Sommaire :
De la page 1 à 17 -
Auteur : C. MAZEL -
Année : 2004 -
Le recours à une ou plusieurs
cages pour réaliser une arthrodèse lombaire ou lombosacrée est une technique
déjà ancienne. Il n’en reste pas moins difficile de déterminer l’apport réel
de cet implant par rapport aux autres techniques. Le but de cette conférence
d’enseignement est de faire le point à partir des données disponibles dans
la littérature ainsi qu’à partir d’un certain nombre d’éléments relevant plus
d’une expérience personnelle. Une première partie de l’étude permet de décrire
en détail les trois grands groupes de cages cylindriques filetées – annulaires,
quadrangulaires ou trapézoïdales –, d’évaluer leurs avantages et leurs inconvénients.
Dans une deuxième partie, les principales techniques d’implantation sont décrites
et analysées. Elles ont toutes leurs complications et leurs spécificités.
Dans une troisième partie, une tentative d’analyse des séries publiées dans
la littérature est faite. Les résultats sont parfois très discordants voire
totalement opposés. Il faut cependant e^tre prudent dans leur analyse, car
les facteurs pris en compte dans la réalisation des arthrodèses par cages
sont très nombreux. Nous retiendrons le type de cages, la voie d’abord utilisée,
le matériau, sans oublier la pathologie traitée. L’âge et l’existence d’une
ostéoporose associée ne devront pas non plus e^tre négligés. Outre les résultats
fonctionnels, nous étudierons l’influence des cages sur la restitution de
la lordose lombaire et les difficultés liées à l’évaluation de la consolidation
osseuse. Un dernier point évaluera les difficultés liées au traitement des
complications infectieuses. Avant de conclure, nous ferons le point sur la
diffusion et les habitudes actuelles en Europe. Sur une étude multicentrique
de 875 cas, 23,4 % des patients ont bénéficié d’une cage intersomatique. Une
deuxième série multicentrique de la Société suédoise d’étude du rachis lombaire
nous rappellera que l’augmentation de la morbidité est liée à l’accumulation
et à l’addition des temps opératoires. La mise en place d’une cage intersomatique,
notamment dans le cadre des montages à 360 , constituant une telle étape supplémentaire.
Ainsi, dans tous les cas, la stratégie opératoire doit e^tre déterminée après
avoir évalué le ratio bénéfice/risque. En conclusion, il est possible d’identifier
les techniques qui peuvent e^tre recommandées, opposées aux techniques qui
ont été abandonnées. Les cages isolées mises par voie antérieure ou postérieure
(stand alone cage) sont presque complètement abandonnées. L’arthrectomie complète
associée à une Plif est abandonnée par opposition aux arthrectomies partielles
qui sont possibles et dans la réalisation de l’arthrodèse intersomatique foraminale
(Tlif). Les abords c∑lioscopiques purs sont abandonnés au profit de
la chirurgie minimale invasive pour les abords antérieurs. La restitution
de la hauteur discale ainsi que de la lordose paraît réelle et milite en faveur
des cages. La fixation transpédiculaire est recommandée lors de la réalisation
d’une Plif ou d’une Tlif ou lors d’abord avec fixation des colonnes antérieures
et postérieures (360 ). -
Voies d’abord de la hanche
pour arthroplastie prothétique de première intention -
De la page 19 à 47 -
Auteur : F. DUPARC -
Année : 2004 -
Le choix d’une voie d’abord
de la hanche pour l’implantation d’une prothèse totale de première intention
est le plus souvent dicté par les habitudes acquises au cours de la formation
reçue par le chirurgien orthopédiste. Idéalement, tout opérateur amené à réaliser
une arthroplastie prothétique de hanche devrait ˜tre capable d’utiliser toutes
les voies en fonction des paramètres anatomiques propres. La définition du
cahier des charges d’une voie d’abord de l’articulation coxofémorale fait
la liste des exigences attendues, et associe les impératifs de qualité de
l’exposition acétabulaire et de l’accès facile au canal centromédullaire du
fémur avec l’objectif d’une iatrogénicité nulle. L’anatomie des structures
qui entourent l’articulation autorise des axes de progression plan par plan
jusqu’à l’articulation qui traverseront nécessairement le plan du fascia,
le plan des muscles ou leurs insertions, et le plan capsulaire. L’accès à
la hanche peut ˜tre antérieur, antérolatéral, latéral, postérolatéral ou postérieur.
Seule la voie antérieure ne nécessite pas de section musculaire ou tendineuse,
en cheminant entre sartorius et tenseur du fascia lata. La voie antérolatérale
passe dans le plan situé entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier.
Les voies latérales sont transglutéales, et vont traverser les muscles moyen
et petit fessiers, principaux abducteurs de la hanche et stabilisateurs latéraux
du bassin lors de l’appui monopodal. Les voies postérolatérales vont contourner
le bord postérieur du moyen fessier, par ostéotomie trochantérienne ou par
section des tendons des muscles pelvitrochantériens. L’abord strictement postérieur
concerne la chirurgie du cotyle, plutôt que l’arthroplastie de première intention.
Le développement récent des techniques dites « mini-invasives » justifie d’inclure
ces possibilités dans la liste des moyens proposés au chirurgien qui veut
implanter une prothèse de hanche. L’installation de l’opéré, le tracé de l’incision
cutanée, la progression plan par plan et la technique de réparation en fin
d’intervention sont exposés pour chaque voie d’abord de la hanche. -
Chacune comporte ses risques
propres vis-à-vis de l’appareil abducteur de la hanche, des éléments nerveux
et vasculaires proches, des structures osseuses éventuellement concernées,
et expose donc à des risques variables de séquelles fonctionnelles ou d’instabilité
prothétique. Une confrontation synoptique est proposée. -
Chirurgie de l’épaule rhumatoïde -
De la page 49 à 65 -
Auteur : R.H. COFIELD -
Année : 2004 -
Le traitement chirurgical
d’une arthrite rhumatoïde de l’épaule nécessite une bonne connaissance de
l’état général du patient, une évaluation exacte de l’ensemble des articulations,
une analyse précise de toutes les structures de l’épaule et des articulations
sous-jacentes. De plus, il faut évaluer l’évolution de la maladie qui est
typiquement lente, mais inéluctable. Le traitement médical avec l’introduction
de nouveaux agents thérapeutiques a certes pu diminuer les indications chirurgicales,
mais en fait de manière peu importante. Les séries récentes ont montré que
la synovectomie arthroscopique peut améliorer la douleur dans un grand nombre
de cas ; de me^me, la chirurgie de la coiffe des rotateurs est couronnée de
succès chez environ deux tiers des patients. La survenue d’une fracture de
l’humérus proximal est toujours redoutable car il est difficile de maintenir
une fixation interne stable efficace et une pseudarthrose peut en résulter.
L’arthroplastie de l’épaule apporte une amélioration de la douleur dans environ
90 % des cas, avec un secteur de mobilité approximativement moitié moindre
que la normale. Le taux de révision est inférieur à 5 %. La discussion porte
sur la modalité de l’arthroplastie. Un nombre important de publications étudie
le rôle du remplacement de la te^te humérale par simple prothèse humérale
versus la prothèse totale d’épaule. Les arthroplasties à cupule et les prothèses
inversées sont des techniques intéressantes, mais relativement récentes et
en cours d’évaluation. La chirurgie doit e^tre minutieuse pour écarter au
maximum le risque infectieux vital chez ces patients. Les adaptations techniques
de l’acte chirurgical ont diminué ou éliminé de nombreuses complications avec
une amélioration du résultat fonctionnel. -
Tumeurs de la main -
De la page 67 à 83 -
Auteur : M. EBELIN -
Année : 2004 -
En grande majorité bénignes,
les tumeurs de la main sont d’une grande variété histologique. L’examen clinique
et un bilan radiographique simple suffisent dans les cas les plus courants
à proposer l’indication opératoire. Les lésions cutanées ou unguéales, régulièrement
prises en charge en dermatologie, ne sont pas envisagées dans cet article
centré sur les tumeurs des parties molles et osseuses les plus habituelles
: néoformations synoviales (kyste synovial très fréquent, tumeur à cellules
géantes des gaines ou kyste mucoïde), kyste épidermique, lipome, histiocytofibrome,
tumeurs nerveuses (schwannome, neurofibrome, fibrolipome du nerf médian ou
pseudo-kyste mucoïde intraneural), tumeur glomique, tumeur desmoïde et sarcome
épithélioïde. Parmi les tumeurs osseuses, les tumeurs cartilagineuses (enchondrome
solitaire, chondrome périosté ou juxtacortical, chondromes multiples, exostose
ostéogénique ou ostéochondrome et chondrosarcome) sont présentées avant d’envisager
l’ostéome ostéoïde, la tumeur osseuse à cellules géantes, le kyste anévrismal
et le sarcome ostéogénique. Enfin, le pronostic très péjoratif d’une métastase
osseuse ou développée dans les parties molles de la main est souligné. -
Infection des fractures de
jambe -
De la page 85 à 104 -
Auteur : P. PIRIOU -
Année : 2004 -
L’infection d’une fracture
de jambe est une complication redoutée en traumatologie. Elle peut survenir
en cas de fracture ouverte comme en cas de fracture fermée, avec une fréquence
bien moindre cependant (dix fois moins). Traiter une fracture de jambe ne
se limite pas à choisir une technique d’ostéosynthèse. Les principes de l’antibioprophylaxie
et les bonnes pratiques en matière de préparation de l’opéré doivent ˜tre
parallèlement mis en place. Dans le cas des fractures ouvertes, il est impératif
de connaître et de maîtriser une classification, non seulement pour comparer
les études cliniques de la littérature, mais surtout pour établir un pronostic
en termes d’infection et, plus généralement, de résultats. La classification
de Gustilo-Anderson est la plus utilisée dans le monde alors que celle de
Cauchoix et Duparc est la plus utilisée en France. L’examen clinique des lésions des parties molles en urgence puis au bloc opératoire est
crucial car il conditionne le pronostic. Le traitement des parties molles
requiert des compétences en chirurgie plastique, et l’antibiothérapie nécessite
fréquemment la collaboration du microbiologiste dans la prise en charge des
fractures infectées. La stabilisation du foyer est obtenue de plus en plus
fréquemment par ostéosynthèse interne (enclouage), au détriment de la fixation
externe. L’idée reçue prônant que l’enclouage est plus sûr dans les types
I et II, alors que la fixation externe est indiquée dans les stades III, semble
devoir ˜tre remise en question par les procédés modernes de couverture. Le
traitement des fractures de jambe a évolué ces 20 dernières années. Si le
risque infectieux est toujours d’actualité, les progrès de l’antibiothérapie,
la préparation de l’opéré ainsi que le respect et la réparation des parties
molles nous ont donné une plus grande latitude dans les indications d’ostéosynthèse
interne. En cas d’infection postopératoire avérée, les données actuelles de
la littérature incitent à entreprendre des programmes thérapeutiques privilégiant
d’emblée une large excision chirurgicale, aux dépens de la consolidation de
première intention. C’est une attitude qui doit tout au moins ˜tre entreprise
dès la 3e semaine postopératoire. Le respect et la maîtrise des protocoles
d’antibiothérapie dans l’infection osseuse en sont le corollaire indispensable. -
Fractures articulaires du
calcanéus -
De la page 105 à 127 -
Auteur : P. CRONIER -
Année : 2004 -
Après quelques notions indispensables
d’anatomie chirurgicale du calcanéus, comme l’angle crucial de Gissane, l’auteur
évoque le rôle du calcanéus dans la mécanique du pied, expliquant les perturbations
engendrées par les altérations de sa forme ou de ses articulations. À propos
de l’imagerie, il insiste sur l’intére^t de l’incidence de Brodén et de la
tomodensitométrie (TDM), indispensables. Sont ensuite évoquées les principales
classifications, notamment celles de Duparc, d’Utheza et la nouvelle classification
AO, avec leur intér˜t thérapeutique. Puis sont présentés les principes du
traitement : relèvement thalamique, synthèse articulaire, puis soutien du
massif articulaire reconstitué. L’auteur préconise l’utilisation d’une plaque
précourbée latérale, dont les vis convergent vers le point d’ancrage solide
que constitue le sustentaculum tali. Sont ensuite décrits très minutieusement
chacun des détails techniques permettant de transformer le plus souvent cette
chirurgie complexe en une intervention réglée. Un à un sont analysés tous
les problèmes qui peuvent se poser, leur cause et les solutions possibles.
La voie d’abord latérale élargie, avec ses artifices techniques, permet de
ne plus dévasculariser la peau et d’obtenir un jour optimal pour réduire le
thalamus sous contrôle de la vue. Le contrôle peropératoire à l’amplificateur
de brillance reste indispensable, notamment en incidence de Brodén, seule
incidence permettant de déceler de minimes marches d’escalier. Puis sont abordés
brièvement les principales complications et les résultats (résultats fonctionnels
: 75,9 % bons et très bons dans la série de l’auteur), puis les indications.
À part les fractures non déplacées, qui sont traitées par méthode fonctionnelle,
l’ostéosynthèse est préconisée dans tous les autres cas. Les exceptionnelles
fractures-luxations sans tassement sont simplement vissées. Pour les autres,
la plaque est nécessaire et, pour les fracas comminutifs, la plaque verrouillée
de l’AO est irremplaçable. -
Entorse de cheville -
De la page 129 à 141 -
Auteur : D. FRITSCHY -
Année : 2004 -
L’entorse de cheville demeure
un problème de santé publique par sa fréquence, les ennuis qu’elle engendre
et les coûts qu’elle représente. La difficulté de poser un diagnostic de gravité
lors de la première consultation reste au centre des préoccupations. L’entorse
grave avec déchirure ligamentaire doit e^tre reconnue pour e^tre correctement
traitée. Dans ce cas de figure, l’évolution est en général favorable. Une
entorse de cheville dont la gravité n’aura pas été reconnue laissera certainement
des séquelles. Celles-ci nécessiteront un traitement par la suite. La prise
en charge initiale de l’entorse est donc une étape cruciale. Le traitement
fonctionnel, avec attelle amovible, donne d’excellents résultats quand ses
modalités sont suivies attentivement. L’instruction du patient lors de la
mise en place de l’attelle est importante et le suivi également. Si ces lignes
directrices ne sont pas respectées, la qualité des résultats s’en ressent.
Le traitement chirurgical donne aussi de très bons résultats, probablement
parce qu’il impose une discipline plus grande. Mais il est réservé aux entorses
graves de patients exigeants sur le plan sportif. L’immobilisation rigide
n’est plus, actuellement, le traitement de choix, mais on peut y avoir recours
dans un premier temps pour faire régresser une tuméfaction trop importante
avant de choisir le traitement définitif. -
Laxités postérolatérales
du genou -
De la page 143 à 157 -
Auteur : P. CHRISTEL -
Année : 2004 -
Les laxités postérolatérales
du genou constituent une entité à part entière et font l’objet depuis quelques
années d’une attention toute particulière. Les structures capsulo-ligamentaires
postérolatérales, ligament collatéral latéral, complexe poplité, complexe
arqué, coque condylienne externe ont une anatomie et une biomécanique complexe.
Elles sont rarement rompues isolément mais, le plus souvent, sont associées
à une lésion du pivot central. La méconnaissance de leur atteinte aboutit
toujours à un échec de la reconstruction du pivot central. Ce chapitre décrit
l’anatomie et le rôle biomécanique des structures postérolatérales, leur sémiologie
et leur gestion chirurgicale dans le cadre des lésions aiguës et chroniques.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, la tendance actuelle
étant d’utiliser des reconstructions anatomiques des différentes structures
concernées. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), surtout
au stade aigu, est nécessaire à la précision diagnostique et à l’élaboration
de la stratégie chirurgicale. L’existence d’une laxité postérolatérale chronique
sur morphotype en genu varum oblige toujours à recourir à une ostéotomie tibiale
de valgisation, préalable indispensable à la reconstruction ligamentaire.
Ces laxités, négligées, ont un mauvais pronostic et posent à la fois le problème
de leur reconnaissance et de leur traitement chirurgical. -
Traitement des séquelles
du pied bot varus équin invétéré ou tardif (après l’âge de 3 ans) -
De la page 159 à 173 -
Auteur : J.M. LAVILLE -
Année : 2004 -
Après l’âge de 3 ans, la
présentation du pied bot varus équin est très différente de celle du nouveau-né.
Il peut s’agir d’un pied vierge de tout traitement, dit invétéré, d’un pied
présentant des déformations résiduelles après traitement, ou d’un pied ayant
récidivé dans tous les plans. Le thérapeute devra connaître les matériaux
utilisables que sont les trois noeuds fibreux fixant les déformations, les
trois anomalies musculaires entretenant le déséquilibre du pied et les trois
secteurs du pied où se situent les déformations osseuses. Il devra dresser
un état des lieux en analysant cliniquement et radiologiquement chacune des
déformations. Il devra connaître toute la palette des techniques chirurgicales
utiles à la correction envisagée : les gestes sur les parties molles (choix
des voies d’abord et techniques plastiques de couverture, libérations des
noeuds fibreux, libérations plantaires, capsulotomies et transferts musculaires)
; les gestes osseux complémentaires (ostéotomies métatarsiennes, tarsiennes
ou calcanéennes) ; les gestes permettant de corriger toutes les déformations
du pied (double ou triple arthrodèse, interventions de sauvetage dont l’avenir
reste incertain ; et corrections non invasives des déformations historiques
par fixateurs externes quand aucune autre technique n’est raisonnablement
envisageable). Il faudra alors faire des choix stratégiques en corrigeant
successivement chaque déformation. La libération des parties molles pourra
ainsi e^tre proposée très tardivement et sera fréquemment associée à un raccourcissement
du bord latéral du pied. Les ostéotomies métatarsiennes seront souvent associées
à un transfert du muscle tibialis anterior ; les tarsectomies pourront corriger
certains cavus ; et les ostéotomies calcanéennes, certains varus ou valgus.
Les résultats obtenus par ces traitements sont d’autant moins bons que l’âge
du patient est avancé et que les déformations sont sévères. Dans les corrections
progressives par appareil d’Ilizarov, on ne peut viser que l’obtention d’un
pied plantigrade et peu fonctionnel. -
Épaule de l’enfant -
De la page 175 à 197 -
Auteur : P. JOURNEAU -
Année : 2004 -
La pathologie de l’épaule
de l’enfant regroupe des étiologies variées au sein de catégories d’âge différentes.
Une première distinction peut donc ˜tre faite qui consiste à étudier les pathologies
en fonction de l’âge. La deuxième concerne la structure anatomique spécifique
de l’enfant, qui est le cartilage de croissance, et dont la particularité
au niveau de l’épaule est d’e^tre responsable de près de 80 % de la croissance
totale du segment brachial. C’est dire si toute lésion définitive, me^me partielle,
de ces zones de croissance est susceptible d’entraîner des séquelles qu’il
conviendra ensuite de traiter. Chez le nouveau-né, les étiologies infectieuses
et traumatiques dominent, génératrices de tableaux cliniques parfois similaires
et, de ce fait, trompeurs. La principale difficulté est à ce moment-là d’ordre
diagnostique, et tout retard est préjudiciable car source de séquelles parfois
irréversibles quand il s’agit d’une infection. Les malformations de la région
scapulaire sont relativement rares, et assez peu parlantes cliniquement chez
le tout- petit, raison pour laquelle elles sont évoquées plus tardivement.
À l’inverse, chez le grand enfant, les causes infectieuses posent peu de problèmes
diagnostiques ; toutefois, l’atteinte peut léser les structures de croissance
ou l’articulation elle-m˜me. Ainsi, trois situations distinctes peuvent se
présenter : -
- une séquelle ostéoarticulaire
d'une pathologie ancienne quelle qu'en soit l'origine, responsable d'une g~ne
fonctionnelle, pour laquelle l'enfant et sa famille sont demandeurs d'une
correction chirurgicale. Ce peut ~tre une raideur ou une inégalité de longueur
par exemple ; -
- une pathologie récente,
de type traumatique ou équivalente, lésion de sollicitation excessive, instabilité
glénohumérale, qui mérite une évaluation soigneuse avant de proposer un traitement
; -
- une lésion tumorale, dont
les circonstances de découverte sont souvent très variables, et qui pose deux
types de problèmes : il faut faire le diagnostic le plus rapidement possible,
et cela impose de toujours l'évoquer malgré sa rareté, et ensuite envisager
les possibilités de reconstruction de cette articulation scapulaire en vue
d'une fonction de qualité. Il faut de plus tenir compte du potentiel de croissance
à chaque âge donné. -
Il est donc difficile de
proposer une démarche diagnostique stéréotypée, et encore moins un modèle
de prise en charge systématique. En revanche, la région scapulaire possède
quelques spécificités, anatomiques, fonctionnelles et lésionnelles, qui se
déclinent selon l’âge de l’enfant, ce dont il faut tenir compte pour sa prise
en charge. -
Diagnostic anténatal en orthopédie -
De la page 199 à 207 -
Auteur : D. PILLIARD -
Année : 2004 -
L’équipe de l’Institut national
de réadaptation et rééducation de Saint-Maurice s’occupe depuis 1969 de la
prise en charge d’enfants malformés et, depuis 1989, est sollicitée par les
experts et les centres multidisciplinaires de diagnostic prénatal lorsqu’une
anomalie des membres est découverte au cours de la grossesse. Plus de 300
consultations ont été réalisées à ce jour. Le rôle de notre équipe est d’informer
les parents sur la malformation, sur les possibilités de prise en charge,
sur la qualité de vie possible de l’enfant à naître, pour leur permettre d’avoir
le temps de la réflexion. Ce temps les aidera dans leur cheminement qui interviendra
dans le processus décisionnel d’interruption de grossesse. L’orthopédiste
pédiatre se trouve ainsi confronté à une situation nouvelle pour lui au coeur
de problèmes philosophiques, éthiques et de société. -
Entorses du genou de l’enfant
et de l’adolescent -
De la page 209 à 240 -
Auteur : F. CHOTEL -
Année : 2004 -
Les entorses du genou de
l’enfant ont vu leur épidémiologie se modifier en deux décennies. La proportion
des accidents sportifs est devenue considérable. L’immaturité de l’enfant
lui confère un statut particulier ; celle-ci n’est pas seulement squelettique,
mais également ménisco-capsulo-ligamentaire. La présence d’un socle osseux
moins résistant que le ligament lui-me^me explique l’épidémiologie et la fréquence
des avulsions osseuses du jeune enfant. L’existence d’une fracture décollement
épiphysaire n’exclut pas la possibilité de lésions ligamentaires associées.
L’épidémiologie des entorses du genou de l’adolescent rejoint celle de l’adulte.
La fréquence et l’apparente bénignité des atteintes périphériques ne doivent
pas faire oublier certains pièges ni faire sous-estimer la possibilité de
lésions associées. L’hémarthrose post-traumatique témoigne de lésions articulaires
graves, mais a des causes beaucoup plus variées que chez l’adulte ; l’âge
et le sexe sont des éléments d’orientation. L’imagerie par résonance magnétique
prend une place plus importante dans l’expertise de ces lésions et s’est substituée
progressivement à l’arthroscopie exploratrice. La fracture de l’éminence intercondylienne
antérieure représente environ la moitié des lésions du ligament croisé antérieur
(LCA) de l’enfant mais concerne les plus jeunes. Les thérapeutiques actuelles
permettent un bon pronostic fonctionnel. Cependant, la distension intraligamentaire
survenant avant ou au moment de l’arrachement osseux expliquerait la laxité
résiduelle souvent observée après réduction anatomique de telles fractures-avulsions.
Le traitement chirurgical de toutes les lésions déplacées vise à retendre
le LCA. Les lésions en plein corps du LCA sur squelette immature ont longtemps
été considérées comme rares, mais leur prévalence augmente régulièrement.
Les lésions méniscales contemporaines de l’accident sont observées comme chez
l’adulte dans près d’un cas sur deux. Elles ont un fort potentiel de cicatrisation
et prédominent sur le compartiment latéral ; la règle est l’abstention ou
la suture méniscale, y compris en zone avasculaire, car elle donne d’excellents
résultats. Les sutures primaires du LCA et les plasties extra-articulaires
isolées doivent e^tre abandonnées. Le traitement conservateur, avec ou sans
orthèse de protection, conduit régulièrement à de nouveaux accidents d’instabilité
; il devient alors synonyme d’évolution naturelle. En effet, l’enfant est
un sportif au quotidien, il est non observant et nie les dérobements qui précèdent
le plus souvent l’apparition de lésions méniscales médiales et chondrales
secondaires ; une évolution dégénérative précoce est à craindre. Malgré ces
constatations, un traitement conservateur d’attente bien conduit accompagnera
l’adolescent presque mature à l’âge de la reconstruction standard. D’autres
situations conduiront à discuter une reconstruction intra-articulaire du LCA
sur cartilage ouvert. Les principales techniques chirurgicales sont présentées
; elles sont multiples, et doivent tendre vers l’isométrie et l’anatomie.
Aucune n’est réellement anodine et l’immense majorité des troubles de croissance
est liée à des fautes techniques qui engagent la responsabilité du chirurgien.
Le savoir-faire des chirurgiens orthopédistes adultes et les connaissances
des chirurgiens pédiatres doivent s’unir pour améliorer ces techniques, ainsi
que leurs méthodes d’évaluation. -
Équilibre sagittal du rachis -
De la page 241 à 269 -
Auteur : J.L. TASSIN -
Année : 2004 -
La mesure des angles de lordose
lombaire, de cyphose thoracique et de la pente sacrée constitue l’approche
la plus ancienne de l’équilibre sagittal du rachis. Ces angles sont très différents
d’un individu normal à l’autre et la constatation d’une valeur « dans les
fourchettes de la normale » ne permet pas de conclure. C’est l’harmonie entre
les courbures qui caractérise la normalité. Elle se traduit par l’existence
de corrélations statistiques très puissantes entre pente sacrée et lordose,
moins puissantes entre lordose et cyphose exprimées simplement sur des abaques
permettant de connaître pour chaque valeur de pente sacrée les valeurs idéales
de lordose et de cyphose. Fait essentiel, il existe également une corrélation
très puissante entre un angle constant, propre à chaque individu, décrivant
l’anatomie du bassin : l’incidence pelvienne et la pente sacrée. Ainsi, l’analyse
morphologique de l’équilibre sagittal du rachis apparaît très avancée puisque
la mesure du paramètre anatomique incidence pelvienne permet d’approcher pour
chaque individu les valeurs idéales de chaque courbure sagittale. À l’inverse,
l’analyse mécanique faisant intervenir les forces de gravité reste difficile
et est principalement affaire de laboratoire. Deux catégories d’informations
sont utilisées. Les premières sont tirées de la mise en concordance des données
morphologiques radiologiques et de la localisation sur une plate-forme de
force de la verticale abaissée du centre de gravité du corps entier. Les secondes
utilisent les résultats de la détermination précise du centre de gravité de
chaque tranche corporelle chez une série de sujets témoins, grâce à un scanner
à rayons gamma. Bien que l’analyse mécanique ne soit pas parvenue à l’échelon
individuel, les résultats obtenus à l’état normal et pathologique apportent
un éclairage nouveau particulièrement prometteur. En pathologie, les progrès
dans la connaissance de l’équilibre sagittal du tronc ont d’abord bénéficié
à l’étude des résultats et surtout, des échecs de la chirurgie des grandes
déformations rachidiennes. Le poids de ces facteurs est maintenant reconnu
dans l’analyse des lésions apparemment plus segmentaires du rachis lombaire
dégénératif. Certains morphotypes à risque ont été mis en évidence dans les
spondylolisthésis isthmiques ou dégénératifs. Bien que ce chapitre de la physiologie
reste difficile, il mérite quelques heures de travail car il porte de grands
espoirs de progrès dans la compréhension et le traitement des pathologies
rachidiennes, mais aussi de hanche et probablement de l’ensemble de l’appareil
musculosquelettique. -
Protéines inductrices de
l’os -
De la page 271 à 291 -
Auteur : P. CHIRON -
Année : 2004 -
Dans le cadre de la grande
famille des facteurs de croissance TGF b, des protéines qui ont une action
plus spécifique sur l’ostéogenèse, les bone morphogenetic proteins (BMP),
ont été isolées. L’identification de ces protéines permet de mieux comprendre
le processus de la formation de l’os depuis l’activation de cellules progénitrices
jusqu’à la formation de la trame calcique ; il est aujourd’hui possible de
les produire par génie génétique. Le produit obtenu est actif, pur, concentré,
à dose stable, stérile, facile d’emploi et peut ˜tre conservé 1 an à température
ambiante. Ces protéines recombinantes ont permis de multiplier les expériences
animales dans les années 1990 ; ces expériences ont montré que les résultats
sont dose-dépendants, que le type de support et le temps de relargage sont
très importants, que le délai de consolidation d’une fracture est raccourci,
que le taux de succès de comblement d’une perte de substance osseuse se rapproche
de celui des autogreffes spongieuses, que ces protéines peuvent ˜tre utilisées
de manière injectable par voie percutanée et qu’elles n’ont que des effets
secondaires mineurs sans risque, notamment cancérigène. Deux protéines recombinantes,
BMP-2 et 7, sont actuellement commercialisées par deux sociétés différentes.
Les autorisations de mise sur le marché, aux États-Unis et en Europe, ont
pu ˜tre obtenues grâce à des études multicentriques randomisées chez l’homme
dont l’analyse permet de mieux évaluer l’efficacité réelle et les indications
de ce type de produit. Les principales études ont porté sur les fractures
ouvertes de jambes enclouées, les pseudarthroses des os longs, les arthrodèses
rachidiennes. Des études ont également été faites sur les ostéonécroses de
la t˜te fémorale et l’épaississement des sinus maxillaires sans qu’elles permettent
d’obtenir d’autorisations officielles. Il semble que, chez l’homme, l’efficacité
soit moins évidente que lors des expériences animales mais qu’il devrait exister
de bonnes indications de l’utilisation curative et préventive de ces protéines
inductrices si celles-ci ne sont pas limitées par un prix trop élevé. -
Ostéolyse périprothétique -
De la page 293 à 310 -
Auteur : M. HAMADOUCHE -
Année : 2004 -
Depuis les premières observations
d’ostéolyse périprothétique, de nombreux progrès ont été réalisés dans la
compréhension des mécanismes responsables des pertes de substance osseuse
autour des implants prothétiques. Il est actuellement admis que la cause principale
de l’ostéolyse est liée à une réponse cellulaire aux particules d’usure, issues
notamment des surfaces frottantes et des produits de tribocorrosion. De nombreux
travaux réalisés à partir de tissus périprothétiques explantés, des études
sur cultures cellulaires, et des études sur modèle animal ont permis d’apprécier
la complexité des interactions cellulaires et des médiateurs intercellulaires
concernés par ce processus. Ces études ont permis de mettre en évidence le
rôle clé des macrophages dont l’activation par les particules d’usure est
à l’origine de la production de nombreux facteurs solubles ou cytokines qui
vont agir sur les ostéoclastes et les ostéoblastes. Par ailleurs, il semble
que la voie terminale de la différenciation ostéoclastique (ostéoclastogenèse)
est liée à l’interaction entre un ligand transmembranaire, appelé receptor
activator of nuclear factor kB ligand (RANKL), exprimé à la surface des ostéoblastes
et des cellules souches stromales de la moelle osseuse, et un récepteur transmembranaire,
appelé receptor activator of nuclear factor kB (RANK), exprimé à la surface
des cellules progénitrices des ostéoclastes et des ostéoclastes matures. Les
particules d’usure sont responsables d’une augmentation de la production de
précurseurs des ostéoclastes et de l’expression de RANKL, à l’origine d’une
augmentation de la résorption osseuse ostéoclastique. L’un des buts de ces
différents travaux de recherche fondamentale est la mise au point de traitements
médicaux de l’ostéolyse périprothétique. Dans ce cadre, les biphosphonates,
les anti-TNF a et les inhibiteurs de l’interaction RANK/RANKL ont fourni des
résultats encourageants sur différents modèles d’ostéolyse induite par des
particules. Cependant, des essais cliniques seront nécessaires avant de pouvoir
envisager ces méthodes thérapeutiques en pratique clinique courante. Dans
tous les cas, la surveillance radioclinique régulière de tout patient porteur
d’une arthroplastie est indispensable pour pouvoir proposer une réintervention
avant que les dégâts osseux ne soient majeurs. -
Lombalgie et radiculalgie
par dégénérescence discale -
De la page 311 à 320 -
Auteur : M. BENOIST -
Année : 2004 -
Un lien direct entre dégénérescence
discale et radiculalgie a été solidement établi par la découverte de la hernie
discale. Des travaux récents ont montré que la douleur radiculaire était due
non seulement à la compression mécanique de la racine, mais aussi à la neuropathie
inflammatoire secondaire à l’action irritante et neurotoxique de substances
inflammatoires contenues dans le fragment discal dégénéré hernié. Les mécanismes
de la lombalgie d’origine discale ont aussi été précisés. Des fibres nerveuses
nociceptives ont été constatées dans l’annulus et le nucleus des disques dégénérés
douloureux. Les nocicepteurs intradiscaux peuvent e^tre sensibilisés par les
médiateurs de l’inflammation (neuropeptides, prostaglandines) et par les cytokines
neurotoxiques. Le seuil de réponse abaissé des terminaisons libres les rend
plus sensibles aux stimulations physiques secondaires à l’incompétence mécanique
du disque dégénéré. La meilleure connaissance des mécanismes de la douleur
a ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques. Le traitement biologique
de la sciatique aiguë par les anti-TNF est en cours d’étude. La suppression
de la source nociceptive est le rationnel du traitement de la lombalgie chronique
par l’arthrodèse ou la prothèse discale. Le rationnel de l’Idet (intradiscal
electrothermal therapy) est fondé sur l’idée que la chaleur est capable de
coaguler les nocicepteurs et de stabiliser le disque. Les résultats cliniques
de ce procédé demeurent incertains. In fine, la dégénérescence discale et
ses complications sont liées à une dégénérescence discale reposant sur l’administration
de molécules thérapeutiques délivrées directement aux cellules discales. Leur
action conduirait à une augmentation de la production cellulaire des protéines
matricielles. De très nombreux travaux expérimentaux de « réparation discale
» par thérapie génique et injection intradiscale de cellules souches sont
en cours. -
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