Sommaire :
- Bilan préalable à
la prise en charge d’une prothèse du genou compliquée - P. Burdin , J. Brilhault -
- Voies d’abord et ablation des composants
dans les reprises de prothèse totale du genou - C. Vielpeau -
- Pertes de substance osseuse - P. Burdin , J. Brilhault -
- Technique
des changements de prothèse totale du genou : étapes et
stratégies - T. Aït Si Selmi , J. Chouteau , P. Neyret -
- Réglage de la rotation
de l’implant fémoral au cours des reprises de prothèse
totale du genou - C. Vielpeau , P. Burdin -
- Choix de la contrainte dans les reprises
d’arthroplastie totale du genou - D. Huten -
- Restitution de l’interligne
articulaire au cours des changements de prothèse totale du genou
: du concept à la réalisation - G. Deschamps , L. Jacquot -
- Pertes de substance osseuse au cours des
reprises d’arthroplastie totale du genou - D. Huten -
- Reconstructions massives par allogreffe
osseuse au cours des reprises de prothèse totale de genou avec
destruction squelettique importante - M. Mathieu -
- Reprises de prothèse totale
du genou avec reconstruction par allogreffe osseuse - P.C.G. Hubach -
- Tiges dans les reprises
de prothèses totales de genou - J.N. ARGENSON , X. FLECHER -
- Rotule au cours
des changements de prothèse totale du genou - J. CATON , P. REYNAUD , Z. MERABET -
- Complications des prothèses totales
de genou liées à l’appareil extenseur : diagnostic,
traitement chirurgical - P. BEAUFILS -
- Laxités fémorotibiales
des prothèses totales du genou - M. MALO , K.G. VINCE -
- Reprises pour raideur après arthroplastie
totale du genou - D. HUTEN -
- Traitement des fractures
périprothétiques du genou - G. PIÉTU , J. LETENNEUR -
- Changements isolés
du plateau tibial au cours des reprises de prothèse totale de
genou - J.Y. NORDIN , GROUPE GUÉPAR -
- Conduite à tenir devant des douleurs
inexpliquées sur prothèse totale du genou - M. BONNIN -
- Les « clunk syndromes » - M. BONNIN -
- Étiologies, diagnostic
et classification des infections sur prothèses totales de genou - T. BÉGUÉ -
- Traitement
des infections des prothèses totales du genou - P. Mamoudy , L. Lhotellier , W. Graff , N. Desplaces -
- Reprise
chirurgicale d’une prothèse de genou infectée :
la chirurgie en deux temps avec spacer articulé est-elle la solution
idéale ? - D. Molé , E. Villanueva , F. Sirveaux , O. Roche -
- Traitement arthroscopique
des arthrites septiques hématogènes sur prothèse
totale de genou - A. VIDI , P. BEAUFILS -
- Diagnostic bactériologique et antibiothérapie
des infections sur prothèse totale du genou - DESPLACES -
Pages 1-4
P. Burdin, J. Brilhault
La prise en charge d'une
prothèse de genou compliquée doit être précédée d'un bilan complet dont
le but est triple : reconnaître la nature exacte de la complication ;
préciser le mécanisme exact de sa survenue (le plus souvent, quand la
complication survient précocement, il s'agit d'une erreur de technique,
dont la correction sera seule garante d'un résultat satisfaisant) ; évaluer
les difficultés susceptibles de survenir lors d'une éventuelle réintervention,
pour les prévenir et disposer du matériel nécessaire. Ce bilan comporte
: un examen clinique complet, où la reconstitution de l'histoire du genou
et de sa prothèse et l'interrogatoire tiennent une grande place, et un
examen radiologique de base. La synthèse des deux permet le plus souvent
de déterminer la nature de l'échec et d'évoquer une ou des hypothèses
quant à son mécanisme. Des examens complémentaires seront alors souvent
nécessaires pour confirmer ce mécanisme, dont la compréhension est indispen-sable
pour une reprise adaptée. Les reprises des prothèses du genou qui sont
restées douloureuses, et dont le bilan n'a pas permis d'expliquer la persistance
des douleurs, conduisent habituellement à un échec et ne doivent être
envisagées qu'avec une extrême prudence.
Pages 5-9
C. Vielpeau
On doit, pendant ce temps
préalable au changement d'une prothèse de genou, avoir constamment à l'esprit
les risques de nécrose cutanée, d'aggravation des lésions osseuses, et
de rupture ou d'avulsion de l'appareil extenseur. L'incision, lors de
la reprise, doit être choisie en fonction de l'état cutané, des incisions
existantes et du siège de l'arthrotomie choisie pour la reprise (interne
ou externe). On reprend toujours une incision médiane. On reprend une
incision parapatellaire si elle est située du côté où l'on projette de
faire l'arthrotomie. En cas d'incision cutanée située du côté opposé à
celui où l'on projette de faire l'arthrotomie, il faut faire une incision
parapatellaire du côté choisi pour l'arthrotomie, en la réalisant le plus
à distance possible de la précédente. Quand il existe plusieurs incisions
cutanées, il est préférable de reprendre la plus externe. Dans les cas
les plus risqués (incisions multiples, peau adhérente aux plans profonds),
un temps préalable de chirurgie plastique peut être nécessaire. L'ablation
des composants ne doit être entreprise que lorsqu'une exposition suffisante
du genou a été obtenue. Pour éverser la rotule en toute sécurité et fléchir
suffisamment le genou, il faut toujours effectuer une synovectomie antérieure
complète, commencer par l'ablation du polyéthylène tibial et parfois réaliser
une ostéotomie tubérositaire ou un rectus snip. Le composant fémoral est
ensuite enlevé puis l'embase tibiale. Certains artifices permettent de
limiter le risque d'aggravation des lésions osseuses (scie de Gigli pour
le fémur, ostéotomes superposés pour le tibia).
Pages 10-16
P. Burdin, J. Brilhault
Il existe fréquemment
une destruction osseuse en cas d'échec de prothèse totale du genou. Elle
est habituellement qualifiée de perte de substance osseuse (PSO). Au cours
d'une reprise de prothèse totale, cette perte de substance osseuse doit
être traitée pour : restaurer un support solide pour la nouvelle prothèse
; restaurer un axe méca-nique normal du membre inférieur ; rétablir un
interligne articulaire de hauteur normale ; assurer une tension normale
de l'enveloppe capsuloligamentaire dans toutes les positions. Pour évaluer
les résultats des différentes techniques de traitement des PSO et déterminer
des indications thérapeutiques, plusieurs classifications ont été proposées.
En raison de leurs imperfections, nous avons proposé, lors du symposium
de la Sofcot 2000 sur les reprises des prothèses totales du genou, une
nouvelle classification dont le but était de faire la synthèse des classifications
préexistantes, en nous inspirant largement des principes de la classification
de Engh. Les principes généraux sont les suivants : les PSO tibiales et
fémorales sont évaluées séparément ; les PSO sont évaluées après ablation
de la prothèse et après recoupes « de propreté ». Il y a trois grades
de PSO au niveau du tibia. Chaque grade est suivi d'un index qui indique
si la zone d'appui est médiale, latérale ou bilatérale. L'état de la surface
osseuse, qui va supporter la nouvelle prothèse, est défini par un « score
de surface » qui résulte d'une addition de points. Pour un même grade,
la classification quantifie l'importance (la profondeur) d'une éventuelle
PSO segmentaire par un « index de profondeur ». Ainsi, le code pour le
tibia se présente de la manière suivante : grade (index de côté) score
de surface (index de profondeur). Le grade fémoral est exactement le même
que celui du tibia, mais il est possible d'indiquer l'existence d'une
PSO segmentaire des condyles postérieurs en attribuant au fémur un « score
condylien postérieur ». Ainsi, le code pour le fémur se présente de la
manière suivante : grade (index de côté) score de surface (index de profondeur)
(index condylien postérieur). Cette classification, qui suffit à décrire
toutes les situations, paraît complexe de prime abord. En fait, avec un
peu d'expérience, la seule lecture du code permet de se représenter la
situation à laquelle le chirurgien a été confronté. Selon les buts d'une
étude, elle peut être simplifiée à la carte, en éliminant certains paramètres
ou en faisant des regroupements, de manière à obtenir des groupes cohérents
vis-à-vis du problème étudié.
Pages 17-30
T. Aït Si Selmi, J. Chouteau, P. Neyret ,
Le changement d'une prothèse
totale du genou est une entreprise difficile. L'analyse de la cause d'échec
est un élément important à prendre en considération pour ne pas répéter
deux fois la même erreur. Il faut insister sur l'importance du planning
qui doit suivre une check-list reprenant point par point les éléments
cliniques et radiographiques. Le but de l'intervention est de restaurer
un genou stable, réaligné et mobile. La réalisation pratique peut répondre
à plusieurs stratégies. Le recours à des trous de mèche précédent l'ablation
des implants est une méthode fiable pour restaurer l'interligne. La reconstruction
des extrémités osseuses ou « équilibrage osseux », en prenant comme référence
le tibia, nous paraît être le meilleur postulat de départ. L'espace fémoral
postérieur, puis l'espace fémoral distal sont alors restaurés successivement.
Cependant, l'ascension de l'interligne est parfois rendu nécessaire pour
équilibrer certains genoux raides. Une prothèse à glissement, postérostabilisée,
munie d'extensions modulaires, permet de répondre à la plupart des situations.
Toutefois, l'existence d'une laxité asymétrique doit conduire à utiliser
un implant de contrainte supérieure.
Pages 31-35
C. Vielpeau, P. Burdin
Le positionnement en rotation
du composant fémoral influence la cinématique des deux compartiments (fémorotibial
et fémoropatellaire) d'une prothèse du genou, l'importance des contraintes
qu'elle supporte et la stabilité en flexion du genou. Lors des changements
de prothèse, les repères osseux qui servent habituellement de guide sont
en règle altérés. L'utilisation de l'enveloppe ligamentaire pour guider
la reconstruction fémorale en flexion apparaît alors séduisante. Mais
elle peut être également altérée, ce qu'il faut savoir reconnaître sous
peine de commettre de graves erreurs. Cette altération conduit alors à
utiliser le seul repère osseux restant, l'axe biépicondylien. La maîtrise
des deux techniques apparaît donc comme indispensable.
Pages 36-50
D. Huten
La contrainte est la limitation
d'un ou de plusieurs des degrés de liberté d'une prothèse par le dessin
de ses pièces, des mouvements de varus/valgus et de rotation au genou.
Elle pallie ainsi l'insuffisance de l'enveloppe capsuloligamentaire, mais
sollicite fortement les pièces prothétiques et leurs ancrages. Il existe
une graduation de la contrainte des prothèses de genou, de la prothèse
à conservation des deux ligaments croisés aux prothèses à charnière rotatoire
ou fixe en passant par les prothèses conservant le ligament croisé postérieur
et les prothèses postérostabilisées standard (PS) ou contraintes (PSC).
Il faut opposer les laxités dues à la détente d'une enveloppe capsuloligamentaire
intacte, qui sont le fait des malpositions et migrations prothétiques
aux laxités dues à l'altération de cette enveloppe, qui sont le fait de
libérations extensives des parties molles dans la concavité d'une désaxation
et éventuellement d'une distension des parties molles de sa convexité.
Les premières nécessitent une reconstruction prothétique exacte et une
contrainte pro-thétique standard. Une contrainte élevée (PSC ou charnière)
ne se discute qu'en cas de lésion ligamentaire importante. L'analyse de
la série de la Sofcot 2000 a montré que la tendance, au cours des changements
de prothèse, est d'utiliser une contrainte plus importante que celle de
la prothèse reprise (68,7 % des cas). Les étapes du changement permettant
de choisir la plus faible contrainte possible sont étudiées. Une reconstruction
épiphysaire exacte est un préalable indispensable au choix de la contrainte.
Une prothèse PS est le plus souvent suffisante. Les prothèses PSC peuvent
contrôler une laxité en flexion modérée. Les charnières ne sont indiquées
qu'en l'absence de plan collatéral, surtout médial ou d'importante inégalité
des espaces en flexion et en extension. Il est parfois possible de reprendre
une prothèse charnière à l'aide d'une prothèse PS ou PSC. Les prothèses
PSC et charnières procurent avant tout une meilleure stabilité frontale,
au prix d'un taux de complications plus élevé que celui des prothèses
PS pour les prothèses charnières et peut-être pour les prothèses PS. Ces
constatations incitent à choisir la plus faible contrainte possible.
Pages 51-61
G. Deschamps, L. Jacquot
Le maintien ou le rétablissement
de la hauteur de l'interligne articulaire est l'un des objectifs d'un
changement de prothèse du genou. La hauteur de l'interligne dépend : de
la qualité de la reconstruction prothétique, incluant la position et la
taille des pièces et la reconstruction des pertes de substance osseuse
; d'une éventuelle laxité ligamentaire qui nécessite un « calage » qui
retentit sur la hauteur de l'interligne mais surtout sur la hauteur de
la rotule, la tension de l'appareil d'extension et la longueur du membre
inférieur. L'erreur de reconstruction la plus fréquente est d'appuyer
la pièce fémorale sur ce qui reste d'os et de retendre les ligaments à
l'aide d'un plateau tibial épais. Mais la principale difficulté est de
pallier une laxité ligamentaire. Un plateau tibial épais est une mauvaise
solution. Un positionnement plus distal de la pièce fémorale a le mérite
d'éloigner l'interligne articulaire de la rotule, mais il ne règle pas
le problème de la tension ligamentaire en flexion. Lorsqu'un plateau tibial
de plus de 15 mm est nécessaire pour rétablir une tension ligamentaire
satisfaisante, une prothèse à charnière rotatoire doit être envisagée.
Son avantage est de pallier la laxité sans abaisser la rotule ni mettre
en tension le quadriceps. Pour cette raison, elle ne doit comporter en
aucun cas des plateaux tibiaux épais. Des repères radiographiques préopératoires
permettent de juger la hauteur de l'interligne articulaire par rapport
à l'interligne originel. Des repères anatomiques permettent de maintenir
ou de rétablir sa hauteur au cours de la reprise. Le changement d'une
prothèse comporte trois étapes (reconstitution de la plate-forme tibiale,
détermination de la taille et de l'orientation du composant fémoral à
90˚ de flexion, détermination de la hauteur de la pièce fémorale
en extension). Si au terme de ces trois étapes et en l'absence d'erreur
de reconstruction, un plateau tibial de plus de 15 mm s'avère nécessaire,
une prothèse à charnière rotatoire doit être considérée. Le recours à
cette contrainte n'étant pas toujours prévisible, il faut pouvoir en disposer
au cours de tout changement de prothèse.
Pages 62-83
D. HUTEN
Il existe fréquemment
une perte de substance osseuse (PSO) au cours des reprises de prothèse
totale du genou. Elle reconnaît diverses origines : la destruction osseuse
initiale, les résections osseuses de la prothèse reprise, l'usure osseuse
par les pièces descellées, l'ostéolyse due à la réaction macrophagique
aux particules d'usure, parfois une fracture périprothétique, une infection,
des difficultés d'extraction des pièces. Il s'y ajoute une raréfaction
osseuse épiphysaire plus ou moins marquée qui favorise les fractures et
complique les reprises. La PSO intéresse le plus souvent la région épiphyso-métaphysaire.
Elle est régulièrement sous-estimée sur les radiographies préopératoires.
Il existe plusieurs classifications. Toutes distinguent les pertes de
substance contenues, qui respectent le rebord osseux périphérique, de
celles qui ne sont pas contenues et qui l'interrompent. Cette perte de
substance osseuse est modifiée par les recoupes osseuses qui la minimisent
ou même la suppriment mais résèquent en même temps de l'os sain. Il paraît
plus logique d'apprécier la PSO une fois les recoupes effectuées, car
c'est l'état du support osseux sur lequel repose la nouvelle prothèse
qui compte. La reconstruction des PSO a pour but de procurer le meilleur
support possible à la nouvelle prothèse, de rétablir une tension ligamentaire
satisfaisante, parfois de corriger une malposition et, si possible, de
rétablir la hauteur de l'interligne articulaire et, avec elle, une hauteur
rotulienne normale. Il existe plusieurs techniques de reconstruction,
selon l'importance et le siège de la perte de substance osseuse : le ciment,
les prothèses modulaires ou sur mesure et les allogreffes, morcelées ou
structurales. La reconstruction à l'aide de ciment armé ou non par des
vis est la technique la plus ancienne. Elle a le mérite de la simplicité,
mais elle est très imparfaite sur le plan mécanique et ne peut s'adresser,
en pratique, qu'à des PSO de très petite taille. Les cales sont apparues
avec la modularité des prothèses de reprise. Elles sont le plus souvent
métalliques. Il en existe différentes formes, triangulaires ou quadrangulaires,
et différentes tailles. Une instrumentation spécifique facilite leur mise
en place. Elles sont indiquées dans les PSO non contenues de taille modérée
où elles ont donné jusqu'à maintenant des résultats satisfaisants. Elles
ont supplanté les prothèses sur mesure. La reconstruction à l'aide de
greffes osseuses a le mérite de rétablir le stock osseux et de faciliter
une éventuelle nouvelle reprise. Elle paraît donc surtout indiquée chez
les sujets jeunes et actifs. Seules les allogreffes sont disponibles en
quantité suffisante. Les greffes morcelées impactées, combinées à une
fixation avec ou sans ciment, ont le mérite d'être réhabitées. Les PSO
cavitaires sont leur meilleure indication. Les greffons massifs permettent
de faire face aux PSO cavitaires et segmentaires les plus graves. Ils
sont plus solides et consolident avec l'os receveur, mais ils ne sont
pas réhabités et semblent être menacés de complications mécaniques (fractures
secondaires, résorption, effondrement, etc.). Toutes ces techniques ont
supplanté les prothèses pour résection tumorale qui ne sont plus indiquées
que chez des patients âgés à l'espoir de survie limité.
Pages 84-91
M. MATHIEU
La reconstruction des
pertes de substance osseuse massives à l'aide d'allogreffes laisse espérer
la restitution du capital osseux. Il existe différentes techniques de
reconstruction selon le type de perte de substance, segmentaire, cavitaire
ou mixte. Les greffons peuvent être des têtes fémorales de banque cryoconservées
ou des segments osseux massifs (fémur inférieur ou tibia supérieur) cryoconservés
ou irradiés. La technique dépend du type de perte de substance osseuse.
L'encastrement procure une grande surface de contact entre les greffons
et l'os receveur. Une prothèse postérostabilisée contrainte est en règle
suffisante. Elle doit être munie de tiges qui sont cimentées. Il n'existe
pas de preuve de la consolidation et de la réhabitation des greffons.
Les greffons massifs irradiés sont menacés de fracture et de résorption.
Notre préférence va aux greffons cryoconservés dont les propriétés mécaniques
sont meilleures que celles des greffons irradiés.
Pages 92-102
P.C.G. HUBACH
Dans la chirurgie de reprise
des échecs de prothèse du genou avec perte de substance osseuse (PSO),
une greffe osseuse est indispensable à l'obtention d'un bon résultat.
Une technique de reconstruction osseuse à l'aide de têtes fémorales de
banque est présentée. Une technique soigneuse, un système de prothèse
totale du genou modulaire complet, une instrumentation adaptée et l'expérience
chirurgicale conditionnent l'issue de la reprise. Une stabilité primaire
suffisante des pièces prothétiques et une bonne stabilité fémorotibiale
sont déterminantes. Une bonne stabilité de la pièce tibiale suppose le
respect d'au moins 65 % de la circonférence de l'épiphyse du patient,
une tige d'extension dépassant la tubérosité tibiale et une greffe osseuse
fermement impactée. Du côté fémoral, l'intégrité d'un des deux condyles,
une tige d'extension et une greffe osseuse autour de la tige assurent
une stabilité suffisante. Les pertes de substance osseuse contenue doivent
être transformées en pertes de substance contenues, de préférence à l'aide
de l'os du patient et/ou d'une allogreffe osseuse. En respectant soigneusement
la technique décrite, on parvient presque toujours à reconstruire les
pertes de substance osseuse (PSO), avec des résultats satisfaisants, de
sorte qu'il est très rare de recourir à l'arthrodèse. Le remodelage de
la greffe osseuse impactée est visible sur les radiographies successives,
sans migration des pièces. Dans une série de 122 cas, quatre descellements
tibiaux ont compliqué l'évolution et ont nécessité une reprise.
Pages 103-109
J.N. ARGENSON, X. FLECHER
Des tiges, pour la plupart
modulaires, peuvent être indiquées au cours d'une reprise de prothèse
totale du genou pour améliorer la fixation des pièces, compromise par
une perte de substance et la fragilité osseuses ou fortement sollicitée
par l'utilisation d'une prothèse contrainte, postérostabilisée contrainte
ou à charnière rotatoire. Certains chirurgiens les utilisent systématiquement
à chaque reprise. Il est reconnu, en effet, que les reconstructions des
pertes de substance osseuse, à l'aide de cales ou de greffes osseuses,
doivent être protégées par une tige qui augmente la stabilité prothétique
et s'oppose au descellement. L'utilisation de ces tiges, bien que très
fréquente (dans trois quarts des cas environ), est encore controversée.
Elles introduisent une nouvelle interface, avec des risques de faillite
mécanique ou de libération de particules d'usure, entraînent une déviation
des contraintes et parfois des douleurs à leur extrémité. Leur longueur
est discutée. La déviation de contraintes augmente avec la longueur de
la tige, mais une longueur minimale est nécessaire pour assurer une stabilité
suffisante. Des tiges décalées peuvent être nécessaires pour autoriser
un centrage des pièces satisfaisant. Il n'existe pas de supériorité prouvée
d'un mode de fixation sur l'autre, avec ou sans ciment, ou hybride. Le
ciment améliore la qualité de la fixation, mais augmente la déviation
de contraintes et expose à des réinterventions difficiles. Il semble surtout
indiqué en cas de fragilité osseuse. De nouvelles études sont nécessaires
pour préciser les indications et les modalités de la fixation à l'aide
de tiges des prothèses de reprise.
Pages 110-115
J. CATON, P. REYNAUD, Z. MERABET ,
Lors du changement d'une
prothèse du genou, le chirurgien se trouve confronté à différentes situations
au niveau de la rotule : absence de médaillon rotulien, médaillon non
descellé ou descellé. Quelle est le meilleur choix ? Pour essayer de répondre
à cette question, nous avons étudié les problèmes rotuliens posés par
les 310 changements de prothèse totale du genou de la série du Symposium
de la Sofcot 2000. L'étude des résultats de cette série et l'analyse de
la littérature nous permettent d'apporter une réponse aux différentes
questions posées. Les résultats sont meilleurs si l'on peut resurfacer
la rotule et/ou maintenir ou restaurer son capital osseux.
Pages 116-128
P. BEAUFILS
La pathologie fémoropatellaire
après arthroplastie totale de genou reste l'un des motifs majeurs d'échec
ou de complication (15 à 20 % des cas), venant après le descellement,
mais avant l'instabilité ou la raideur. Trois tableaux cliniques dominent
cette pathologie : l'instabilité en rapport avec une luxation ou une subluxation
rotulienne, les douleurs antérieures sur rotule non resurfacée, sur conflit
latéral ou sur descellement, les ruptures de l'appareil extenseur par
fracture rotulienne ou rupture tendineuse. Devons-nous systématiquement
réviser les trois composants prothétiques ou pouvons-nous résoudre ces
complications par traitement chirurgical conservateur ? Quel bilan d'imagerie
proposer ? Quels résultats après cette chirurgie difficile ? L'instabilité
est caractérisée par une bascule rotulienne et un glissement latéral de
la rotule (subluxation, voire luxation). Les deux causes majeures sont
une malposition de différents composants, en particulier fémoral et tibial
en rotation, et une dysplasie fémoropatellaire préalable qui n'a pas été
prise en compte dans la planification. Pour apprécier une malposition
en rotation, un scanner est indispensable et la prise en charge chirurgicale
dépend de la mise en évidence d'une éventuelle malrotation. S'il n'y a
pas d'anomalie rotationnelle, il n'est pas nécessaire de changer les composants
prothétiques : un transfert médial de la tubérosité tibiale associé à
une plastie des muscles médiaux et une section de l'aileron latéral sont
la procédure de choix. S'il existe un trouble rotationnel des implants,
un changement de la ou des pièces en position vicieuse est nécessaire.
La douleur antérieure peut être observée en cas de non-resurfaçage de
la rotule - l'implantation secondaire d'un implant rotulien est habituellement
proposée et donne de bons résultats - ou en cas de resurfaçage de la rotule
mais sans aspect de descellement : le diagnostic évoqué est habituellement
celui de conflit latéral entre la partie latérale de la rotule osseuse
non recouverte par l'implant et la trochlée prothétique. Une patellectomie
latérale marginale peut être proposée avec des résultats très inconstants,
mettant en doute la réalité de ce syndrome. En cas de descellement rotulien,
ce dernier peut être traité, selon l'état de la rotule osseuse par réimplantation
ou ablation simple de l'implant. Il faut cependant s'assurer auparavant
que ce descellement n'est pas le témoin évident d'un descellement tripolaire
qui imposerait un changement complet. Les ruptures de l'appareil extenseur
sont de traitement difficile et décevant. Chaque fois que la fonction
d'extension est conservée, il faut probablement préférer un traitement
fonctionnel. Une fracture de la rotule relève plus souvent d'une ablation
de l'implant et d'une patelloplastie ou d'une patellectomie que d'une
ostéosynthèse rarement possible. Les ruptures tendineuses nécessitent
des plasties de reconstruction. En conclusion, les complications fémoropatellaires
des arthroplasties totales de genou se caractérisent par leur fréquence.
Leur traitement chirurgical (conservateur ou par changement complet de
prothèse) dépend de l'analyse des causes : le scanner est un examen fondamental.
Les résultats globaux restent modestes, obérés en particulier par la grande
fréquence de complications fémoropatellaires itératives.
Pages 129-143
M. MALO, K.G. VINCE
Une instabilité après
prothèse de genou peut être due à des douleurs aiguës, une faiblesse quadricipitale,
une luxation rotulienne, une laxité fémorotibiale ou laxité vraie laquelle
fait l'objet de ce chapitre. Le contrôle des espaces en flexion et en
extension est indispensable pour obtenir un genou stable et mobile. Une
inégalité de ces deux espaces se traduit par une laxité, une raideur ou
les deux. Toute laxité doit faire l'objet d'une analyse clinique et radiographique
soigneuse précisant ses caractéristiques : laxité en extension ou en flexion,
laxité frontale ou sagittale. Les laxités frontales en extension sont
dues à un déséquilibre de tension des ligaments collatéraux. Les laxités
en varus sont dues à un défaut de libération du plan médial rétracté,
parfois associée à une distension de la convexité et une désaxation en
varus. Les laxités en valgus sont plus fréquentes et plus pathogènes.
Elles sont dues une incompétence du ligament collatéral médial et un défaut
de libération des parties molles externes rétractées, associés à une désaxation
en valgus. Lorsque la correction de la désaxation et l'équilibrage de
la tension ligamentaire sont insuffisants, une contrainte est nécessaire.
Les tentatives de retente ou reconstruction ligamentaire n'ont pas fait
la preuve de leur efficacité. Le récurvatum est une laxité sagittale en
(hyper)-extension. Elle peut être due à un espace en extension trop haut
par rapport à l'espace en flexion. Lorsqu'elle est le fait d'une paralysie
quadricipitale, aucune contrainte ne peut contrôler le récurvatum. Les
laxités en flexion sont dominées par la laxité postérieure, due à un espace
en flexion trop haut par rapport à l'espace en extension. Elle est potentialisée
par toute faiblesse de l'appareil d'extension et la pente tibiale antérieure
et dans les prothèses à conservation du ligament croisé postérieur (LCP),
par l'incompétence de ce ligament qui nécessite une reprise par prothèse
postérostabilisée. Dans les prothèses postérostabilisées à pivot-came,
elle se traduit par des luxations postérieures en grande flexion. La reprise
doit égaliser les espaces en flexion et en extension. Il existe deux types
de prothèse contrainte : les prothèses charnières (avec lien entre les
pièces) et les prothèses contraintes en varus/valgus (sans lien entre
les pièces). Ces dernières sont beaucoup moins menacées de descellement.
Un changement de prothèse comporte trois étapes successives : le rétablissement
de la plate-forme tibiale, la stabilisation de l'espace en flexion et
enfin de l'espace en extension. Au terme de ces trois étapes, une contrainte
postérostabilisée suffit dans la majorité des cas. Deux situations seulement
nécessitent une contrainte plus importante : l'impossibilité d'égaliser
les espaces en flexion et en extension, et l'incompétence d'un plan collatéral,
notamment du plan médial. D'une manière générale, il faut utiliser la
plus petite contrainte possible.
Pages 144-163
D. HUTEN
Les reprises pour raideur
représentent plus de 10 % des reprises d'arthroplastie totale du genou.
La raideur est favorisée par une raideur préexistante, les erreurs techniques,
un mauvais contrôle de la douleur postopératoire et peut-être une prédisposition
à la fibrose et aux ossifications postopératoires. Il est essentiel de
comprendre le mécanisme de la raideur avant de la traiter. Néanmoins,
une cause précise n'est pas toujours identifiée. Les traitements vont
de la mobilisation sous anesthésie au changement de prothèse, en passant
par l'arthrolyse, chirurgicale et plus récemment arthroscopique. La mobilisation
peut être proposée jusqu'à 6 semaines ou 2 mois, au mieux après cicatrisation
des parties molles, ce qui impose de revoir systématiquement les patients
à 1 mois d'une arthroplastie. L'arthrolyse arthroscopique suppose une
bonne expérience de l'arthroscopie. Elle s'adresse aux raideurs vues entre
2 et 6 mois, voire un peu plus. Au-delà, on a le choix entre l'arthrolyse
et le changement de prothèse. Ce choix est guidé par un bilan préopératoire
complet, à la recherche d'erreurs techniques. Une tomodensitométrie est
indispensable pour identifier une erreur de rotation des pièces. Les erreurs
techniques incitent au changement, à moins qu'elles ne concernent que
la rotule, ce qui est rare car les complications rotuliennes sont souvent
dues à des erreurs de rotation fémorale ou tibiale. Certaines erreurs
sont difficilement identifiables, telle une inégalité des espaces en flexion
et en extension et par conséquent, il faut toujours être prêt à changer
tout ou partie de la prothèse. Toutes ces interventions doivent être suivies
d'une rééducation précoce, intense et prolongée. Quelle que soit la technique,
les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances des patients,
ce dont ils doivent être soigneusement informés.
Pages 164-174
G. PIÉTU, J. LETENNEUR
Les fractures périprothétiques
autour des prothèses totales de genou (PTG), bien que relativement rares,
sont en train de devenir une réalité courante. Elles peuvent survenir
lors de l'implantation ou à distance de cette dernière. Les facteurs de
risque peuvent être liés au patient (ostéoporose, troubles neurologiques,
arthrite rhumatoïde), à la technique (ostéotomie tubérositaire généreuse,
encoche corticale antérieure) ou à l'implant (effet coin de la cage de
postérostabilisation, ostéoporose locale). Le planning préopératoire doit
évaluer l'état général du patient (besoins et attentes fonctionnelles)
; celui du membre (localisation et comminution fracturaire, ostéoporose,
dystrophies osseuses, présence d'autres implants) et la fonction prothétique
(infection, douleur, mobilité, alignement, usure, descellement, cicatrice).
La classification de la fracture doit au minimum intégrer la description
de celle-ci (déplacement, siège, comminution), l'état de la prothèse adjacente
(stable, descellée), ainsi que sa date de survenue (peropératoire, postopératoire).
Des classifications communes au fémur et au tibia ont été proposées par
Neyret et al., ainsi que la Sofcot, adjoignant comme item supplémentaire
la localisation de la fracture par rapport à la prothèse. La classification
de Rorabeck est la plus utilisée pour le fémur et celle de Félix pour
le tibia. Le problème principal des fractures peropératoires est leur
reconnaissance permettant leur traitement lors de l'implantation de la
prothèse. Elles sont le plus souvent peu déplacées autorisant une simple
fixation par vis protégée par une quille d'extension prothétique. Le traitement
des fractures postopératoires du fémur peut être orthopédique si la fracture
est peu déplacée, stable, et que le patient peut le supporter. Cependant,
depuis 15 ans, le traitement chirurgical rassemble tous les suffrages.
La fixation à foyer ouvert a été préférée initialement. La technique doit
être atraumatique pour éviter la survenue de pseudarthrose, d'infection
ou d'enraidissement et l'apport osseux local est recommandé. Cela a amélioré
de façon significative les résultats actuels. L'enclouage rétrograde pourrait
devenir le traitement de choix depuis la première publication en 1994.
La consolidation, un alignement correct du membre ainsi qu'une mobilité
satisfaisante semblent la règle. Sa limite principale tient au dessin
de la prothèse qui doit permettre le passage du clou (absence de quille,
distance intercondylienne supérieure au diamètre du clou, cage de postérostabilisation
ouverte, plot tibial bas). La fixation externe, l'enclouage descendant
et le remplacement isolé par une quille d'extension plus longue n'ont
été que rarement publiés. La révision prothétique est la dernière option
quand le fragment distal est trop court, ostéoporotique ou que la prothèse
est descellée. Les fractures interprothétiques sont rares. La fixation
doit être adaptée aux implants en place. Quand la PTG possède une quille
d'extension, seule une plaque à fixation périosseuse (câble, agrafe, cerclage)
est possible, associée à un apport osseux abondant, la consolidation étant
difficile à obtenir. Quand elle n'en a pas, l'enclouage rétrograde est
possible si le fragment proximal accepte deux vis de verrouillage sous
la tige de hanche ; la consolidation est alors la règle. Dans le cas contraire,
une plaque à fixation périosseuse recouvrant la tige de hanche est nécessaire.
La plupart des fractures du tibia proximal rapportées sont survenues sous
des implants descellés. Le traitement est alors axé principalement sur
le descellement, la fracture pouvant être considérée comme une évolution
de celui-ci. Il associe un implant avec quille d'extension à une greffe
locale ou une cale. Les fractures survenant sous une quille sont généralement
peu déplacées et suffisamment stables pour être traitées orthopédiquement.
En cas d'échec, on peut recourir à la fixation interne apposée (vissée
ou cablée), voire à l'enclouage descendant si la fracture s'y prête et
si la quille tibiale est suffisamment courte pour permettre le passage
du clou en avant de celle-ci. La révision prothétique avec quille d'extension
longue peut traiter une fracture de fatigue sous un implant descellé.
Ces options sont relativement récentes et continueront à évoluer parallèlement
au changement de dessin des prothèses, cela pouvant amener à des propositions
différentes dans l'avenir.
Pages 175-181
J.Y. NORDIN, GROUPE GUÉPAR
Le remplacement isolé
du plateau tibial est défini par le remplacement de l'insert tibial sans
remplacement de l'implant fémoral ou de l'embase tibiale métallique. Le
plus souvent, en fait, ce changement n'est pas isolé mais associé à des
actes très divers sur les parties molles (synovectomie, arthrolyse, libération
capsuloligamentaire) ou sur la rotule. Cette intervention ne représente
qu'une faible partie des reprises de prothèse totale. Elle est surtout
pratiquée dans les usures du plateau tibial, les laxités fémorotibiales
(instabilité chronique, luxations) et les raideurs. Il existe peu de séries
publiées et leurs résultats sont inconstants, de sorte que la place de
cette intervention n'est pas parfaitement définie. L'usure paraît être
l'indication la plus logique. Néanmoins, pour certains, les résultats
sont décevants si elle a été rapide, s'il existe des lésions de délamination
sévère et s'il existe une usure complète de l'insert avec frottement métal-métal.
Dans les laxités, une analyse soigneuse du type de la laxité (frontale,
en extension ou plus souvent en flexion, sagittale) permet de déterminer
l'indication. Dans les raideurs, de nombreux facteurs interviennent. Le
changement du plateau tibial est en fait un des temps d'une arthrolyse
qu'il facilite. Cette intervention n'est indiquée qu'en l'absence de malposition
qui doit faire envisager un changement de prothèse.
Pages 182-190
M. BONNIN
La prise en charge d'une
prothèse totale de genou douloureuse sans anomalie évidente est difficile.
Elle impose une démarche diagnostique méthodique visant à rechercher une
cause. L'origine infectieuse doit être redoutée en premier lieu. Certaines
complications mécaniques telles qu'un descellement partiel, une laxité
cachée ou une malposition rotatoire, peuvent être de diagnostic difficile
et se manifester par des douleurs apparemment inexpliquées. Lorsque tout
le bilan est normal, un changement de prothèse donne des résultats médiocres.
Il ne peut se discuter que dans trois circonstances : si les douleurs
sont apparues après un intervalle libre d'indolence de plusieurs années,
s'il s'agit d'une prothèse surdimensionnée ou s'il s'agit d'une prothèse
conservant le ligament croisé postérieur.
Pages 191-196
M. BONNIN
Pages 197-209
T. BÉGUÉ
La survenue d'une infection
sur prothèse totale du genou est une complication redoutable : elle ne
permet pas d'espérer le maintien en place de l'implant et peut retentir
sur l'état général du patient. Sa fréquence moyenne est de 1 %. Elle est
favorisée par l'immunosuppression, les interventions chirurgicales antérieures,
le diabète, l'obésité, et la consommation de tabac. S'y ajoutent la durée
de l'intervention et la notion de ponctions ou d'infiltrations articulaires
répétées. La contamination est le plus souvent peropératoire, mais il
existe d'authentiques infections par voie hématogène. Parmi les germes
responsables, le staphylococcus aureus est le plus fréquent. Le diagnostic
clinique est parfois évident devant un syndrome infectieux patent local
et général. Le plus souvent cependant, il est difficile car on se trouve
devant un gros genou douloureux chronique, avec des signes inflammatoires
modérés. La ponction articulaire est l'examen essentiel. Elle doit être
répétée. Elle permet l'identification du germe en cause. En cas de perte
de substance cutanée, une flore polymicrobienne est fréquente. Le diagnostic
bactériologique peut être rendu délicat en raison de la fragilité du germe.
Les cultures en milieu aérobie, anaérobie, et sur milieux enrichis aident
au diagnostic. Les radiographies peuvent être normales ou évoquer un descellement
aseptique. Les examens scintigraphiques au 99Tc, 67Ga, et 111In sont nécessaires
en cas de doute diagnostique. Les marqueurs biologiques de l'inflammation
sont utiles pour surveiller l'évolution sous traitement. Les classifications
séparent les infections avec et sans perte de substance cutanée. Celles-ci
comportent les infections peropératoires (prélèvement peropératoire positif),
postopératoires précoces superficielles et profondes, les infections hématogènes,
et les infections chroniques profondes. Parmi les infections avec perte
de substance cutanée, on distingue selon le délai écoulé depuis l'intervention
: les désunions cutanées précoces avec exposition de l'implant, les pertes
de substance cutanées secondaires avec contamination bactérienne de la
plaie et les pertes de substance cutanées chroniques avec contamination
bactérienne massive et infection de l'interface os-ciment-prothèse. Dans
ces cas, le recours à des lambeaux est nécessaire, avec des solutions
thérapeutiques différentes pour chacune des trois phases évolutives.
Pages 210-217
P. Mamoudy, L. Lhotellier, W.
Graff, N. Desplaces
L'infection est une des
complications les plus graves des prothèses totales du genou. La contamination
est le plus souvent périopératoire et plus rarement secondaire. Le traitement,
difficile, nécessite une collaboration étroite entre infectiologues, chirurgiens
orthopédistes et bactériologistes. Une évaluation médicale soigneuse est
indispensable avant toute décision. Dans les infections aiguës, l'excision-lavage-synovectomie
avec conservation prothétique a de bonnes chances de succès, sous réserve
qu'elle soit pratiquée au cours des deux premières semaines après la contamination
et qu'il n'existe aucun signe radiologique d'atteinte osseuse. Dans les
infections chroniques, la réimplantation en un ou deux temps est la technique
de choix. L'excision de tous les tissus infectés et des corps étrangers
est indispensable. L'ablation de la prothèse peut nécessiter des fenêtres
osseuses. L'appareil extenseur est souvent altéré et difficilement réparable
et, dans les cas les plus graves, une arthrodèse ou une amputation peuvent
être nécessaires. Un lambeau permet de couvrir la prothèse en cas de nécrose
cutanée. Dans les réimplantations en deux temps, il est réalisé lors du
second temps. Le choix entre prothèse massive et reconstruction osseuse
dépend de l'âge et de l'importance de la perte de substance osseuse. Les
réimplantations en un et deux temps ont leurs indications respectives.
Dans la technique en deux temps, un spacer, si possible articulé, est
préférable à la simple ablation de prothèse. L'arthrodèse est une intervention
de sauvetage, surtout indiquée en cas de destruction de l'appareil extenseur.
Elle consolide difficilement. Une autogreffe secondaire est souvent nécessaire.
L'excision-lavage avec antiobiothérapie à vie est réservée à des patients
âgés et en mauvais état général lorsque le germe est sensible à des antibiotiques
oraux et que la prothèse n'est pas descellée.
Pages 218-224
D. Molé, E. Villanueva, F.
Sirveaux, O. Roche
La réimplantation en un
ou deux temps est le traitement de choix des prothèses totales du genou
infectées. En effet, le but du traitement est non seulement de guérir
l'infection, mais également de préserver la fonction. La technique la
plus pratiquée et la plus recommandée est la réimplantation en deux temps.
Nous rapportons les résultats d'une série personnelle de 28 cas traités
en deux temps et à l'aide d'un spacer articulé et revus à 68 mois en moyenne.
Le confort de vie des patients pendant la période entre les deux temps
était très satisfaisant. Le taux de guérison de l'infection a été de 79
%. Il existait des douleurs résiduelles notables dans 39 % des cas et
quatre prothèses ont été reprises en raison de douleurs. Les échecs s'expliquent
par un terrain à risque infectieux élevé, des difficultés d'isolement
du germe dues à des antibiothérapies aveugles et des imperfections thérapeutiques.
Des améliorations de la méthode et les indications des réimplantations
en un et deux temps sont discutées.
Pages 225-228
A. VIDIL, P. BEAUFILS
L'arthrite septique hématogène
sur prothèse totale de genou est une urgence thérapeutique. Elle se caractérise
par la survenue brutale d'un syndrome infectieux dans les suites lointaines
d'une arthroplastie totale de genou qui n'était pas suspecte d'infection
primitive. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments : début brutal,
survenue sur un genou asymptomatique, découverte d'une porte d'entrée,
mise en évidence du même germe dans les hémocultures, le liquide articulaire
et éventuellement la porte d'entrée. Le traitement associe une antibiothérapie
et un traitement local qui peut être une arthroscopie de lavage et de
débridement des exsudats synoviaux. Néanmoins, le pronostic est défavorable
puisque, à la lumière de notre expérience et de la littérature, cette
complication aboutit à un changement des pièces dans trois quarts des
cas. Le traitement local par arthroscopie n'est efficace que s'il est
entrepris très précocement (24 à 48 h). Passé ce délai, il peut tout au
plus favoriser le refroidissement du genou et donc faciliter la reprise
ultérieure.
Pages 229-236
N. DESPLACES
|
