Sommaire :
Pages 1-13 - D. Goutallier
La coiffe des
rotateurs est indispensable pour que l'épaule ait une bonne fonction.
La réparation des ruptures transfixiantes est donc logique. Mais
cette logique est ébranlée par trois faits :
1) les ruptures itératives
après réparation par suture simple sont fréquentes ;
2) les réparations
réussies donnent rarement une épaule normale ;
3) la chirurgie
palliative non réparatrice donne des résultats fonctionnels corrects.
Deux éléments expliquent la fréquence des ruptures itératives
et la fonction imparfaite des épaules dont la coiffe a été réparée
avec succès. Les muscles dont les tendons sont rompus acquièrent
progressivement une dégénérescence grais-seuse (DG). Elle affaiblit
leur fonction dès qu'elle est supérieure à 2. Lorsque la DG atteint
les muscles abaisseurs de la tête humérale (infraspinatus et sub-capularis),
la rupture itérative de la coiffe (et surtout celle du supraspinatus)
est quasiment inéluctable. Elle est due à une conflit anatomique
entre le supraspinatus et l'auvent acromiocoracoïdien par remontée
de la tête humérale. Les moignons tendineux réinsérés sont le
plus souvent histologiques anormaux donc mécaniquement insuffisants.
Pour obtenir une réparation anatomique valable, il faut
1) exciser
les moignons tendineux rompus macroscopiquement anormaux, - cela
oblige souvent à faire des gestes plastiques tendineux ,
2) renforcer
ou remplacer les muscles infraspinatus et subscapularis atteints
d'une dégénérescence graisseuse notable. Ces gestes réduisent
considérablement la fréquence des ruptures itératives. Cela est
surtout vrai pour les techniques d'avancement musculotendineux
à condition que la DG de l'infraspinatus soit égale à 2. Ces techniques d'avancement musculotendineux donnent
alors des résultats fonctionnels meilleurs que ceux obtenus par
les gestes non réparateurs et les lambeaux tendinomusculaires
régionaux. En conclusion, la réparation des ruptures atteignant
le supraspinatus et l'un ou les deux autres tendons apparaît indispensable
pour redonner une fonction satisfaisante à l'épaule. De telles
ruptures doivent être réparées sans tension, après excision des
moignons tendineux macroscopiquement anormaux et rapidement avant
que la dégénérescence graisseuse ne devienne trop importante chez
des sujets jeunes et motivés. Si ces conditions ne sont pas remplies,
la chirurgie non réparatrice est capable d'améliorer l'épaule
aussi bien et plus facilement que les réparations utilisant des
lambeaux régionaux.
Pages 15-30 - R.P. JAKOB, D. PETEK
L'ostéochondrite
disséquante est une maladie de l'adolescence avec fragmentation
ostéochondrale en des endroits typiques du genou. Une fois que
l'os est détaché de son lit et le cartilage fissuré, tout le fragment
peut se détacher. La refixation peut être réalisée seulement au
stade précoce. Plus tard, le remplacement par la mosaicplasty
représente une technique adéquate parce que l'on remplace en même
temps l'os et le cartilage sous forme d'un implant déjà prêt.
Quarante-deux patients ont été traités depuis 1995. Les résultats
ont été gratifiants, avec pourtant un nombre de gestes chirurgicaux
concomitants ou secondaires ; 30 % ont subi en plus des réaxations
(ostéotomies). Comme complication, on note chez 3 patients une
non-intégration de 1 ou 2 cylindres ; 2 des patients étaient des
fumeurs. Ils ont été traités par greffe secondaire et, dans un
cas, avec une greffe spongieuse couverte de périoste. Les limites
de la technique sont la taille du fragment et la pathologie du
site de donneur. Sont également à noter des altérations du cartilage
dues à une impaction forcée des cylindres durant l'implantation.
Pages 31-54 - J.M. VITAL
Dans cette conférence
d'enseignement, il est décrit l'abord de la colonne vertébrale
de l'axis (C2) compris à T3 compris car la charnière cervicothoracique
(CCT), en pratique chirurgicale, dépasse la limite anatomique
stricte du disque C7-T1. La voie postérieure est assez simple
et uniforme de C2 à T3 : elle pose des problèmes d'installation
et présente des risques spécifiques dominés par l'infection. La
voie antérieure pose des problèmes variés selon le niveau vertébral
; pour aborder le corps de C2, on peut discuter de la voie transorale
simple et directe, mais aux indications limitées. La voie antérolatérale
présterno-cléido-mastoïdienne prévasculaire est le plus souvent
utilisée pour aborder le rachis cervical bas et même T1 voire
T2. Dans sa portion sus-hyoïdienne, les rapports artériels et
nerveux sont plus complexes que dans sa portion sous-hyoïdienne
où le nerf laryngé inférieur (nerf récurrent) pose un problème
particulier en C7-T1. Par voie rétrovasculaire, on peut aborder
l'artère vertébrale et les nerfs du plexus brachial. La CCT fréquemment
touchée en traumatologie et en pathologie tumorale secondaire
est barrée par le manubrium sternal dont on doit apprécier la
position par rapport aux vertèbres thoraciques hautes sur une
imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) en coupe sagittale
médiane. Derrière cette barrière osseuse, il existe une barrière
vasculaire principalement veineuse. La section complète du sternum
n'apporte pas beaucoup plus que la résection haute du manubrium.
Des voies combinées antérieure et postérieure ont été proposées pour assurer décompression
et stabilisation dans les cas les plus difficiles. L'endoscopie,
récemment appliquée à cette région de la colonne vertébrale, assure
un meilleur éclairage, notamment au niveau de la CCT, mais ne
semble pas avoir l'avenir qu'elle connaît en région thoracique
ou lombaire.
Pages 55-68 - F. KELBERINE
L'arthroscopie
fait partie intégrante de l'arsenal théra-peutique des pathologies
articulaires. Comme au genou et à l'épaule, les articulations
profondes (hanche) et/ou petites (cheville et coude) sont concernées.
Au coude, la technique s'est systématisée, autorisant une exploration
complète des compartiments antérieur et postérieur. Son apprentissage
spécifique (respect des précautions et ordre des abords) permet
d'en minimiser les risques, en particulier neurologiques. L'intérêt
de l'arthroscopie a été clairement démontré dans certaines indications
(corps étrangers, ostéochondrite du capitellum, pathologie syno-viale).
Son essor est en cours dans les arthrolyses, la bursectomie rétro-olécrânienne.
Elle reste encore expérimentale dans le traitement des fractures
ou de l'épicondylite. L'examen préopératoire de référence est
l'arthro-scanner qui permet d'analyser l'anatomie ostéoarticulaire
et le contenu de l'article.
Traitement moderne des lésions méniscales. Réparation
méniscale - Reconstruction méniscale
Pages 69-87 - P. BEAUFILS
Lésion méniscale
ne signifie pas méniscectomie. La biomécanique du genou et la
vascularisation des ménisques (et donc la possibilité de cicatrisation),
les résultats des méniscectomies (même sous arthroscopie) avec
un taux significatif de pincement secondaire de l'interligne ont
conduit au concept de préservation méniscale. Ce concept recouvre
l'abstention de tout traitement et la réparation méniscale. Plus
récemment, en cas de genou symptomatique après méniscectomie,
le concept de reconstruction méniscale a été proposé comme alternative
à la classique ostéotomie. La réparation méniscale est maintenant
une technique acceptée. À ciel ouvert, elle donne de bons résultats
à long terme. Les techniques de suture méniscale sous contrôle
arthroscopique (dedans en dehors ou dehors en dedans) ont ensuite
été proposées, mais elles nécessitaient encore un abord postérieur
pour éviter les complications neurovasculaires. Des techniques
dites « tout en dedans » ont ensuite été développées, utilisant
des attaches biorésorbables ou, plus récemment, des fils de suture.
Ces techniques récentes, prometteuses, doivent cependant faire
l'objet d'évaluation clinique à moyen et long termes. Les résultats
cliniques sont bons en termes de taux de méniscectomie secondaire
(environ 10 %). Mais les résultats fonctionnels ne permettent
pas d'apprécier la cicatrisation, qui est le but de la réparation
méniscale. Certains échecs de cicatrisation peuvent être asymptomatiques.
Il est donc nécessaire de s'assurer d'un contrôle objectif de
la réparation méniscale : par arthroscopie, par IRM ou, surtout,
par arthroscanner qui paraît être l'examen le plus adapté. Les
indications dépendent essentiellement de 2 facteurs : la localisation
de la lésion et le contexte étiologique. Les lésions qui siègent
en zone vascularisée du ménisque sont les meilleures indications
sur les arguments que le potentiel de cicatrisation est bon et
qu'une méniscectomie serait totale ou subtotale. À l'inverse,
les lésions en zone dite « blanc-blanc » ne relèvent habituellement
pas de cette indication (à l'exception peut-être du clivage intraméniscal
du sujet jeune et sportif). Les lésions associées à une rupture
du ligament croisé antérieur doivent être préservées au maximum
par abstention ou par réparation méniscale. Le ligament croisé
antérieur doit être systématiquement reconstruit. Sur genou stable,
l'indication de choix est la lésion verticale périphérique du
sujet jeune. Les facteurs pronostiques sont : le délai chirurgical,
l'extension de la lésion, le côté (latéral ou médial). La reconstruction
méniscale doit être envisagée chez des patients jeunes porteurs
d'un genou symptomatique après méniscec-tomie, en particulier
après méniscectomie latérale (l'ostéotomie de varisation ne constitue
pas une réponse adaptée à cette pathologie). Elle peut être réalisée
par une allogreffe d'accès difficile en France, ou par un substitut
méniscal collagène. La reconstruction méniscale requiert une expertise
technique et impose un long protocole de rééducation. Dans des
indications bien choisies, elle conduit à des résultats cliniques
satisfaisants en termes de douleur et de fonction, à condition
que le cartilage ne soit pas dégénératif, que le genou soit stable
ou stabilisé, et bien axé. Mais il est trop tôt pour affirmer
la capacité de ces techniques de préserver le cartilage. Des études
à long terme sont nécessaires.
Pages 89-103 - C. GERBER
Les fractures
déplacées de l'extrémité supérieure de l'humérus restent difficiles
à traiter : les nécroses avasculaires, les cals vicieux, les pseudarthroses
ainsi que les dégâts des parties molles sont responsables de résultats
pas toujours satisfaisants. Les indications et techniques chirurgicales
doivent tenir compte de la qualité osseuse, rarement signalée
dans les classifications couramment utilisées. Si la qualité osseuse
est bonne, la réduction peut souvent être obtenue et maintenue
avec facilité. Les résultats du traitement sont favorables, même
lors de la survenue d'une nécrose avasculaire. Si la qualité osseuse
est mauvaise, la réduction peut s'avérer difficile et des cals
vicieux soit primaires créés lors de l'intervention, soit secondaires
par déplacement secondaire, peuvent s'ajouter et amener à des
résultats beaucoup moins favorables. La chirurgie doit impérativement
respecter la vascularisation du fragment céphalique, et restituer
l'anatomie squelettique de l'humérus proximal en créant le minimum
de dégâts des parties molles par l'utilisation des ostéosynthèses
dites a minima.
Pages 105-122 - P. BONNEVIALLE
Les fractures
de la diaphyse fémorale, apanage de l'adulte jeune, sont le plus
souvent secondaires à un traumatisme à haute énergie. Elles se
situent au troisième rang en fréquence des fractures diaphysaires.
La prise en charge diagnostique est décrite en insistant plus
particulièrement sur les lésions associées, souvent occultées
par la fracture elle-même : les lésions ligamentaires homo-latérales
du genou et, surtout, fracture du col. Les différentes classifications
sont présentées en leur opposant des critiques constructives dans
le sens de la simplification mais aussi de l'intégration de lésions
proximales et distales au-delà des limites classiques de la diaphyse.
L'embolie graisseuse, complication quasi spécifique, est décrite
avec ses aspects cliniques, pathogéniques et le rôle des différentes
méthodes opératoires. Les techniques d'ostéosynthèse sont exposées
: enclouage centromédullaire avec ou sans alésage, antérograde
ou rétrograde, plaques vissées classiques ou répondant aux techniques
dites mini-invasives, fixateur externe. L'enclouage proximodistal
avec alésage reste l'ostéo-synthèse de référence, mais les autres
techniques ont une place spécifique que l'auteur tente de préciser.
Les indications opératoires sont détaillées en fonction des lésions
associées, des complications immédiates et du contexte de survenue,
en opposant schématiquement le monofracturé de cuisse au polyfracturé.
Luxation périlunaire récente du carpe
Pages 123-139 - E. MASMÉJEAN
La luxation périlunaire
du carpe est la luxation intracarpienne la plus fréquente dans
laquelle le lunatum est le pivot. C'est une pathologie rare et
grave du sujet jeune, quasiment toujours masculin, dans le cadre
d'un accident à haute énergie. On distingue la luxation rétrolunaire
du carpe, la plus fréquente, et la luxation antélunaire du carpe,
qui représente moins de 5 % des cas. La forme typique est la luxation
rétrolunaire pure du carpe, sans fracture, avec rupture des deux
ligaments scapholunaire et lunotriquétral. À côté de cette forme,
de nombreuses formes de fracture-luxation existent et doivent
être reconnues par un bilan radiographique préopératoire le plus
complet possible, avec notamment la réalisation de clichés préopératoires
immédiats en traction au moindre doute. Les fractures les plus
fréquentes concomitantes à la luxation intéressent le scaphoïde
(fracture-luxation trans-scapho-périlunaire du carpe), le capitatum
(fracture-luxation trans-scapho-capitale périlunaire du carpe)
ou la styloïde radiale. Le diagnostic radiographique peut encore
aujourd'hui échapper à une prise en charge en urgence. Le traitement,
longtemps controversé, doit être chirurgical. Seule une connaissance
exacte des lésions anatomopathologiques va permettre de proposer
le traitement le plus adapté aux lésions rencontrées. Il reste
parfois incomplet et insuffisant. Ce traitement doit associer
une réduction exacte et une immobilisation temporaire afin d'obtenir,
autant que possible, une cicatrisation ligamentaire et, en cas
de fracture-luxation, la consolidation des lésions osseuse. Le
traitement tend à se codifier et s'attache à réaliser une réparation
en un temps de tous les éléments ligamentaires et osseux. Même
après un traitement bien conduit, la raideur est la principale
complication.
Callotasis
Pages 141-165 - J. DE PABLOS
La callotasis
est une méthode de distraction osseuse ayant pour base une ostéotomie
endommageant au minimum le périoste et les parties molles, une
période d'attente préalable à la distraction et une distraction
progressive, afin d'obtenir un accroissement qualitatif et quantitatif
de la régénération ostéogénique dans la zone de distraction. La
période d'attente permet que la consolidation dans la zone de
l'ostéotomie soit déjà initiée et, ainsi, que la distraction se
réalise sur le cal fibreux qui s'est formé et non sur l'hématome
initial. Il s'agit là de la caractéristique la plus exclusive
de la callotasis, celle qui est à l'origine de sa dénomination.
Un nombre important de facteurs biolo-giques exercent une influence
considérable dans ce pro-cessus : l'âge, l'étiologie sous-jacente,
le degré d'invasivité chirurgicale, le niveau d'ostéotomie, l'instrument
de coupe, le temps d'attente, ainsi que la vitesse et le rythme
de distraction. La dynamisation axiale constitue un facteur biomécanique
dont l'importance semble reconnue dans l'ostéogenèse en distraction,
mais qui n'est pas encore parfaitement compris. De fait, il existe
toujours une grande controverse non seulement sur la nature de
son mécanisme d'intervention mais aussi sur son application (force,
fréquence, amplitude, etc.). La callotasis, initialement conçue
pour un allongement osseux dans des dysmétries, est actuellement
largement employée aussi pour la correction de déformations angulaires,
l'augmentation de stature chez des patients d'une petite taille
pathologique et la reconstruction de défauts osseux seg-mentaires
massifs. Parmi les complications propres à cette méthode, on peut
inclure celles qui sont véritablement techniques et celles par
défaut ou excès d'ostéogenèse. Selon nous, la plupart des concepts
biologiques actuels resteront en vigueur pendant des années ;
en revanche, il semble que, dans un futur plus ou moins proche,
les changements concernant la callotasis et autres méthodes de
distraction osseuse vont se centrer sur les appareils distracteurs.
La distraction intramédullaire acquerra alors un rôle de premier
plan, en ouvrant les portes à ce qui peut être considéré comme
une nouvelle ère dans les allon-gements osseux.
Achondroplasie
Pages 167-184 - G. FINIDORI
L'achondroplasie
est une affection génétiquement déter-minée, se transmettant sur
un mode dominant. Elle est due à la mutation d'un gène récemment
identifié, localisé sur le chromosome 4 et codant pour un récepteur
de croissance fibroblastique FGFR3. Le trouble de crois-sance
osseuse entraîne un nanisme et un ensemble d'anomalies oto-rhino-laryngologiques,
stomatologiques, respiratoires et surtout neurologiques. Le défaut
de croissance du trou occipital et du canal vertébral est à l'origine
de compressions du névraxe qui font toute la gravité de l'affection
pouvant nécessiter un traitement chi-rurgical spécifique. Les
problèmes orthopédiques concer-nent le rachis, où il faut prévenir
chez le jeune enfant la constitution de troubles statiques, essentiellement
dans le plan sagittal (hyperlordose et cyphose dorsolombaire).
Aux membres inférieurs, les déviations axiales en varus sont fréquentes
et doivent être traitées chirurgicalement. Les allongements des
membres sont possibles pour corriger la micromélie caractéristique
de cette affection. Les indica-tions de cette chirurgie seront
limitées et très prudentes. L'achondroplasie justifie une approche
pluridisciplinaire incluant les aspects psychologiques et associatifs.
Dysplasie fibreuse
Pages 185-201 - G. BOLLINI
La dysplasie
fibreuse (DF) est une néoplasie bénigne non transmissible, sporadique,
liée à une mutation postzygotique du gène codant pour la sous-unité
a de la protéine Gs. Selon la date de survenue de l'affection,
plus ou moins d'organes cibles seront le siège d'une atteinte
en mosaïque faisant cohabiter tissu sain et tissu pathologique.
Quand la mutation survient tôt, les trois feuillets embryonnaires
peuvent être touchés, donnant le syndrome de McCune-Albright (SMCA)
qui associe puberté précoce, taches cutanées « café au lait »
et lésions osseuses. Si la mutation survient plus tard, seuls
les tissus osseux sont atteints avec des formes diffuses de la
maladie, polyostotiques, volontiers hémiméliques, et des formes
localisées, uniques, monostotiques. Une autre présentation, le
syndrome de Mazabraud, associe atteintes osseuses et myxomes intramusculaires.
Dans le SMCA, hypophyse, thyroïde, surrénale peuvent aussi être
le siège de la mutation donnant des syndromes endocriniens complexes.
Les manifestations cliniques en rapport avec l'atteinte osseuse
se résument aux douleurs, fractures (80 % des formes polyostotiques)
et déformations, dont la plus difficile à traiter est la déformation
en crosse de bâton de berger de l'extrémité supérieure du fémur.
Les atteintes osseuses craniofaciales peuvent se compliquer de
cécité ou de surdité. Les transformations sarcomateuses des lésions
osseuses ne sont pas exceptionnelles. Le bilan d'imagerie comprendra
une scintigraphie osseuse permettant une cartographie des lésions
dans les formes polyostotiques, complétée par une tomodensitométrie
(TDM) si une hyperfixation craniofaciale est décelée. Dans ces
formes, la biopsie est rarement nécessaire pour faire le diagnostic
; c'est dans les formes monostotiques qu'elle peut devenir nécessaire
pour éliminer en particulier un ostéosarcome intraosseux de bas
grade de malignité. L'utilisation des biphosphonates dans le traitement
de la DF permettrait de diminuer ou de voir disparaître les douleurs
osseuses et les fractures. La prise en charge chirurgicale des
déformations ou de certaines fractures se heurte à des difficultés
techniques dues à la mauvaise trophicité de l'os. Il faut privilégier
les fixations centromédullaires au détriment des ostéosynthèses
par plaques vissées.
Complications aiguës des fractures des membres chez l'enfant
Pages 203-220 - B. DOHIN
Les complications
aiguës des fractures de l'enfant sont celles survenant dans les
3 premières semaines après le traumatisme initial ; elles tirent
leur spécificité du terrain que représente l'enfance. Sur le plan
général on peut retenir que, chez l'enfant, la qualité du réseau
collatéral vasculaire et la possibilité de spasme artériel ont
une incidence sur la prise en charge des complications vasculaires.
L'artériographie doit être largement utilisée dans le bilan de
ces dernières. Le pronostic des complications nerveuses est favorable
et ne nécessite souvent que la simple surveillance de la récupération.
Si celle-ci ne survient pas dans les 6 mois, une exploration chirurgicale
peut s'imposer. Les syndromes compartimentaux ont beaucoup diminué
en fréquence dans les suites des traumatismes des membres. Aux
difficultés diagnostiques déjà connues s'ajoutent celles liées
à l'analgésie postopératoire de meilleure qualité. Le monitorage
continu de la pression de perfusion intracompartimentale semble
s'imposer comme technique de surveillance. La prise en charge
des fractures ouvertes a bénéficié des progrès du traitement de
cette complication chez l'adulte. Si le principe d'une antibioprophylaxie
n'est pas discutable, le risque infectieux semble moins élevé
en raison principalement de la moindre fréquence des lésions graves
ou des traumatismes à haute énergie. Les complications thrombo-emboliques
sont rares, et leur prévention doit être réservée aux adolescents
pubères et aux enfants présentant une pathologie congénitale prédisposante.
Enfin, le risque de complication consécutive au traitement des
fractures proprement dit n'est pas négligeable et impose au chirurgien,
dans le contexte social et culturel actuel, d'être particulièrement
vigilant. Selon la topographie de la fracture, certaines localisations
comportent des spéci-ficités. Au niveau du coude, les complications
vasculonerveuses sont fréquentes. L'existence d'un réseau vasculaire
collatéral peut permettre de différer l'artériographie en l'absence
d'ischémie aiguë. Pour les fractures du genou, une attention toute
particulière devra être portée aux fractures de l'extrémité supérieure
du tibia avec épisode ischémique qui imposent une exploration
artériographique. Les fractures du bassin à l'origine de complications
sont rares et le fait de traumatismes sévères. Ces complications
sont principalement viscérales et tout particulièrement urologiques,
mais les hémorragies graves ne sont pas exceptionnelles et nécessitent
parfois le recours à une embolisation. Les traumatismes complexes
et graves des membres ou des extrémités regroupent souvent plusieurs
types de complications. Il n'est pas exceptionnel que se pose
l'indication d'une amputation. Enfin, l'enfant peut présenter
un terrain particulier ou être atteint d'une pathologie qui exposent
plus à des difficultés techniques qu'à de réelles complications.
Dépistage et prise en charge initiale de la luxation
congénitale de hanche
Pages 221-245 - B. Fenoll
En France, comme
dans d'autres pays, et malgré une conférence de consensus en 1991,
le dépistage de la luxation congénitale de hanche reste difficile,
en raison de plusieurs phénomènes. L'incidence de la maladie est
variable selon les régions. Les techniques d'échographie de hanche
sont diversifiées. Il n'existe pas dans la réalité de protocole
unique de dépistage et de prise en charge. L'auteur propose de
distinguer la prévention primaire, secondaire et tertiaire. La
prévention primaire concerne essentiellement la lutte contre les
asymétries du nouveau-né, les techniques de « langeage » et de
port des enfants. La prévention secondaire, qui constitue le dépistage
proprement dit, doit s'effectuer sur 2 niveaux. Le premier niveau
est l'examen clinique de tous les nouveau-nés selon les méthodes
d'Ortolani et de Barlow, à la recherche d'une instabilité, ainsi
que la mise en évidence d'une limitation de l'abduction de la
hanche. Le deuxième niveau concerne les enfants présentant des
facteurs de risque en raison de leurs antécédents familiaux, des
conditions de la grossesse ou de l'accouchement. Un test échographique
simple, fiable et indépendant de l'opéra-teur est proposé, consistant
en la mesure du fond acéta-bulaire. La prévention tertiaire ou
diagnostic précoce associe un examen clinique approfondi et une
étude iconographique de la hanche. Elle doit s'effectuer avant
l'âge de 4 mois par l'échographie morphologique selon la technique
de Graf, qui est la plus utilisée en France, et par l'échographie
dynamique. Après l'âge de 4 mois, la radio-graphie garde toute
son importance dans cette étape diagnostique. La prise en charge
initiale fait appel aux coussins et attelles, au harnais de Pavlik
et à la traction au zénith selon la méthode de Somerville et Petit.
La hanche instable du nouveau-né doit être surveillée si l'échographie
est normale, et traitée si elle est anormale. La hanche instable
luxée réductible est traitée en fonction des données de l'examen
clinique dynamique en s'assu-rant qu'elle est effectivement réduite
lorsque l'enfant est appareillé. Lorsque la hanche n'est pas réductible,
le choix s'oriente vers un harnais de Pavlik ou une traction au
zénith. Le traitement du bassin asymétrique justifie de distinguer
au préalable s'il s'agit d'un bassin asymétrique simple ou s'il
est associé à une anomalie de la hanche en adduction. Des mesures
d'adaptation du dépistage et des éventuelles modifications des
conclu-sions de la conférence de consensus sont évoquées.
Pages 247-261 - R. LEMAIRE
En chirurgie
orthopédique et en traumatologie, le saignement per- et postopératoire
reste un sujet de préoccupation en raison des complications locales
et générales qu'il peut entraîner. La perte sanguine liée à un
acte chirurgical ne se limite pas au saignement peropératoire
et au sang récolté par drainage ; il existe une perte occulte
dans les tissus, souvent égale ou supérieure à la perte externe.
La perte sanguine totale peut être chiffrée en se fondant sur
la chute du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite, en tenant
compte des quantités éventuellement transfusées. Une compensation
de cette spoliation sanguine peut s'avérer nécessaire : elle se
faisait dans le passé par un recours généreux à la transfusion
de sang homologue, dont l'usage s'est restreint pour plusieurs
raisons, qui ne se limitent pas à la crainte d'une transmission
virale. Ce risque, qui était élevé il y a quelques années, s'est
considérablement réduit. Des techniques alternatives sont apparues
dont certaines, comme l'hémodilution normovolémique ou l'autotransfusion
programmée, sont actuellement en recul, et la récupération de
sang per- et/ou postopératoire, dont les indications doivent être
bien définies. On s'est rendu compte qu'on pouvait sans dommage
abaisser le seuil transfusionnel en dessous des valeurs classiquement
retenues (10 g/dL Hb, 30 % Ht), en fonction des caractéristiques
individuelles des opérés. L'érythropoïétine, combinée ou non à
des prédonations, permet de réduire les besoins transfusionnels,
mais son coût élevé oblige à sélectionner ses indications. Des
recherches sont en cours pour mettre au point des « substituts
du sang », dont certains (perfluorocarbures, solutions d'hémo-globine)
sont déjà utilisables pour faire face à des situations d'extrême
urgence, mais qui n'ont pas vocation à être utilisés en chirurgie
programmée. De nombreux moyens peuvent être mis en ouvre pour
réduire l'importance des pertes sanguines per- et post-opératoires
: à côté de l'embolisation artérielle, qui s'adresse à des cas
particuliers, la technique anesthésiologique (anesthésies locorégionales,
hypotension contrôlée), la technique chirurgicale (positionnement,
hémostase), l'application locale de sprays à base de fibrine,
ou l'administration systémique de produits hémostatiques (aprotinine,
acide tranexamique) peuvent contribuer à réduire la perte sanguine.
L'intérêt du drainage des plaies reste controversé. Il doit se
faire en circuit fermé, sous dépression constante et peu élevée
; les drains doivent être enlevés après 24 h. L'absence de drainage
réduit la perte sanguine externe mais pas la perte occulte dans
les tissus ; elle ne semble pas occasionner de problèmes majeurs
de cicatrisation. Le drainage retardé ou intermittent représente
une solution de compromis. Le garrot pneumatique, utilisable dans
certaines opérations, ne réduit pas la perte sanguine et peut
même l'augmenter. La gestion des pertes sanguines fait partie
du cahier des charges de tout acte chirurgical ; elle impose une
véritable politique de gestion qui, depuis la consultation préopératoire
jusqu'à la période postopératoire, doit être individualisée en
fonction de la nature de l'acte chirurgical et des spécificités
de l'opéré. Le chirurgien doit mettre en ouvre avec discernement
les nombreux moyens dont il dispose pour réduire l'importance
de la perte sanguine et se mettre à l'abri des complications locales
et générales qu'elle peut engendrer.
Pages 263-286 - A. CAMILLERI
L'amputation
correspond à la perte de tout ou partie d'un ou de plusieurs membres.
Parmi les causes, les artériopathies et le diabète sont à l'origine
de plus de 80 % des amputations, le succès des traitements conservateurs
permettant de diminuer sensiblement la part prise par les traumatismes
et les tumeurs. Face à un geste souvent vécu par le patient comme
une agression, parfois inter-prété comme un échec de la médecine,
le chirurgien ne maîtrise pas toujours le malaise auquel il peut
être confronté et qui traduit autant la difficulté décisionnelle,
l'embarras à communiquer, que la compassion. L'objectif de ce
travail est de faciliter l'action du thérapeute en développant
les étapes autour desquelles se construit la décision. Sont ainsi
évoquées quelques données histo-riques et épidémiologiques, avant
que soient traitées les indications selon la cause responsable,
principalement les causes vasculaires, traumatiques et tumorales.
La prise en charge du patient est abordée et débute par la communication
avec le patient et sa famille, se poursuit avec l'ensemble des
aspects liés à la chirurgie de l'ampu-tation, pour se terminer
par les principes d'appareillage. Chaque niveau lésionnel est
ensuite traité de la partie distale du membre inférieur vers la
partie proximale ; pour chacune des rubriques, une intervention
de référence est décrite. À l'avant-pied, les amputations ou désarticulations
des orteils et l'amputation transmétatarsienne sont exposées.
Le moyen et l'arrière-pied posent le problème de l'arthrodèse
tibiocalcanéenne avec talectomie (ATCT) qui apparaît comme la
meilleure solution lorsqu'on souhaite conserver la coque talonnière
et bénéficier d'un appui distal prothétique. La jambe et le genou
permettent de valoriser la technique du lambeau myocutané postérieur
qui aide à la cicatrisation et améliore le capitonnage du moignon.
Le genou fait discuter les indications respectives de la désarticulation
et du Gritti. La cuisse conduit à s'interroger sur la malposition
spontanée du moignon et à privilégier les techniques de myodèse
lorsqu'elles sont réalisables. La racine du membre permet de comprendre
ce qu'est une intervention réellement mutilante dans toutes ses
conséquences. Quelques points particuliers sont enfin évoqués
sous le titre « Autour de l'amputation ».
Pages 287-298 - C. ECOFFEY
L'anesthésie
locorégionale joue un rôle majeur en chirurgie, particulièrement
en orthopédie-traumatologie. Quarante pour cent des patients de
chirurgie orthopédique sont opérés avec une technique d'anesthésie
locorégionale. Les avantages sont : sortie plus précoce des patients
ambulatoires, efficacité de l'analgésie post-opératoire, parfois
avec cathéters ; la rééducation post-opératoire a aussi bénéficié
de l'anesthésie locorégionale. La pratique de l'anesthésie locorégionale
impose une connaissance de l'anatomie et une pratique régulière.
Plusieurs études ont identifié les techniques les plus appropriées
pour les patients orthopédiques. Le choix doit aussi tenir compte
du rapport bénéfice/risque : blocs périphériques vs blocs périmédullaires.
Enfin, quelques complications sont spécifiques des techniques
d'anesthésie locorégionale, et l'anesthésiste doit avoir connaissance
de ces incidents pour les prévenir.
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