettre
dans un certain nombre de cas d'obtenir et un bon résultat anatomique,
et un bon résultat fonctionnel.
Pages 202-215
P. DJIAN, P. CHRISTEL
L'atteinte du ligament
croisé postérieur (LCP) du genou est souvent associée à des atteintes
multiligamentaires. Les patients, ayant une atteinte chronique, ont
une évolution initialement bonne qui peut secondairement se dégrader
à moyen terme. Des symptômes comme une douleur fémoropatellaire et/ou
fémorotibiale médiale et/ou une instabilité, notamment dans les escaliers,
peuvent éveiller l'attention. Il n'y a actuellement aucun consensus
dans la littérature concernant le traitement de ces laxités postérieures.
La compréhension des laxités postérieures nécessite de connaître les
mécanismes de rupture du LCP, les tests cliniques ainsi que l'évaluation
radiographique. Ce chapitre fait le point sur l'épidémiologie, l'examen
clinique, la classification des lésions chroniques du LCP ainsi que
les voies de traitement.
Pages 216-226
F. RONGIÉRAS, G. VERSIER
Les lésions bicroisées
constituent les lésions ligamentaires les plus graves dans les traumatismes
du genou car elles impliquent la perte complète de la stabilité antéropostérieure
du genou. Les formations périphériques du genou sont également lésées,
ajoutant à la laxité sagittale une perte de stabilité frontale. Ces
lésions bicroisées comportent les pentades et les luxations. La fréquence
de ces lésions, souvent secondaires à un accident violent, reste heureusement
rare. La connaissance des mécanismes de survenue permet de rechercher
l'existence de complications graves (vasculaires et nerveuses) menaçant
la survie du membre au-delà du seul pronostic fonctionnel lié aux lésions
ligamentaires. Le diagnostic des lésions ligamentaires repose sur l'examen
clinique et sur l'IRM. En dehors des situations d'urgence liées à une
ouverture cutanée ou une atteinte vasculaire, la prise en charge des
lésions ligamentaires est réalisée de façon réfléchie et différée. La
restauration de l'ensemble des formations ligamentaires lésées est réalisée
selon une stratégie opératoire préétablie.
Pages 227-231
E. MASMEJEAN, M. VERCOUTERE, H.
CHAVANE, W. ZRIBI, B. AUGEREAU-VACHER,
Les lésions vasculonerveuses
qui accompagnent les lésions bicroisées et les luxations du genou sont
importantes à connaître car relativement fréquentes. Dans le cadre des
lésions artérielles, l'ischémie du membre inférieur est la véritable
urgence chirurgicale. Il ne faut pas se satisfaire d'une simple réapparition
des pouls après réduction et stabilisation. Une artériographie doit
~tre demandée au moindre doute, notamment à la recherche de lésions
intimales. Cette artériographie est systématique après toute luxation.
En cas de rupture artérielle, la réparation chirurgicale s'impose en
urgence. Si les complications veineuses de type thrombophlébitique sont
fréquentes, elles sont exceptionnellement source de handicap séquellaire.
Les complications nerveuses, essentiellement représentées par une atteinte
du nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe), sont particulièrement
graves et de pronostic sévère, souvent médiocre en comparaison avec
la chirurgie nerveuse d'autres nerfs périphériques. Le diagnostic est
rarement fait en urgence et ces patients sont souvent adressés secondairement.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du nerf sciatique doit appartenir
au bilan préopératoire, pour évaluer la perte de substance nerveuse
et les éventuelles séquelles musculaires d'un syndrome de loges. La
greffe nerveuse est la technique de choix. Mais la réalisation d'emblée,
en cas de steppage, d'un transfert palliatif de réanimation de la flexion
dorsale du pied chez un patient âgé et/ou chez un patient présentant
des lésions nerveuses trop étendues (supérieur à 120 mm) peut ~tre justifiée.
L'aspect médicolégal doit ~tre évoqué dans cette pathologie où le risque
d'amputation reste élevé. Les procès sont en règle dus à un retard diagnostique
et thérapeutique. Cet aspect accroît encore la justification de l'artériographie
dans les cas douteux. Une connaissance exacte des lésions anatomopathologiques
est essentielle à la prise en charge logique et efficace de ces complications
immédiates.
Pages 232-242
T. AÏT SI SELMI, P. NEYRET
Les luxations du genou
sont rares et de pronostic réservé. Le diagnostic d'une lésion vasculaire
associée reste une priorité. La difficulté du traitement réside dans
la correction durable de la translation tibiale postérieure et des laxités
latérales externes. Le traitement chirurgical est la meilleure option,
entre la première et la troisième semaine. Les greffes et les réinsertions
donnent de meilleurs résultats que les sutures ligamentaires. Le traitement
conservateur trouve ses indications en l'absence de complication aiguë,
chez les patients âgés ou peu sportifs. L'évolution arthrogène est importante
du fait des lésions ostéochondrales et méniscales associées. Au stade
chronique, les ostéotomies doivent toujours ~tre considérées, avec ou
sans reconstruction ligamentaire associée.
|
