Sommaire :
- Anatomie du canal lombaire normal, étroit
congénital et étroit dégénératif - J.M. Vital, O. Gille, V. Pointillart, M. Pedram, P. Bacon, C. Schaelderle
- Sténose du canal
lombaire, physiopathologie et présentation clinique - M. Benoist, P. Chazerain -
- Histoire naturelle de la sténose
lombaire dégénérative - M. Benoist -
- Électrophysiologie du
canal lombaire étroit - L.-A. Héraut -
- Imagerie de la sténose lombaire - G. Morvan -
- La décompression - A. Deburge -
- Les sténoses latérales - E. Barre, A. Deburge -
- Les instabilités
: indications et techniques de stabilisation - L. Rillardon, P. Guigui -
- Le vissage
translaminofacettaire - M. Onimus, H. Chataigner, J.M. Laurain -
- L'arthrodèse
antérieure isolée : résultats, indications - J. Allain, S. Van Driessche, D. Goutallier -
- Élargissement vidéo-assisté
du canal rachidien : indications et principes de la technique - J. Destandau
- Scolioses et sténoses dégénératives - D. Chopin -
- Évaluation du résultat
des traitements chirurgicaux à court et à long termes - P. Guigui -
- Les réinterventions
: indications, techniques et résultats - P. Guigui, L. Schmidler -
Anatomie du canal lombaire normal, étroit congénital
et étroit dégénératif
Pages 1-18
J.M. VITAL, O. GILLE, V. POINTILLART, M. PEDRAM, P. BACON, C. SCHAELDERLE
Il existe au niveau de
la colonne vertébrale lombaire trois canaux : le canal central ou foramen
vertébral, le récessus latéral (portion latérale du canal central) et
le foramen intervertébral. Leur formation et leur développement dépendent
surtout de la croissance de l'arc postérieur et du cartilage neurocentral
qui arrête son activité précocement, vers 5 ou 6 ans. L'anatomie ostéoarticulaire
fait décrire des diamètres notamment au niveau du canal central : les
diamètres sagittaux médians, fixe en regard du corps et mobile en regard
du disque, et le diamètre interpédiculaire ; au niveau du récessus latéral,
il existe un diamètre antéropostérieur de même qu'au niveau du foramen
intervertébral où il existe aussi deux portions, fixe en haut et mobile
en bas en regard du disque. Tous ces diamètres diminuent en charge et
en extension et augmentent en flexion. Les parties molles et notamment
les ligaments (ligaments jaunes, capsules, ligament longitudinal dorsal)
méritent d'être connues car elles peuvent participer à la compression.
La graisse épidurale peut aussi être un élément compressif autant qu'un
tissu de remplissage. Parmi les éléments du contenu, outre les racines
de la queue de cheval, les plexus veineux épiduraux et la vascularisation
artérielle peuvent, par leurs compressions, participer au tableau neurologique.
L'anatomie normale doit enfin prendre en compte le positionnement de la
colonne lombaire de profil, notamment en utilisant des angles qui apprécient
la position du tronc (gîte sagittale en T9), du bassin (version pelvienne)
et des genoux (angle de flexion). Sur le plan anatomopathologique, il
existe des canaux congénitalement rétrécis dans certaines ethnies. Des
activités physiques précoces peuvent entraîner une sténose précocement
acquise. L'achondroplasie est un modèle caricatural de ces sténoses constitutionnelles.
Les canaux rétrécis arthrosiques sont les plus fréquents : l'hypertrophie
articulaire et des ligaments jaunes est prédominante. Des lésions des
parties molles (hématomes, dépôts calcaires, vraies calcifications) peuvent
aggraver le tableau. Enfin, l'instabilité dans le spondylolisthésis dégénératif,
la cyphose arthrogénique et la scoliose dégénérative aggravent les facteurs
statiques.
Pages 19-27
M. BENOIST, P. CHAZERAIN
Dans ce travail, les
différents signes cliniques d'une sténose lombaire sont passés en revue.
Trois signes résument la symptomatologie fonctionnelle de cette affection
: la claudication neurogène intermittente sensitivomotrice, le plus caractéristique
mais inconstant ; les radiculalgies de repos et d'effort, le plus fréquent
; la lombalgie, le moins spécifique. Les différents mécanismes expliquant
la symptomatologie fonctionnelle neurologique sont évoqués : compression
mécanique des racines de la queue de cheval et compression des éléments
vasculaires responsables d'une ischémie radiculaire. Les auteurs insistent
enfin sur la nécessité, pour établir un diagnostic définitif de sténose
lombaire, d'une bonne cohérence anatomoclinique et sur l'importance, pour
la conduite thérapeutique, d'une appréciation la plus complète possible
de la gêne fonctionnelle ressentie et exprimée par le patient.
Pages 28-35
M. BENOIST
L'étude de l'évolution
à long terme des résultats obtenus après traitement chirurgical d'une
sténose lombaire dégénérative indique la possibilité de détérioration
progressive du résultat obtenu initialement. Il paraît donc important,
dans le but de justifier ce traitement, de comparer l'évolution après
traitement chirurgical et l'évolution naturelle de cette affection. Dans
cet article, l'auteur s'attache à faire le point sur la littérature traitant
de l'évolution naturelle ou après traitement médical des sténoses lombaires
dégénératives. Si globalement il apparaît que le traitement chirurgical
donne de meilleurs résultats que le traitement médical, il semble bien
que l'évolution naturelle ou sous traitement médical de certains patients
puisse être favorable, et ce même à long terme. L'identification des facteurs
caractérisant ce groupe de patients reste difficile, justifiant ainsi
la réalisation première d'un traitement médical devant la plupart des
patients souffrant de sténose lombaire dégénérative.
Pages 36-42
L.-A. HÉRAUT
Dans cet article, l'auteur
résume l'utilité des différentes techniques électrophysiologiques (électromyogramme,
étude des potentiels évoqués somesthésiques et moteurs, étude des vitesses
de conduction motrice, etc.) dans le diagnostic positif et différentiel
d'une sténose lombaire, dans son suivi, dans son pronostic et dans l'interprétation
de douleurs résiduelles après traitement chirurgical.
Pages 43-61
G. MORVAN
Dans cet article, l'auteur
résume l'utilité et la part relative des différentes techniques d'imagerie
dans le diagnostic positif, étiologique et topographique d'une sténose
lombaire. L'éventuelle composante dynamique dans cette affection est tout
particulièrement décrite.
Pages 62-68
A. DEBURGE
La primauté de la décompression
est rappelée. La position de l'opéré sur la table est discutée. Les différentes
modalités de la technique de la décompression de la dure-mère et des racines
sont décrites. Dans la décompression centrale, la technique, les avantages
et les inconvénients respectifs de la laminectomie totale et de la laminectomie
partielle sont décrits. Dans la décompression radiculaire, l'accent est
mis sur la compression par le bord interne de l'articulaire supérieure
et sur le risque de décompression insuffisante. On décrit également les
modalités de la décompression lorsqu'une stabilisation par arthrodèse
s'ajoute à la décompression. Enfin, le problème mal résolu de l'étendue
de la décompression, en hauteur et latéralement, est discuté.
Pages 69-73
E. BARRE, A. DEBURGE
Le concept de sténose
latérale, pourtant ancien, a été longtemps masqué par la hernie discale
et le conflit discoradiculaire, qui occupaient le devant de la scène.
La douleur est le symptôme essentiel et les signes d'examen sont discrets.
Les problèmes diagnostiques sont fréquents, surtout dans les sténoses
foraminales. L'évolution spontanée est souvent traînante et seules les
douleurs invalidantes doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical.
Les résultats sont satisfaisants dans 75 à 85 % des cas.
Pages 74-89
L. RILLARDON, P. GUIGUI,
Dans les sténoses du
canal lombaire, la notion d'une instabilité intervertébrale peut justifier
la réalisation d'un geste chirurgical de stabilisation par l'intermédiaire
soit d'une arthrodèse, soit d'une ligamentoplastie, en complément d'une
décompression neurologique. Le bilan radiologique préopératoire, et plus
particulièrement les radio-graphies dynamiques du rachis lombaire, évaluent
la mobilité intervertébrale préopératoire et renseigne sur les risques
d'apparition ou d'aggravation d'une instabilité en fonction de la résection
osseuse nécessaire à la libération neurologique. L'existence d'un trouble
de la statique rachidienne dans le plan sagittal doit également être prise
en compte dans le programme chirurgical qui sera réalisé. L'association
sténose et instabilité pose plusieurs questions dans la conduite du traitement
chirurgical : faut-il réaliser une décompression de l'axe neurologique
? faut-il réaliser une stabilisation ? quelle technique de stabilisation
choisir ? L'arthrodèse postérolatérale est la technique de choix dans
ce type d'indication ; si celle-ci est réalisée, il faudra préciser l'utilité
d'y associer une instrumentation, son étendue, sa position et l'intérêt
d'y adjoindre une arthrodèse intersomatique complémentaire. Restituer
un équilibre antéropostérieur satisfaisant et économique est un des éléments
permettant de préserver à moyen et long terme la qualité du résultat fonctionnel
postopératoire obtenu.
Pages 90-98
M. ONIMUS, H. CHATAIGNER, J.M.
LAURAIN,
Le vissage translaminofacettaire
est une technique de fixation intervertébrale que l'on peut réaliser après
décompression des sténoses lombaires par recalibrage. La technique en
est simple, peu agressive et rapide. La stabilité immédiate est cependant
moins bonne que celle obtenue par vissage pédiculaire ; il s'agit d'une
méthode de simple stabilisation, à déconseiller si l'on recherche la correction
d'un glissement vertébral ou d'une déformation en scoliose, ou s'il existe
des facteurs de risque tels qu'un patient obèse ou une très bonne hauteur
discale, qui semble également une contre-indication car elle suggère une
bonne mobilité intervertébrale. Lorsqu'il est utilisé isolément, la meilleure
indication du vissage translaminofacettaire paraît être la stabilisation
complémentaire du traitement d'une sténose lombaire chez le sujet âgé,
chez lequel on recherche une stabilité minimale au prix d'un geste opératoire
court. Chez un patient jeune, le vissage translaminofacettaire peut être
combiné à une arthrodèse antérieure intersomatique, et il apparaît alors
comme un très bon moyen de stabilisation complémentaire de l'étage intervertébral.
Pages 99-104
J. ALLAIN, S. VAN DRIESSCHE, D. GOUTALLIER ,
Parallèlement aux techniques
de décompression, les arthrodèses lombaires en place, par voie d'abord
postérieure ou antérieure, sans geste de décompression canalaire, ont
été proposées en cas de rétrécissement du canal lombaire secondaire à
un spondylolisthésis arthrosique. Cette attitude thérapeutique repose
sur la conception dynamique de l'origine des radiculalgies invalidantes,
essentiellement attribuées à l'instabilité de l'étage olisthésique. Matériel
et méthode : nous avons étudié rétrospectivement 78 patients opérés d'un
spondylolisthésis dégénératif lombaire par arthrodèse intersomatique en
place par voie d'abord antérieure. 40 avaient été opérés par méthode conventionnelle
(groupe 1) avec une greffe corticospongieuse tricorticale associée à une
plaque de soutien vissée dans les corps vertébraux et 38 par méthode mini-invasive
(groupe 2), 23 par cage intersomatique isolée et 15 par plaque vissée
avec une greffe corticospongieuse tricorticale. L'âge moyen des opérés
était de 62 ans (37 à 89). Résultats : le recul moyen était de 7 ans dans
le groupe 1 et de 4 ans dans le groupe 2. L'intensité de la claudication
neurologique a toujours diminué après l'intervention. Les radiculalgies
avaient disparu dans 74 % des cas des patients des deux séries. Au total,
le score de Beaujon post-opératoire était de 17 dans le groupe 1 et de
16,5 dans le groupe 2 (respectivement de 8 et 8,5 en préopératoire). 76
des 78 arthrodèses ont fusionné (les deux pseudarthroses correspondent
à deux arthrodèses par cages isolées). Conclusions-indications : en cas
de canal lombaire rétréci lié à un spondylolisthésis arthrosique, la stabilisation
en place du seul étage olisthésique, sans libération intracanalaire, permet
de faire disparaître la grande majorité des radiculalgies invalidantes.
L'instabilité de l'étage olisthésique apparaît donc comme responsable
de la majorité des symptômes, particulièrement des radiculalgies. En présence
d'un spondylolisthésis arthrosique, responsable d'une symptomatologie
fonctionnelle de type canalaire étroite résistant au traitement médical,
l'indication des arthrodèses lombaires intersomatiques en place par voie
d'abord antérieure est logique chaque fois que les clichés dynamiques
mettent en évidence une mobilité de l'antélistésis.
Pages 105-109
J. DESTANDAU
L'utilisation de l'endoscopie
dans la chirurgie du canal lombaire étroit permet, par un abord unilatéral,
de bien visualiser le canal rachidien et de décomprimer les structures
nerveuses des deux côtés. Les suites opératoires, en général très simples,
et les bons résultats obtenus ne doivent pas faire oublier que la chirurgie
du canal lombaire étroit reste
une chirurgie difficile et sujette à complications.
Pages 110-121
D. CHOPIN
Les scolioses dégénératives
ont la particularité de pouvoir être responsables de sténoses canalaires
de différents types, à différents niveaux. Le diagnostic de localisation
n'est pas toujours aisé et la radiculographie, avec ses possibilités d'étude
dynamique, conserve tout son intérêt. La prise en charge chirurgicale,
outre le rétrécissement canalaire, doit prendre en compte la déformation,
son potentiel d'instabilité et l'importance des déséquilibres frontaux
et sagittaux. Leur correction peut amener à des programmes chirurgicaux
lourds. L'évaluation complète du patient est donc essentielle. La décision
est modulée en fonction de ses résultats par une équipe médicochirurgicale
entraînée à ce type de problème.
Pages 122-132
P. GUIGUI
Dans cet article, nous
résumons les résultats constatés dans la littérature après traitement
chirurgical d'une sténose lombaire. L'analyse de ces résultats est complexe.
Cette complexité tient au caractère fonctionnel de cette affection, à
la diversité des symptômes dont elle peut être responsable et à l'influence
de paramètres difficilement quantifiables. L'utilisation d'outils d'évaluation
de plus en plus adaptés à ce type de pathologie tend cependant à montrer
que le traitement chirurgical, que ce soit à court ou à long terme, permet
d'obtenir un bon résultat ou du moins un résultat jugé satisfaisant par
les patients dans une proportion importante de cas (70 %). Compte tenu
des données relatives à l'histoire naturelle de cette affection, et au
résultat des traitements médicaux, il semble que les résultats obtenus
après un traitement chirurgical soient supérieurs à ceux obtenus après
un traitement conservateur. Ces mêmes outils ont permis de mieux analyser
les résultats du traitement chirurgical sur chacun des symptômes secondaires
à cette pathologie. Ces données devraient permettre de mieux informer
les patients sur les résultats escomptés à court et à long terme, et par
là même probablement d'améliorer la satisfaction du patient vis-à-vis
de son intervention.
Pages 133-148
P. GUIGUI, L. SCHMIDER
Dans cet article, les
différentes causes de douleurs résiduelles après traitement chirurgical
d'une sténose lombaire sont exposées. Les plus fréquentes sont : les libérations
nerveuses insuffisantes, les remaniements de l'arc postérieur restant
(phénomène de repousse osseuse), les déstabilisations postopératoires
et les fractures d'isthme restant. Les deux prérequis indispensables à
une réintervention chirurgicale face à ce type de situation sont : l'identification
claire d'une ou plusieurs causes de douleurs résiduelles, la bonne concordance
entre celles-ci et les données du bilan clinique. Même dans cette situation
qui reste la plus favorable, le résultat clinique escompté sera moins
bon que le résultat fonctionnel obtenu de première intention. Il faut
souligner l'importance d'une bonne connaissance des causes potentielles
d'échec et de leur prévention.
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