Sommaire :
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L’arthroplastie du genou par prothèse condylienne au
London Hospital et au Hospital for Special Surgery, en particulier
pendant la période 1970-1980 - M.A.R. Freeman
1-12
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Cinématique du
genou - J. Uvehammer
13-23
-
Contraintes mécaniques
et usure du polyéthylène dans les prothèses
totales du genou à plateau fixe - P. Hernigou
24-36
-
Prothèses
charnières du genou - B. Augereau, E. Vandenbussche
37-45
-
Prothèses totales
du genou à plateau fixe - J.H. Aubriot
46-56
-
Prothèses totales
du genou à plateau mobile - R. Lemaire
57-70
-
Voies d’abord de l’arthroplastie
prothétique du genou - J. Witvoet
71-83
-
Libérations ligamentaires
dans le genu varum - D. Huten
84-101
-
Équilibre
ligamentaire dans l’arthroplastie par prothèse totale
sur genu valgum - L. Lootvoet, O. Himmer
102-108
-
Ligaments
croisés et prothèse totale du genou : avantages
et inconvénients de la substitution et de la conservation - H. Migaud, F. Tirveilliot
109-123
-
Insert tibial ultracongruent : avantages et inconvénients - B. Augereau, E. Vandenbussche et le GUÉPAR
124-131
-
Coupes osseuses
et positionnement des pièces prothétiques - P. Burdin, J. Brilhault
132-148
-
Articulation fémoropatellaire et appareil extenseur
dans la prothèse du genou - D. Goutallier, S. Van Driessche
149-165
-
Fixation des prothèses totales du genou et comblement
des pertes de substance osseuse - J.N. Argenson, H. Vinel, J.M. Aubaniac
166-174
-
Système
de chirurgie assistée par ordinateur pour prothèse
totale du genou - R.S. Nizard et le GUÉPAR
175-188
-
Prothèse
totale du genou pour gonarthrose avec déformation osseuse
extra-articulaire - J.L. Lerat, A. Godeneche, T. de Polignac,
K. Maatougui, M. Bourhaoua, El H. Kasmaoui et al.
189-204
-
Prothèses totales
du genou sur ankylose ou arthrodèse - L. Pidhorz
205-214
-
Évaluation
du suivi clinique des prothèses totales du genou - P.F. Leyvraz, P.Y. Zambelli
215-226
-
Les registres
d’arthroplasties du genou - O. Robertsson, K. Knutson
227-240
-
Prothèses
totales du genou non contraintes à conservation des
deux croisés - J. Caton, Z. Merabet, H. Elrahichi
241-248
-
Résultats
à 5 et 10 ans des prothèses totales du genou
à plateau fixe conservant le ligament croisé
postérieur - J.Y. Nordin et le GUÉPAR
249-257
-
Prothèses totales du genou postéro-stabilisées
: résultats à 5 et 10 ans - L. Jacquot, T. Ait Si Selmi, P. Neyret
258-272
-
Prothèses totales
du genou à appui mobile. Résultats cliniques
à 5 et 10 ans - J.L. Briard
273-280
-
Prothèses totales
du genou à charnière rotatoire : résultats - B. Reignier
281-292
-
Conclusion.
Réflexions sur les choix et les indications - R. Lemaire, J. Witvoet
293-295
L’arthroplastie du genou par prothèse condylienne au
London Hospital et au Hospital for Special Surgery, en particulier
pendant la période 1970-1980
M.A.R. Freeman
L’auteur fait
l’historique de la mise au point de l’arthroplastie du genou par
prothèse condylienne au cours de la période 1970-1980. Il a lui-même
été largement impliqué dans le développement des prothèses condyliennes,
depuis ses premiers essais historiques qui remontent à 1969. En
même temps mais de façon indépendante, Insall, Ranawat et Walker
à New-York ont également conçu une prothèse condylienne qu’ils
ont commencé à implanter. L’auteur rappelle quelques étapes de
la genèse de ses prothèses condyliennes, de la Freeman-Swanson
à la Freeman-Samuelson implantée pour la première fois en 1980.
En une décennie, la géométrie des implants avait évolué, et des
solutions techniques avaient été trouvées pour assurer la stabilité
prothétique dans le plan sagittal et dans le plan frontal. L’importance
de l’équilibre ligamentaire est rapidement devenue évidente ;
c’est devenu un objectif majeur de la technique opératoire, et
des instruments ont été mis au point pour aider à l’obtenir. Rétrospectivement,
les résultats à long terme des prothèses implantées après cette
décennie de mise au point ont été très satisfaisants, à tel point
qu’ils n’ont plus guère été améliorés depuis lors malgré l’arrivée
sur le marché d’innombrables prothèses condyliennes nouvelles.
Un certain nombre des problèmes rencontrés ont été liés en fait
à la détérioration du polyéthylène dont on ignorait à l’époque
que la stérilisation par irradiation dans l’air pouvait y entraîner
des modifications défavorables. L’introdution de la modularité,
avantageuse à certains égards, a apporté de nouveaux problèmes
en ajoutant un risque d’usure du polyéthylène à l’interface avec
son embase métallique. Des prothèses à fixation sans ciment ont
été introduites, à l’origine parce que l’on pensait à tort que
l’ostéolyse observée dans certains cas était due à la dégradation
du ciment, mais avec le recul la fixation au ciment apparaît encore
comme l’étalon de référence. Enfin, la mise au point de prothèses
à surface d’appui mobile devait en principe améliorer la cinématique
des genoux prothésés mais leurs avantages restent encore largement
à démontrer. L’auteur estime que l’on disposait déjà, au début
des années 1980, d’implants performants, dont les innombrables
produits dérivés n’ont pas permis de surpasser les résultats.
Cinématique du genou
J. Uvehammer
Dans le genou
normal, le tibia se porte en rotation interne au cours de la flexion.
Le centre du plateau tibial se déplace en arrière par rapport
au fémur. Le centre du condyle fémoral médial se porte légèrement
en avant par rapport au tibia, tandis que le condyle latéral se
déplace vers l’arrière. Un point situé à mi-distance entre les
deux condyles ne présente dès lors pratiquement aucun déplacement.
Dans le genou normal, la rotation interne du tibia en flexion
peut être supprimée si l’on positionne le pied en rotation externe
au cours du mouvement. La rupture du ligament croisé antérieur
(LCA) entraîne un positionnement du tibia en rotation externe
plus marqué, et le centre du plateau tibial se situe plus en arrière
au cours de la flexion. Les patients qui présentent une gonarthrose
ont une marche anormale ; elle peut être améliorée par une arthroplastie
totale du genou sans cependant redevenir normale. Les prothèses
qui conservent les deux ligaments croisés ont une cinématique
plus proche de la normale que celles qui imposent la résection
du LCA. On a avancé l’idée que la conservation du ligament croisé
postérieur (LCP) permettait une meilleure répartition des charges.
Un dessin moins congruent de la prothèse, dans le but de préserver
le LCP, a été accusé d’augmenter les contraintes de contact, avec
un risque accru d’usure précoce du polyéthylène. Une congruence
plus élevée peut améliorer la stabilité, mais elle risque d’entraîner
des sollicitations plus élevées à l’interface ciment-os. Il n’est
cependant pas clairement établi que cela augmente ou non le risque
de descellement du composant tibial. De nombreuses études radiostéréométriques
(RSA) réalisées sur différentes prothèses totales de genou avec
ou sans résection du LCP, ont toutes montré que le tibia présentait
en flexion une rotation interne inférieure à la normale et une
translation postérieure supérieure à la normale. Une étude randomisée
de la prothèse AMK™ (Depuy, Johnson and Johnson) avec ses variantes
à plateau plat, à plateau concave et postéro-stabilisée, nous
a montré que le LCP n’a qu’une influence mineure sur les translations
antéro-postérieures. Nous avons observé pour tous les implants
une translation antérieure du composant fémoral en flexion, sans
mettre en évidence une influence manifeste de la présence ou de
l’absence du LCP. La subluxation antérieure était moindre dans
la prothèse postéro-stabilisée, mais elle restait supérieure à
la normale.
Contraintes mécaniques et usure du polyéthylène dans
les prothèses totales du genou à plateau fixe
P. Hernigou
Ce chapitre,
fondé sur une revue de la littérature, décrit les propriétés du
polyéthylène dans les prothèses de genou. Les propriétés mécaniques,
les différents types d’usure, les facteurs influençant cette usure
y sont décrits. Le chapitre a pour but de fournir au chirurgien
des informations sur la longévité et sur l’usure du polyéthylène,
compte tenu du fait que la longévité d’une prothèse de genou est,
en partie, liée au polyéthylène du composant tibial.
Prothèses charnières du genou
B. Augereau E.
Vandenbussche
Les prothèses
charnières du genou ont vu leur concept évoluer au cours des cinquante
dernières années à la lumière de leurs complications mécaniques.
Ainsi, les prothèses charnières de première génération, charnières
simples à axe fixe distal, ont évolué vers les prothèses charnières
de deuxième génération à axe fixe postéro-supérieur entouré de
paliers en polyéthylène. Ensuite, elles se sont dotées d’une composante
rotatoire tibiale supérieure ou d’appuis condyliens. Les prothèses
charnières de troisième génération associent les avantages des
précédentes : axes de flexion et de rotation intra-articulaires
entourés de paliers en polyéthylène, appuis condyliens contrôlant
la rotation, verrouillages anti-démontage, trochlée «anatomique»
et ancrage diaphysaire efficace. Les protocoles anesthésique et
opératoire ont pratiquement fait disparaître les accidents généraux
du cimentage ; le taux des complications mécaniques des prothèses
charnières actuelles, dites de troisième génération, a diminué
: 8 à 11 %. On peut aujourd’hui, au vu des résultats des prothèses
condyliennes actuelles les plus contraintes, définir, pour les
prothèses charnières, des indications : «absolues» : destruction
ligamentaire de la convexité associée à une importante déviation
axiale, quelle que soit la destruction osseuse de la concavité,
désarthrodèse en l’absence de structure latérale suffisante, et
des indications «relatives», qui sont celles des prothèses actuelles
à glissement les plus contraintes chez les patients de plus de
80 ans sans insuffisance respiratoire restrictive et sans problème
cardiaque.
Pages 46- 56
Prothèses totales du genou à plateau fixe
J.H. Aubriot
L’auteur passe
en revue les principaux types de prothèses totales du genou à
plateau fixe actuellement disponibles. Les modèles proposés sont
trop nombreux pour qu’il soit possible de les décrire en détail
; l’auteur propose donc une revue de synthèse destinée à aider
le chirurgien à choisir un modèle de prothèse en fonction de la
géométrie de ses surfaces articulaires fémorotibiale et fémoropatellaire.
Dans l’ensemble, l’évolution dans le dessin des prothèses s’est
faite dans le sens de la recherche d’une congruence plus élevée
des surfaces articulaires, de la recherche d’un fonctionnement
cinématique satisfaisant, d’une bonne amplitude de mobilité et
d’une bonne stabilité, avec ou sans conservation du ligament croisé
postérieur. L’auteur passe aussi en revue les différents matériaux
utilisés, ainsi que les solutions employées pour la fixation des
pièces prothétiques à l’os, que la prothèse soit cimentée au ciment
acrylique ou non cimentée ; les variations portent surtout sur
la fixation du composant tibial. La plupart des prothèses comportent
un composant fémoral en alliage chrome-cobalt qui s’articule avec
un plateau tibial en polyéthylène. Celui-ci est fixé sur une embase
métallique qui peut être en alliage chrome-cobalt ou en alliage
de titane. Des variantes peu connues en Europe comportent une
pièce fémorale en céramique d’alumine, ou encore en zirconium,
oxydé au niveau de sa surface articulaire. Malgré tous les progrès
réalisés, le choix d’un modèle de prothèse totale de genou reste
encore un compromis.
Prothèses totales du genou à plateau mobile
R. Lemaire
Les prothèses
totales du genou à surface d’appui mobile -qui sont maintenant
pour la plupart des prothèses à plateau mobile - ont ouvert une
voie intéressante à l’arthroplastie prothétique du genou. Elles
offrent plusieurs avantages théoriques qui peuvent faire espérer
des résultats fonctionnels de meilleure qualité et une meilleure
longévité, mais la démonstration de ces avantages reste à faire.
Les résultats à long terme, qui ne sont connus que pour les prothèses
LCS™, sont comparables à ceux des bonnes prothèses à plateau fixe
au même recul, mais un grand nombre de prothèses à plateau mobile
est apparu depuis peu sur le marché. Elles offrent un éventail
d’options déconcertant, qui porte sur la géométrie des composants
(rayon de courbure condylien, degré de congruence fémorotibiale),
sur la mobilité du plateau, rotatoire pure ou avec translation
antéropostérieure avec ou sans limitation mécanique de cette mobilité,
sur le traitement du ligament croisé postérieur (conservation
ou substitution), sur le degré de contrainte, sur le dessin de
la trochlée fémorale, etc. Chaque nouvelle prothèse apporte une
association plus ou moins inédite de ces caractéristiques, qui
ne sera validée que par l’épreuve du temps. Par ailleurs, l’expérience
des LCS™ a montré que les prothèses à surface d’appui mobile exposent
à des complications spécifiques. Ce risque est fortement dépendant
du dessin de la prothèse et peut être en bonne partie contrôlé
par une technique opératoire rigoureuse pour ce qui est de l’équilibre
ligamentaire. Il est maintenant bien établi que la cinématique
des prothèses à plateau mobile conservant le ligament croisé postérieur
est aussi imprévisible que celle des prothèses à plateau fixe
comparables, et de nombreux modèles sont maintenant proposés avec
un mécanisme de postérostabilisation qui entre en action à une
phase variable de la flexion. L’avenir dira jusqu’où l’on peut
aller dans la postérostabilisation sans engendrer des contraintes
excessives qui, sur des prothèses à plateau mobile, pourraient
avoir des conséquences spécifiques. Pour qu’une prothèse à plateau
mobile donne satisfaction et résiste à l’épreuve du temps, il
faut non seulement qu’elle soit bien conçue, mais aussi qu’elle
soit bien fabriquée (le plateau mobile ne restera mobile que si
la friction avec son embase est faible) ; il faut encore qu’elle
soit implantée avec une technique chirurgicale rigoureuse, car
l’équilibre ligamentaire revêt pour elle une importance particulière.
Malgré l’absence actuelle de la démonstration d’une quelconque
supériorité des prothèses à plateau mobile, celles-ci apparaissent
comme une voie d’avenir en raison de leurs avantages potentiels.
Voies d’abord de l’arthroplastie prothétique du genou
J. Witvoet
L'auteur décrit
les principales voies d'abord chirurgical utilisées dans l'arthroplastie
prothétique du genou. La voie antéro-interne reste la plus utilisée,
avec arthrotomie pararotulienne interne prolongée vers le haut
dans le tendon quadricipital ; elle comporte des variantes, comme
l'arthrotomie interne de Gernez qui passe sous le corps musculaire
du vaste interne, ou l'arthrotomie trans-vaste interne. Ces variantes
fragilisent moins l'appareil extenseur, mais elles comportent
des inconvénients spécifiques, comme le risque d'une dénervation
partielle du vaste interne dans l'abord trans-vaste. L'abord par
la voie de Gernez est difficile chez les sujets obèses ou très
musclés, en cas de fibrose post-opératoire ou encore sur les genoux
raides. La voie d'abord antéro-externe peut être utile dans des
arthroses sur genu valgum irréductible car elle permet
sans dissection sous-cutanée de libérer progressivement les éléments
rétractés. Dans cette voie antéro-externe, il peut s'avérer difficile
de luxer en dedans l'appareil extenseur, ce qui peut imposer soit
une désinsertion partielle du tendon rotulien, soit un relèvement
de la tubérosité tibiale. Cette voie externe permet de recentrer
l'appareil extenseur en refermant, au prix d'un artifice, l'aileron rotulien externe.
Des gestes complémentaires peuvent être necessaires lors d’une
arthroplastie sur genou raide: ces gestes peuvent porter sur le
tendon quadricipital «rectus
snip» d'lnsall, plastie en V de Coonse-Adams classique ou modifiée
par Insall, le relèvement de la tubérosité tibiale est une autre
possibilité pour faciliter un abord externe difficile, avec refixation
soigneuse de la barrette osseuse par vis ou par fils métallique.
Enfin dans les genoux très raides, ankylosés ou arthrodésés, il
faut prévoir une grande libération du quadriceps selon Judet.
Le choix de la voie d’abord est souvent une affaire de préférence
personnelle, mais lorsqu’il existe déjà une ou plusieurs cicatrices,
le choix se trouve réduit car le recours à un abord classique
peut comporter un risque de nécrose cutanée. Dans de tels cas,
il vaut mieux reprendre une ancienne incision si elle est relativement
bien placée ; si ce n’est pas le cas, il faut de toute façon respecter une distance minimale de 3 à 4 cm
entre les deux incisions.
Libérations ligamentaires dans le genu varum
D. Huten
Le genu varum,
le plus souvent arthrosique, est la plus fréquente des désaxations
rencontrées au cours des arthroplasties totales du genou. Pour
obtenir un résultat satisfaisant et durable, un bon alignement
et une tension ligamentaire équilibrée sont indispensables. Un
varus persistant, un défaut de libération des parties molles médiales
rétractées exposent à une surcharge médiale, source d’usure précoce
du polyéthylène et de descellement. La laxité en valgus, due à
un excès de libération ligamentaire ou à une section iatrogénique
du ligament collatéral médial, est rare. La connaissance de l’anatomie
et de la physiologie des différentes parties du plan médial est
indispensable pour comprendre la technique de libération du plan
capsuloligamentaire médial. Celle-ci, toutefois, ne peut être
totalement dissociée des autres temps opératoires et notamment
des coupes osseuses. Dans le plan frontal, l’orientation des coupes
n’est pas discutée et tout excès de tension médiale en extension
impose une libération capsuloligamentaire. Dans le plan horizontal
en revanche, il existe des divergences sur le degré de rotation
externe du composant fémoral. Augmenter celle- ci détend le plan
médial en flexion, jusqu’à rendre toute libération inutile. Devant
un excès de tension des parties molles médiales en extension et/ou
en flexion, il est difficile de déterminer les structures capsuloligamentaires
qui doivent être libérées. Le risque est de ne pas assez comme
de trop libérer. La technique la plus ancienne et la plus répandue
est une libération tibiale progressive sous-périostée du plan
médial, pratiquée avant ou plus souvent après les coupes tibiale
et fémorale distale mais ses étapes sont discutées. D’autres techniques
ont été proposées récemment pour limiter le risque de laxité postopératoire
: libération sélective du plan médial, ostéotomie sagittale du
condyle interne. Leurs résultats sont encourageants mais un recul
plus important est nécessaire.
Équilibre ligamentaire dans l’arthroplastie par prothèse
totale sur genu valgum
L. Lootvoet O.
Himmer
Les principes
de base d’une arthroplastie totale du genou dans le genu valgum
sont les mêmes que dans le genu varum, à savoir établir un écart
en extension rectangulaire, stable, équivalent à l’écart en flexion
et perpendiculaire à l’axe mécanique global du membre, rendu rectiligne.
La bonne connaissance du compartiment externe du genou et surtout
des lésions anatomopathologiques qui accompagnent la gonarthrose
sur genu valgum, permet d’adopter des règles strictes de progression
des relâchements ligamentaires pour atteindre cet objectif. Si
l’abord antéro-interne classique est parfaitement utilisable,
la voie antéro-externe nous semble plus logique, car elle donne
un accès direct aux structures rétractées. L’analyse du relâchement
ligamentaire dans 161 arthroplasties sur genu valgum montre que
les gestes par voie externe se sont limités dans 23 % des cas
à la seule libération du fascia lata (FL) sur le Gerdy et dans
66,8 % à la libération sous-périostée de l’épiphyse supérieure
du tibia sur toute son hémi-circonférence externe. Le ligament
latéral externe (LLE) n’est désinséré que dans 10 % des cas, geste
associé dans 3,7 % à une désinsertion de la coque externe. Le
muscle poplité n’a jamais fait l’objet d’une libération.
Ligaments croisés et prothèse totale du genou : avantages
et inconvénients de la substitution et de la conservation
H. Migaud F. Tirveilliot
Des avantages
théoriques ont fait la popularité des prothèses conservant le
ligament croisé postérieur (LCP) : 1) le recul du fémur en flexion
permettant d’améliorer l’amplitude de flexion, 2) le respect de
la hauteur de l'interligne, 3) un effet mécanique protecteur du
ligament croisé postérieur censé diminuer les contraintes sur
le polyéthylène tibial, 4) une meilleure efficacité du quadriceps
permettant en théorie une meilleure aptitude à la marche et à
la pratique des escaliers. Cependant, ces avantages théoriques
n'ont pas été confirmés cliniquement. Des études cinématiques
in vivo ont montré une cinématique aléatoire pour les prothèses
conservant le LCP, pouvant induire une usure prématurée du polyéthylène.
De même, des échecs parfois précoces ont été observés avec ces
prothèses en raison de descellements ou de laxités anormales.
Les difficultés techniques, liées au réglage des prothèses LCP,
ont amené certains auteurs, dont Insall, à suggérer que l’obtention
d’un équilibre ligamentaire satisfaisant avec de telles prothèses
relevait de la chance. Les prothèses postérostabilisées (PS) plus
anciennes ne permettent pas les avantages théoriques de la conservation
du LCP, mais elles permettent, dans tous les cas, l’obtention
d’un recul physiologique du fémur en flexion, certes imparfait,
mais mécaniquement contrôlé et reproductible. En pratique, les
performances cinématiques des prothèses PS à la marche et dans
les escaliers sont équivalentes à celles des prothèses conservant
le LCP. Les séries cliniques, au recul de 15 ans, montrent un
taux de survie en faveur des prothèses PS, par rapport aux prothèses
LCP. Des complications spécifiques aux prothèses PS étaient parfois
observées (clunk syndrome, syndrome fémoropatellaire, luxation),
mais leur taux déjà faible a été diminué avec l’amélioration des
dessins prothétiques. De toute façon, ces complications, devenues
très rares avec les dessins PS modernes, ne remettent pas en cause
la fonction prothétique et les prothèses conservant le LCP n’en
sont d’ailleurs pas exemptes. Les prothèses ultracongruentes (deep
dished), plus récentes, ont certainement leur place, mais leur
recul est actuellement insuffisant et leur cinématique n'est pas
connue avec précision. Les prothèses bicroisées semblent les plus
satisfaisantes dans leur conception, et donnent in vivo la cinématique
la plus performante, mais leur implantation suppose deux ligaments
présents et fonctionnels, une faible déformation des genoux et
leur mise en place par des chirurgiens expérimentés. À ce prix,
Cloutier obtient d'excellents résultats au recul de 12 ans.
Insert tibial ultracongruent : avantages et inconvénients
B. Augereau E.
Vandenbussche et le GUÉPAR
Les premières
prothèses totales semi-contraintes du genou comportaient un insert
tibial «en cuvette» dans un but de simplicité conceptuelle et
opératoire. La limitation de l’amplitude en flexion et la diminution
du bras de levier quadricipital amenèrent certains auteurs à rétablir
un «recul fémoral postérieur» soit par conservation du croisé
postérieur, soit par stabilisation postérieure par effet de came
(prothèses postérostabilisées). Cependant, les inconvénients différents
de ces deux types d’implant conduisirent Hoffmann à mettre au
point, en 1986, un insert tibial ultracongruent. Après avoir décrit
sa forme, comparé sa résistance aux forces de cisaillement par
rapport à celle du genou normal, défini le siège et l’étendue
de ses surfaces de contact et les contraintes imposées au polyéthylène
à leur niveau et approché sa cinématique, nous exposons les avantages
et inconvénients théoriques de l’insert tibial ultracongruent
par rapport aux inserts congruents des prothèses à conservation
du croisé postérieur et des postérostabilisées. Enfin, à la lumière
des résultats cliniques et radiographiques de deux séries comparables
de prothèses totales Natural Knee™ (l’une avec insert tibial congruent
à conservation du croisé postérieur, l’autre avec insert ultracongruent)
et de deux séries randomisées de prothèses Genesis™ (l’une postérostabilisée,
l’autre à plateau ultracongruent), nous définissons les indications
préférentielles de ce dernier type d’implant : arthrite rhumatoïde
avec bon quadriceps, arthrose avec déviation axiale frontale non
réductible supérieure à 15 ou flessum non réductible supérieur à 20 , arthropathie
avec disparition ou altération du croisé postérieur, rotule présente
et bon quadriceps.
Coupes osseuses et positionnement des pièces prothétiques
P. Burdin J. Brilhault
La réalisation
des coupes osseuses nécessaires à la mise en place d’une prothèse
totale du genou, en déterminant le positionnement des composants
prothétiques, constitue avec le traitement des parties molles,
un temps essentiel de l’intervention. Le but de ce chapitre est
de tenter de montrer que certains grands principes doivent toujours
être respectés et que le caractère «automatique» d’une instrumentation
de pose ne doit jamais endormir la vigilance de l’opérateur. Chacune
des coupes principales (fémorale distale, tibiale et coupes fémorales
antérieure et postérieure) peut être définie par son orientation
et par l’épaisseur d’os qu’elle emporte. La réaxation du membre
inférieur et l’orientation de l’interligne articulaire prothétique,
perpendiculaire au nouvel axe mécanique du membre inférieur, sont
sous la dépendance de l’orientation des coupes fémorale distale
et tibiale. L’orientation des coupes fémorale distale et tibiale
détermine l’orientation dans le plan sagittal de l’interligne
articulaire prothétique et la position respective des composants
fémoral et tibial. Pour le fémur, la grande majorité des dessins
prothétiques nécessite une coupe distale perpendiculaire à l’axe
mécanique dans le plan sagittal. Mais au tibia, la physiologie
des ligaments du genou requiert souvent de conserver, à l’interligne
articulaire, une certaine pente postérieure. Celle-ci peut être
obtenue soit par la réalisation de la coupe, soit par le dessin
de la prothèse. L’interligne articulaire prothétique doit être
en situation anatomique et sa hauteur est sous la dépendance de
l’épaisseur des coupes tibiale et surtout fémorale distale. Sauf
situations particulières, la référence est la hauteur de l’interligne
articulaire sain, ou de l’interligne articulaire du compartiment
situé dans la convexité d’une désaxation. L’interligne articulaire
du genou à prothéser étant le plus souvent oblique en bas et en
dedans, il en résulte une inégalité des coupes interne et externe,
au niveau du fémur comme du tibia. C’est à ce stade de l’intervention
que peut apparaître la nécessité d’un geste sur les parties molles,
au terme d’un test avec les espaceurs (spacers) réalisé en extension
du genou. Il ne faut procéder aux étapes suivantes (réalisation
des coupes fémorales frontales) que lorsque ce test est satisfaisant.
Les coupes fémorales frontales (antérieure et postérieure) doivent
prendre en compte le choix de la taille et le positionnement antéropostérieur
du composant fémoral et son orientation en rotation. Le choix
de la taille de la prothèse et son positionnement dans le plan
sagittal peuvent se faire suivant une référence postérieure ou
une référence antérieure. Le positionnement en rotation du composant
fémoral peut se faire en référence à la coupe tibiale, à la ligne
bicondylienne postérieure ou à l’axe de flexion-extension du genou
(matérialisé par la ligne biépicondylienne ou par la ligne de
Whiteside). L’exactitude des coupes postérieures réalisées doit
être testée avec l’espaceur en flexion, avant de réaliser les
coupes de finition. Le résultat d’une prothèse totale du genou
dépend en grande partie de la qualité des coupes osseuses. L’exactitude
de la réaxation du membre inférieur est sous sa dépendance exclusive.
En déterminant la hauteur de l’interligne et la position en rotation
du composant fémoral, les coupes osseuses interviennent dans la
cinématique de la prothèse et dans l’équilibre ligamentaire du
genou, et influencent donc la qualité du résultat fonctionnel
et la longévité de l’arthroplastie.
Articulation fémoropatellaire et appareil extenseur dans
la prothèse du genou
D. Goutallier S.
Van Driessche
Le bon fonctionnement
du système quadricipital et de l’articulation fémoropatellaire
est indispensable pour que les genoux prothésés aient une bonne
fonction. Ce bon fonctionnement peut être altéré par une rupture
du tendon quadricipital, une rupture du tendon rotulien, une fracture
de la rotule, une instabilité frontale fémoropatellaire, une hyperpression
sagittale de cette articulation et par des douleurs de la face
antérieure du genou prothésé. Une revue de la littérature a permis
d’évaluer la fréquence des problèmes, de cerner leurs étiologies
(c’est ainsi que les douleurs antérieures du genou ne semblent
pas forcément d’origine fémoropatellaire) et de rappeler comment
on peut essayer de les traiter. Pour éviter au mieux les problèmes
fémoropatellaires et du système quadricipital, il semble important
de prendre en compte : la forme de la trochlée prothétique, la
valeur de la TA-GT préopératoire et le mode d’implantation des
composants fémoraux et tibiaux. Il faut savoir que les ruptures
de système quadricipital surviennent essentiellement sur des genoux
multiopérés, enraidis, et chez des malades ayant une fragilité
tendineuse. L’implantation d’une prothèse rotulienne n’apparaît
pas indispensable mais elle semble donner de meilleurs genoux
au prix de quelques complications dont la fréquence apparaît faible.
Par ailleurs, un antécédent de patellectomie n’est pas une contre-indication
à la pose d’une prothèse de genou.
Fixation des prothèses totales du genou et comblement
des pertes de substance osseuse
J.N. Argenson H.
Vinel J.M. Aubaniac
La fixation des
implants conditionne, avec l’usure du polyéthylène, la durée de
vie de l’arthroplastie du genou. Cette fixation dépend de facteurs
liés au patient comme son poids et son activité, et le véritable
défi pour les années à venir est l’obtention d’une interface os-ciment-prothèse
stable, quels que soient l’âge et le type d’activité du sujet.
La fixation dépend aussi de facteurs liés au chirurgien comme
la rigueur dans l’implantation des pièces, le respect de l’axe
mécanique et la stabilité de l’arthroplastie grâce à des écarts
strictement égaux en flexion et en extension et un équilibre ligamentaire
approprié. Enfin, la fixation est liée au dessin même de la prothèse
qui doit optimiser la transmission des contraintes au niveau de
l’interface en particulier sur le versant tibial, le plus souvent
en cause dans les descellements aseptiques. Cette interface peut
faire appel ou non au ciment, mais les implants non cimentés devront
faire la preuve de la régularité de leurs résultats, peut-être
grâce à une fixation biologique liée à l’hydroxyapatite. L’implant
tibial doit idéalement comporter une quille pour assurer une fixation
stable, voire une tige plus longue en cas de comblement de perte
de substance osseuse. Ce comblement fait le plus souvent appel,
lors des arthroplasties primaires, au ciment seul ou renforcé
par des vis, ou à une substitution par auto- ou allogreffe.
Système de chirurgie assistée par ordinateur pour prothèse
totale du genou
R.S. Nizard et le GUÉPAR
Une grande partie
des échecs des arthroplasties totales du genou est due à des échecs
techniques. Ces échecs sont soit des défauts dans le positionnement
des implants dans le plan frontal, sagittal ou horizontal, soit
un défaut dans l’équilibre ligamentaire. Les matériels ancillaires
conventionnels ne permettent d’aboutir à un bon positionnement
que dans trois quarts des cas environ. La chirurgie assistée par
ordinateur pourrait avoir l’ambition d’améliorer ces résultats
techniques. Le développement de ces nouveaux systèmes sont fondés
sur différentes options techniques portant sur le caractère actif
(robot) ou passif (navigation) du système, les modes de repérages
des os, et sur la nécessité ou non d’une imagerie préopératoire
par scanner. Ces choix comportent chacun des avantages et des
inconvénients, mais ils ont tous en commun de permettre un contrôle
permanent des caractéristiques techniques de l’implantation réalisée
à chaque étape de l’intervention. Même si le potentiel de ces
instruments est perçu comme étant important, il reste à démontrer
de façon formelle qu’il s’agit bien d’une amélioration en étant
bien conscient qu’actuellement il persiste des limites techniques,
technologiques et méthodologiques.
Prothèse totale du genou pour gonarthrose avec déformation
osseuse extra-articulaire
J.L. Lerat A. Godeneche T. de Polignac K. Maatougui M.
Bourhaoua El H. Kasmaoui
L’implantation
d’une prothèse totale du genou dans une gonarthrose avec déviation
osseuse extra-articulaire frontale ou rotatoire implique de corriger,
dans l’articulation, des anomalies en partie extra-articulaires.
Cette option trouve vite ses limites, car on ne peut pas tricher
beaucoup sur le relâchement ligamentaire sans risquer de faire
apparaître une instabilité. Il est impossible de corriger complètement
de grandes anomalies extra-articulaires par la mise en place d’une
PTG à glissement avec conservation du ligament croisé postérieur,
et aussi sans conservation de ce ligament, en jouant uniquement
sur la correction intra-articulaire (coupes osseuses et relâchement
ligamentaire). L’analyse comparative de deux séries personnelles
de 11 prothèses pour grands genu valgum et de 12 prothèses sur
grands genu varum permet de bien montrer les limites techniques
d’une telle option, même dans des déformations presque purement
articulaires. L’utilisation de prothèses postérostabilisées sacrifiant
le ligament croisé postérieur peut permettre de corriger des déformations
importantes, comme le montre la littérature, mais au prix d’inconvénients
comme l’ascension de l’interligne articulaire lié à un plateau
épais, l’abaissement de la rotule avec tension du système extenseur
et des axes vasculonerveux et l’allongement du membre. Une déformation
osseuse métaphysaire ou épiphysaire importante demande une ostéotomie
dans un temps préalable ce qui implique une deuxième opération
pour la mise en place de la prothèse. Pour éviter cela, on peut
implanter la PTG et associer une ostéotomie tibiale ou fémorale
dans le même temps (19 cas ont été opérés ainsi de 1990 à 1996).
L’analyse des résultats montre qu’il y a de nombreux avantages
à régler tous les problèmes en un temps, plutôt qu’en deux opérations
séparées. La série comporte 19 genoux chez 18 patients d’âge moyen
74 ± 7 ans (60-87) et se divise en 13 déformations tibiales et
6 fémorales. Il y avait plusieurs étiologies posant des problèmes
techniques différents. Dix échecs d’ostéotomies tibiales (dont
deux cals vicieux en rotation interne de 25 ) et trois fémorales,
trois déformations congénitales, deux traumatiques et un cas de
rachitisme. Il y avait dix genu varum de 161 ± 7 (146-168) et neuf genu valgum de 195 ± 7 (186-206). La déformation osseuse moyenne était de 14,7 et 11 respectivement
pour les varus et les valgus. La mise en place première de la
PTG a été réalisée avec des coupes osseuses et un équilibrage
ligamentaire ne tenant pas compte de l’axe du segment déformé
puis l’ostéotomie a permis ensuite d’obtenir l’axe souhaitable.
Le LCP (et même parfois les deux croisés au début de la série)
a pu être conservé. La place de l’interligne et la hauteur rotulienne
ont pu être respectées tout en obtenant une bonne flexion (113
± 7,5 ). L’ostéotomie a été faite sur le segment de membre où
prédominait la déformation. Les ostéotomies fémorales sont plus
difficiles à réaliser que les ostéotomies tibiales. L’utilisation
d’une embase tibiale à plots d’ancrage courts facilite la réalisation
de l’ostéotomie tibiale et l’ostéosynthèse. Une embase à quille
pourrait permettre de stabiliser l’ostéotomie mais en pratique
la quille peut être une source de difficultés supplémentaires.
On peut faire des ostéotomies d’ouverture, de fermeture, voire
curviplanes. Les ouvertures ont été plus précises (comblées avec
l’os autogène provenant des coupes) ; elles ont consolidé plus
vite et la correction angulaire a été plus stable : 176 ± 5 pour les varus et 179 ± 2 pour les valgus. Les résultats des PTG associées
à des ostéotomies (score fonctionnel de l’IKS et axes radiologiques)
ont été comparables à ceux des autres séries de référence. Les
durées opératoires et les pertes sanguines ont été équivalentes.
Les ostéotomies surajoutées n’ont donc pas pénalisé les résultats
qui sont, par ailleurs, meilleurs que ceux de la littérature,
pour des indications équivalentes. Les inconvénients sont la lenteur
de la consolidation (5,8 ± 2,8 mois) et les difficultés techniques
de cette opération. Ces résultats, avec un recul de 41 mois ±
16 (12 à 68), nous incitent à poursuivre dans la même voie, car
l’association de l’ostéotomie avec la prothèse dans les grandes
déformations, évite d’avoir à faire deux opérations successives.
Prothèses totales du genou sur ankylose ou arthrodèse
L. Pidhorz
Le traitement
des raideurs serrées et des arthrodèses du genou par prothèse
totale reste controversé en raison des difficultés techniques,
des suites souvent longues nécessaires à l’obtention d’un bon
résultat mais aussi en raison des difficultés d’indications chez
des patients souvent jeunes très exigeants sur le plan fonctionnel.
Sur le plan technique, les sujets de préoccupation sont la qualité
du revêtement cutané et l’état du quadriceps fémoral (apprécié
au mieux par la résonance magnétique), le geste de mise en place
des implants ne s’avérant pas très différent de celui d’une arthroplastie
plus conventionnelle. Dans les raideurs en extension, la libération
du genou selon Judet est recommandée. Dans les raideurs en flexion,
le temps de libération postérieure doit être particulièrement
soigneux. Les résultats sont d’autant plus favorables qu’il s’agit
de sujets jeunes de moins de 45 ans, très motivés, dont l’arc
de mobilité globale préopératoire est proche de 75 . Paradoxalement,
ces résultats sont meilleurs dans les raideurs en flexion, ainsi
que dans les ankyloses osseuses spontanées plutôt que chirurgicales.
L’hémophilie et la polyarthrite juvénile donnent les résultats
les moins brillants, bien qu’une mobilité de 80 puisse être escomptée. Le devenir de telles arthroplasties
rejoint finalement celui des autres arthroplasties du genou réalisées
chez des sujets jeunes.
Évaluation du suivi clinique des prothèses totales du
genou
P.F. Leyvraz P.Y.
Zambelli
L’évaluation
des résultats des arthroplasties totales du genou demande une
évaluation du geste thérapeutique ou clinique, mais doit également
tenir compte de l’impact de ce geste sur l’état de santé global
du patient (somatique, psychologique, social) et intégrer son
degré de satisfaction. La complexité croissante des instruments
de mesure du suivi a de quoi décourager le chirurgien praticien
déjà surchargé par son activité clinique quotidienne. L’apparition
des scores, des études prospectives et des analyses statistiques,
telles les courbes de survie, ont certainement permis une appréciation
plus objective de nos résultats, tout en accroissant nos connaissances
et en améliorant notre pratique quotidienne. La question aujourd’hui
n’est plus de savoir si un suivi clinique de nos patients est
utile, mais plutôt de choisir les bons instruments et de définir
les buts de l’analyse tout en cherchant comment implanter cette
démarche de manière réaliste dans nos pratiques. Les scores classiques,
aussi imparfaits soient-ils, restent pour l’instant utiles. Largement
diffusés à travers le monde, appliqués de manière prospective,
ces outils de suivi orientés vers la clinique et la radiologie
sont le fondement du suivi prospectif des implants. Au quotidien,
ils permettent un suivi en temps réel des implants d’un service
ou d’une institution. Cependant, leur faiblesse intrinsèque résidant
dans l’inaptitude à saisir le point de vue du patient, il semble
inéluctable d’y adjoindre des instruments psychométriques. Dans
l’avenir, la recherche devrait se concentrer vers le développement
d’outils adaptés, capables de cerner avec une plus grande précision
l’attente des patients et de technologies accessibles à chaque
praticien pour mesurer objectivement les capacités fonctionnelles
de leurs patients avec plus d’acuité. Le développement de systèmes
permettant une évaluation objective de la fonction quotidienne
du patient revêt un intérêt tout particulier. Parallèlement, un
effort doit être fait au niveau des sociétés spécialisées nationales
et internationales pour harmoniser leurs protocoles de suivi.
Les registres d’arthroplasties du genou
O. Robertsson K.
Knutson
Les registres
nationaux jouent un rôle important dans la surveillance des résultats
après arthroplastie du genou. Du fait d’un taux d’échecs relativement
bas après prothèse totale du genou (PTG), il faut un grand nombre
d’opérations pour mettre en évidence des différences statistiques
entre des groupes de patients ou d’implants. D’un autre côté,
les registres nationaux, en montrant les résultats globaux obtenus
dans toutes sortes de services chirurgicaux, sont moins biaisés
que les résultats provenant de grands centres d’excellence. L’existence
de ces registres stimule les chirurgiens à la régularité dans
l’excellence. Ils comportent un aspect éducatif en ce qui concerne
le choix des méthodes et des implants et les indications pour
chaque type de traitement. Les fabricants et les distributeurs
d’implants trouvent dans la publicité donnée aux résultats une
incitation à fournir des implants de qualité et aussi à veiller
à ce que les chirurgiens apprennent à les implanter correctement.
Les registres ont montré que l’arthroplastie du genou est un traitement
sûr avec, pour le patient moyen, un risque inférieur à 10 % de
devoir reprendre sa PTG dans les 10 ans. Le risque de reprise
peut être réduit de moitié en recourant aux méthodes et aux implants
les plus performants. Les implants sont en évolution constante
du fait de l’amélioration du dessin et des matériaux. Dans ce
contexte, l’importance de disposer de registres volumineux ne
fait que croître en raison de la nécessité de vérifier l’impact
des changements sur les résultats cliniques. Le registre suédois
des prothèses du genou est certes le plus ancien registre national,
mais des pays de plus en plus nombreux suivent le même chemin.
Prothèses totales du genou non contraintes à conservation
des deux croisés
J. Caton Z. Merabet H. Elrahichi
Les deux ligaments
croisés sont présents dans plus de 65 % des genoux présentant
une gonarthrose, Andriacchi et al. ont montré que seuls les patients
porteurs d’une prothèse préservant les deux ligaments croisés
avaient une cinématique normale lors de la montée et de la descente
des escaliers. Une étude cinématique a également été réalisée
par Komistek et Dennis ainsi que par Alain et al. Depuis 1979,
nous avons utilisé, dans la gamme de nos arthroplasties du genou,
la prothèse avec conservation des deux ligaments croisés développée
par Jean-Marie Cloutier. La mise en place de cette prothèse est
réalisée au moyen de coupes fémorales et tibiales utilisant une
tige centromédullaire fémorale et une tige extramédullaire tibiale,
le fixateur externe n’étant plus utilisé. La réalisation de ces
ostéotomies doit permettre le positionnement du carter fémoral
à 4 de rotation externe
: le positionnement du composant tibial doit être également à
90 de l’axe longitudinal de la jambe, l’angle toléré
de pente postérieure étant de 0 à 5 . En 1997, nous avons réalisé
une étude multicentrique présentant les résultats à 5 ans. Celle-ci
montrait que ces résultats étaient excellents pour les patients
de catégorie A, ne présentant qu’une lésion du genou avec un ligament
croisé antérieur présent. Ces patients ne présentaient alors aucune
douleur dans 93 % des cas et marchaient normalement dans 85 %.
Le périmètre de marche était supérieur à 1 km dans 100 % des cas
et seuls 26,7 % montaient les escaliers normalement. Cinq échecs
ont été constatés chez des patients n’ayant plus de ligament croisé
antérieur avec un âge supérieur à 80 ans. Les résultats à 10 ans
ont été également évalués par une étude multicentrique confirmant
les résultats à 5 ans. Les patients dont le ligament croisé antérieur
était préservé avaient un score genou (IKS) excellent dans 80
% des cas et un score fonction bon ou excellent dans 77,5 % des cas. Le taux de
survie à 10 ans était dans notre série de 95,9 %. Les résultats
à 10 ans de l’étude canadienne réalisée par Cloutier étaient identiques
avec une courbe de survie à 10 ans de 95 %. Contrairement à une
idée répandue, la préservation des deux ligaments croisés ne complique
pas la mise en place d’une prothèse totale du genou. L’isométrie
ligamentaire est obtenue quand la pente postérieure réalisée est
inférieure à 5 et quand
les implants comblent complètement les espaces fémoro-tibiaux.
La prothèse non contrainte à conservation des deux ligaments croisés,
si elle n’améliore pas la mobilité, donne des résultats satisfaisants
à 10 ans avec très peu de liserés. En effet, la préservation des
deux ligaments croisés évite la dégradation radiographique du
fait de l’absorption des forces qu’elle exerce à l’interface de
la fixation des implants. Cette indication est spécialement recommandée
chez des patients de catégorie A, au ligament croisé présent et
âgés d’au moins 80 ans. La mise en place d’une prothèse à conservation
des deux croisés peut être mise en balance avec la mise en place
d’une prothèse unicompartimentaire selon l’importance que l’on
attache aux problèmes rotuliens.
Résultats à 5 et 10 ans des prothèses totales du genou
à plateau fixe conservant le ligament croisé postérieur
J.Y. Nordin et le GUÉPAR
La conservation
ou non du ligament croisé postérieur (LCP) est de plus en plus
controversée dans l’arthroplastie du genou, malgré ses avantages
théoriques et la présence presque constante du LCP au moment de
l’intervention. Cela est dû en grande partie au fait qu’il est
très aléatoire d’avoir en fin d’intervention un LCP biomécaniquement
fonctionnel. Les études biomécaniques in vitro et in vivo le confirment.
En revanche, les ruptures du LCP, autre argument contre sa conservation,
sont très exceptionnelles même dans les rhumatismes inflammatoires.
Le but de cet article est d’étudier les résultats des prothèses
conservant le LCP ayant un recul égal ou supérieur à 5 ans pour
les comparer à ceux des prothèses le supprimant, qui sont rapportés
dans un autre article de la monographie. Dans une première partie,
les résultats des 500 premières prothèses Wallaby 1‚ conservant
le LCP implantées par les membres du groupe Guepar seront rapportés.
Dans une seconde partie seront présentés les résultats des principales
séries de prothèses conservant le LCP, publiées dans la littérature,
ayant également 5 ans ou plus de recul ainsi que ceux qui traitent
d’une pathologie particulière.
Prothèses totales du genou postéro-stabilisées : résultats
à 5 et 10 ans
L. Jacquot T. Ait
Si Selmi P. Neyret
L’objet de cet
exposé est d’analyser les résultats à moyen et à long terme des
prothèses postéro-stabilisées d’après les résultats de la littérature
et ceux de notre expérience de la prothèse HLS‚. Les résultats
cliniques à long terme des différentes séries montrent des scores
équivalents. Les scores fonction sont variables, car ils dépendent
de l’âge des patients à la révision, ainsi que de la présence
de pathologies associées. Les liserés, présents dans environ un
tiers des cas après 10 ans, sont le plus souvent corrélés aux
défauts d’axes postopératoires. Le taux de descellements aseptiques
est superposable à celui des prothèses conservant le ligament
croisé postérieur (1 à 6 %). Les fractures de rotule, plus fréquentes
pour les prothèses postéro-stabilisées dans certaines séries (0,8-4,2
%), sont, en fait, multi-factorielles. Le clunk syndrome décrit
essentiellement à propos des prothèses postéro-stabilisées, en
relation avec le dessin trochléen, est aussi favorisé par la hauteur
de l’interligne et la position du bouton rotulien. L’usure n’est
pas une préoccupation majeure pour les prothèses postéro-stabilisées
et ne nécessite que peu de changements. Les luxations fémoro-tibiales
sont exceptionnelles, favorisées par des défauts techniques (laxité
frontale). Nous rapportons les résultats de deux séries de prothèses
HLS‚ revues à plus de 5 et 10 ans. Les résultats sont équivalents
aux données de la littérature. Les taux de survie sont de 97,9
% à 6 ans (série à plus de 5 ans), de 93,7 % (± 1,4) à 10 ans,
et de 86 % (± 3,6) à 14 ans (série à plus de 10 ans). Il n’y a
eu aucun changement pour usure. Les dix échecs mécaniques de la
série à plus de 10 ans sont survenus sur des arthroses évoluées
avec disparition du ligament croisé antérieur (LCA) (recul de
5 à 7 ans), dont les défects osseux avaient été comblés par pitonnage
(ciment armé par vis). Il convient, dans ce cas, de combler les
défects segmentaires par une cale métallique, et d’utiliser une
quille tibiale longue. Cette analyse globale permet de confirmer
la fiabilité à long terme des prothèses postéro-stabilisées. Parmi
celles-ci, la prothèse HLS‚ a fait la preuve de sa pérennité.
Prothèses totales du genou à appui mobile. Résultats
cliniques à 5 et 10 ans
J.L. Briard
Le concept de
prothèse totale du genou (PTG) à surface mobile a vu le jour il
y a 25 ans. Il cherchait alors à apporter une réponse aux complications
d’usure, de descellement et aux complications fémoro-patellaires,
causes fréquentes d’échec dans les années 1970. La prothèse LCS‚,
qui fut la première prothèse à surface mobile, dut passer par
une longue procédure de validation auprès de la Food and Drug
Administration (FDA). Cette prothèse, qui en grande partie répondait
aux critères précités, généra un autre type de complications :
subluxation ou luxation de l’insert mobile. Cette complication
trop fréquente au début de son utilisation est en fait principalement
liée à la technique chirurgicale. L’implant rotulien mobile sur
une embase métallique a en revanche démontré une excellente survie.
D’autres prothèses à plateau mobile ont vu le jour depuis lors,
mais seulement deux ont des résultats à 5 ans (SAL‚, Rotaglide‚).
De nombreux dessins nouveaux sont actuellement sur le marché.
Ils cherchent à augmenter la surface de contact fémoro-tibiale
tout en préservant la stabilité. Il est important que les procédures
de validation pour ces nouveaux implants soient aussi rigoureuses
que pour leurs précurseurs, car même s’ils cherchent à reprendre
certains aspects de leur dessin, ils peuvent en différer sur d’autres
points, ce qui peut s’avérer catastrophique surtout quand on sait
que les prothèses du genou sont implantées chez des sujets de
plus en plus jeunes et actifs.
Prothèses totales du genou à charnière rotatoire : résultats
B. Reignier
L’auteur présente
un bref rappel historique des prothèses de genou à charnière rotatoire
puis il décrit brièvement la prothèse Axel‚, à charnière rotatoire,
dont il rapporte les résultats observés après 349 arthroplasties
de première intention, dans des pathologies dégénératives (91
%), plus rarement inflammatoires (5,6 %), ou post-traumatiques
(3,4 %). Les complications per- ou postopératoires immédiates
ont été rares et aspécifiques : 242 patients (287 genoux) ont
été revus à 5 ans et 82 patients (90 genoux) à 10 ans. Des complications
secondaires ont été relevées dans 10 % des cas : cinq concernant
l’appareil extenseur, deux fractures de fémur, quatre descellements
septiques, quatre détériorations de l’axe métal-polyéthylène de
première génération, deux grippages d’axe et quatre complications
septiques. Neuf patients ont subi un changement de prothèse, en
moyenne 4,5 ans après l’opération. Les résultats fonctionnels
ont été évalués sur 125 cas revus pour contrôle radio-clinique,
avec un recul moyen de 103 mois. Cent vingt et un sur 125 fléchissent
au-delà de 115 . Le score IKS genou est passé de 75,7 à 93,7,
le score fonction de 36,8 à 59,2 ; le périmètre de marche dépasse
1 km dans 89 cas ; la marche se fait sans canne dans 93 cas. Les
radiographies ne montrent une anomalie radiographique que dans
sept cas (quatre liserés partiels stables, trois érosions condyliennes).
Le scellement reste parfait chez 94 % des patients. L’auteur insiste
sur l’absence de complications majeures liées à l’utilisation
de longues tiges cimentées et sur le faible taux de descellements,
probablement grâce à l’existence d’une rotation axiale. En ce
qui concerne la prothèse Axel‚, il insiste en outre sur l’absence
de douleurs rotuliennes et sur le nombre réduit de complications
concernant l’appareil extenseur. Il n’y a eu, dans cette série,
que neuf remplacements de prothèse, donnant lieu à trois descellements
itératifs, repris par des implants sur mesure sans ciment, verrouillés.
L’axe de rotation était, au départ, un couple métal-polyéthylène,
qui a donné quelques échecs (quatre détériorations majeures imposant
la reprise et 17 laxités frontales, sur 70 cas). L’axe a ensuite
été pourvu d’un couple métal-métal qui a supprimé ces problèmes
avec cependant deux cas de grippage sur 140 prothèses. Il n’y
a eu aucune luxation de l’axe de rotation, ce que l’auteur explique
par la limitation de la rotation à 7 de part et d’autre de la position neutre dans
la prothèse Axel.
Conclusion. Réflexions sur les choix et les indications
R. Lemaire J. Witvoet
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