Conférences et enseignements

Cahier d'Enseignement de la SOFCOT

Rachis cervical traumatique

Classification des traumatismes du rachis cervical supérieur
F. DE PERETTI M. MAESTRO

Résumé : Les lésions ligamentaires ou disco-ligamentaires sont les luxations occipito-atloïdiennes, rares et rapidement létales, les entorses graves du ligament transverse donnant un diastasis supérieur à 3 mm, les luxations rotatoires C1-C2 uni- ou bilatérales. Les fractures sont, au niveau de C1, la fracture isolée de l'arc postérieur, la fracture isolée de l'arc antérieur, la fracture isolée parcellaire d'une masse latérale, la luxation divergente des masses latérales ou fracture de Jefferson ; au niveau de C2, la fracture de l'arc postérieur ou fracture du pendu, les fractures de l'apophyse odontoïde, de la pointe, du col ou du corps, déplacées en avant, en arrière, ou avec instabilité horizontale ; les fractures du corps de C2. Les associations lésionnelles sont fréquentes : le diagnostic d'une lésion doit en faire rechercher une autre.
Rachis cervical supérieur - Classification - Fracture - Luxation
Pages : 5 à 13

Chirurgie postérieure du rachis cervical supérieur traumatique
F. DE PERETTI P.M. CAMBAS I. HOVORKA C. ARGENSON

Résumé : La fixation atloïdo-axoïdienne nécessite la plus grande prudence lors de l'installation et de l'intubation. Elle est réalisée soit par greffe iliaque fixée par implants métalliques, soit par vissage C1-C2. Les bases anatomiques de la fixation occipito-cervicale doivent être connues: les veines sont à 4 cm du foramen magnum, la région médiane de l'écaille est la plus épaisse. La fixation occipito-cervicale peut être obtenue par plaques vissées latérales ou médianes ou par tige et crochets occipitaux.
Rachis cervical supérieur - Traumatologie - Chirurgie postérieure
Pages : 14 à 21

Traitement des fractures de l'odontoïde
A. GROSSE

Résumé : Les fractures de l'apophyse odontoïde peuvent être des fractures stables relevant du traitement orthopédique ou des fractures instables, relevant alors du traitement chirurgical pour éviter les complications possibles (troubles neurologiques, décès, déplacements secondaires, pseudarthrose, instabilité). C'est pourquoi, il est primordial de rechercher l'instabilité de la fracture. Le traitement chirurgical a longtemps consisté en un laçage postérieur avec plus ou moins arthrodèse. L'inconvénient majeur du laçage, et surtout du laçage avec arthrodèse suivi d'une immobilisation plâtrée, est la diminution de la fonction rotatoire, particulièrement gênante chez le sujet jeune. Chez les personnes âgées, l'immobilisation plâtrée est mal supportée et se complique souvent de problèmes respiratoires graves. C'est pourquoi, nous nous sommes résolument tournés vers l'ostéosynthèse de ces fractures en suivant la voie ouverte par Böhler en 1981. Depuis mai 1983, nous avons réalisé, au centre de traumatologie de Strasbourg, plus de 100 ostéosynthèses par vissage axial. Après quelques complications au début de notre expérience dues aux erreurs techniques ou aux mauvaises indications (deux pseudarthroses et un déplacement secondaire), nous pouvons désormais affirmer que le vissage axial est le traitement idéal de ces fractures (dans 3 % des cas seulement, il a été nécessaire d'adjoindre une plaque). Les indications sont bien définies, les problèmes techniques réglés et la voie d'abord est une voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne bien connue. Le vissage axial de l'odontoïde est le traitement de choix des fractures instables de l'odontoïde parce que c'est une ostéosynthèse qui respecte l'anatomie et la physiologie de l'articulation atloïdo-axoïdienne, garantissant ainsi la récupération fonctionnelle.
Apophyse odontoïde - Instabilité - Arthrodèse - Ostéosynthèse - Vissage
Pages : 22 à 34

Éléments d'anatomie chirurgicale propres au rachis cervical inférieur
F. DE PERETTI S. JUND

Résumé : L'étude morphométrique des corps vertébraux montre qu'une vis corporéale doit mesurer 16 mm en moyenne pour C3 et C4 et 17 mm pour C5, C6 et C7, dans sa partie filetée. La taille des pédicules permet d'insérer une vis de 3,5 mm de diamètre. Les pédicules sont dirigés en avant et en dedans, faisant un angle de 45 avec le plan sagittal. Le vissage de l'odontoïde nécessite une vis de 36 mm de longueur. On peut toujours mettre une vis de 4,5 mm de diamètre, parfois deux vis de 3,5 mm. Cinquante pour cent de la rotation du rachis s'effectue entre C1 et C2, le quart de la flexion-extension entre C0 et C1, le cinquième de la flexion-extension entre C1 et C2. Au-dessous, les unités les plus mobiles sont C4-C5 et C5-C6. Un tiers du canal vertébral est occupé par les éléments nerveux, un tiers par le liquide cérébro-spinal et un tiers par la graisse et les vaisseaux. La vascularisation artérielle de la moelle se fait par trois ou quatre artères radiculo-piemériennes.
Anatomie - Rachis cervical - Vertèbre
Pages : 35 à 41

Classification des lésions traumatiques du rachis cervical inférieur
C. ARGENSON F. DE PERETTI P. EUDE A. GHABRIS I. HOVORKA

Résumé : À la suite des travaux de Allen et Harris, les différentes lésions traumatiques du rachis cervical inférieur sont classées en fonction du vecteur force dominant qui les a produites. Ont été retenues la compression, la flexion et l'extension, deux mécanismes toujours couplés à une distraction du côté opposé, et enfin, la rotation qui, pour nous, doit être individualisée au même titre que les vecteurs précédents. Chaque groupe est lui-même subdivisé en trois sous-groupes selon l'intensité progressive de la force vulnérante et donc de la gravité de la lésion anatomique engendrée. C'est ainsi que, pour les lésions en compression, nous aurons, par ordre de gravité croissante, les tassements antérieurs, les fractures comminutives et les fractures teardrop, lésions frontières avec les atteintes en flexion-distraction. Ces dernières comportent des entorses bénignes, trop fréquentes pour être retenues dans la statistique générale, des entorses graves caractérisées par la présence d'une lésion du ligament longitudinal postérieur, véritable clef de la stabilité, et les luxations-fractures biarticulaires. Parmi les lésions en extension, il faut distinguer les entorses de moyenne gravité où aucune lésion osseuse ou disco-ligamentaire majeure n'est décelée même si des troubles neurologiques sont présents, des entorses graves ou une lésion disco-ligamentaire majeure est présente, et enfin des luxations-fractures biarticulaires en extension, rares, mais pouvant comporter une approche chirurgicale particulière. Enfin, la rotation nous a paru être à l'origine de lésions uni-articulaires très spécifiques : fracture uni-articulaire, fracture-séparation du massif articulaire, luxations uni-articulaires dont l'aspect radiologique est univoque et qui nécessitent, pour un diagnostic précis, une étude en TDM. La finalité de cette classification est l'approche thérapeutique qui va de la simple immobilisation par collier cervical jusqu'au double abord antérieur et postérieur après réduction par manœuvres manuelles ou traction progressive.
Rachis cervical inférieur - Traumatologie - Classification des lésions
Pages : 42 à 62

Traumatismes du rachis cervical (pièges et erreurs diagnostiques)
J.C. DOSCH

Résumé : Les pièges et erreurs diagnostiques en pathologie traumatique cervicale, quoique rares, peuvent être lourds de conséquence. L'absence de spécificité des signes cliniques justifie un bilan radiographique systématique chez tout traumatisé du rachis cervical. Les causes d'erreurs les plus fréquentes sont d'origines technique, analytique et synthétique. Les apports du scanner dans la pathologie traumatique osseuse et de l'imagerie par résonance magnétique dans l'étude des structures disco-ligamentaires ont rendues exceptionnelles les fractures occultes vraies. Un dialogue multidisciplinaire est indispensable pour minimiser les erreurs de stratégie et de prise en charge thérapeutique.
Rachis cervical - Traumatisme - Pièges - Imagerie
Pages : 63 à 70

Chirurgie par voie antérieure des lésions traumatiques du rachis cervical bas
J.M. VITAL V. POINTILLART O. GILLE J. SÉNÉGAS

Résumé : La chirurgie par voie antérieure a été appliquée sur 419 patients ayant un traumatisme du rachis cervical et suivis jusqu'à un recul minimum de 4 ans. Cette chirurgie permet une décompression efficace en cas de troubles neurologiques (73 % des cas). La stabilisation est assurée par une arthrodèse intersomatique à un ou plusieurs étages, toujours associée à une ostéosynthèse par plaque antérieure vissée en titane. Dans certaines lésions, comme les fractures de type teardrop ou les fractures-séparation du massif articulaire, un ou deux disques peuvent être atteints : la discographie peropératoire peut alors être utile. Dans les entorses graves, l'imagerie par résonance magnétique nucléaire n'a pas été déterminante. Enfin, dans le cadre des luxations uni- ou biarticulaires après une traction courte, une ou deux manœuvres de réduction sous anesthésie générale, si la réduction n'a pas toujours été obtenue, des manœuvres à ciel ouvert après cervicotomie antérieure ont été couronnées de succès ; la voie antérieure permet, par ailleurs, de régler le problème de la hernie discale retrouvé sept fois sur ces 168 luxations.
Rachis cervical inférieur - Fractures - Luxations - Voie antérieure
Pages : 71 à 81

Fixation cervicale inférieure et postérieure
C. MAZEL R. TERRACHER O. GUINGAND E. DE THOMASSON

Résumé : La maîtrise de la fixation du rachis cervical inférieur par voie postérieure en utilisant des vis implantées dans les massifs articulaires est indispensable lors de la prise en charge de la pathologie rachidienne cervicale. La description soigneuse de l'installation du patient en décubitus ventral, l'anatomie chirurgicale de l'arc postérieur, les repères anatomiques permettant le forage du massif articulaire sans danger pour les structures nobles adjacentes seront soigneusement détaillés. La technique chirurgicale elle-même, qui consiste en l'implantation de vis au travers de la plaque, ne pose pas de difficulté particulière. Les gestes complémentaires possibles, laminectomie ou avivement des massifs articulaires, seront décrits de la même façon. Les indications de cette technique chirurgicale seront ensuite soigneusement détaillées. L'utilisation principale de ce type de fixation est la pathologie traumatique. La fréquence des lésions anatomopathologiques siégeant sur la partie postérieure de l'arc vertébral cervical inférieur justifie le recours fréquent à cette technique. La description de l'utilisation de cette méthode lors de la prise en charge des lésions arthrosiques de type canal cervical étroit et lors de la stabilisation des tumeurs, qu'elles soient primitives ou métastatiques, complète cet exposé. La qualité de la stabilité obtenue par cette fixation milite, en plus de sa très grande versatilité d'utilisation, en faveur du recours fréquent à ce type de fixation.
Rachis cervical - Plaques d'ostéosynthèse - Vis articulaires
Pages : 82 à 89

Complications de la chirurgie cervicale traumatique
P. THOREUX A.C. MASQUELET

Résumé : Un chapitre sur les complications de la chirurgie du rachis cervical traumatique se doit d'être exhaustif et d'apporter, pour chaque complication, des arguments de fréquence, des éléments de dépistage et de conduite pratique et enfin, si possible, des conseils de prévention. Les études multicentriques générales retrouvent une morbidité globale de la chirurgie du rachis cervical, variant de 3 à 5 % selon les publications. La répartition étiologique est relativement stable, avec environ 17 % d'interventions pour traumatisme du rachis cervical, la voie d'abord antérieure étant deux fois plus fréquente que la voie d'abord postérieure. Très peu de publications concernent spécifiquement les complications de la chirurgie du rachis cervical traumatique. On individualise les complications peropératoires avec, d'une part, les complications de l'installation (exemples : compression des globes oculaires avec thrombose de l'artère centrale de la rétine, compression nerveuse au niveau des membres, en particulier du nerf cubital au coude) et d'autre part, les complications liées à la voie d'abord, en particulier pharyngo-œsophagiennes, nerveuses ou vasculaires. Les complications liées à la technique opératoire sont abordées bien sûr en fonction de la voie d'abord, mais surtout du geste technique réalisé avec les risques spécifiques propres à chaque geste (exemples : corporectomie + uncusectomie et/ou résection d'ostéophytes, mise en place de greffon par voie antérieure, vissage de l'odontoïde, laminectomie, ablation de fragments articulaires, synthèse postérieure…). Parmi les complications postopératoires sont rapidement évoquées les complications générales et extrarachidiennes peu spécifiques, ou qui ne sont pas propres à la chirurgie du rachis. Les complications neurologiques postopératoires sont certainement le chapitre le plus intéressant dans la mesure où, dans leur forme grave (complications médullaires définitives qui correspondent le plus souvent pour le rachis cervical à des tétraplégies), elles sont toujours la hantise de tous chirurgiens, doivent faire partie de l'information détaillée et précise du patient et être bien connues dans leurs principales circonstances de survenue pour être au mieux prévenues. On sépare donc les complications radiculaires et médullaires et on envisage successivement les principales causes de survenue en général propres à chaque type de geste chirurgical réalisé. Enfin sont envisagées les complications mécaniques de la chirurgie du rachis cervical traumatique, ainsi que les complications liées à la prise de greffons.
Traumatismes du rachis cervical - Complications de la chirurgie - Chirurgie du rachis cervical
Pages : 90 à 105

Déformations post-traumatiques du rachis cervical inférieur et leur correction chirurgicale
J.P. BÉNAZET R. TRABELSI H. ROBIN G. SAILLANT

Résumé : La déformation post-traumatique du rachis cervical inférieur impose, pour diminuer les séquelles douloureuses et/ou neurologiques, un traitement chirurgical. Le schéma thérapeutique proposé tient compte de l'âge, du type de traumatisme, de la déformation et du caractère de la lésion. Le choix de l'abord antérieur ou postérieur, la technique de libération et de synthèse dépendent de la possibilité de réductibilité de la déformation. Une technique personnelle a souvent été utilisée. Elle implique une discectomie au-dessous de la vertèbre à exciser, puis une résection du corps vertébral, tout en préservant les murs latéraux. Ailleurs, le traitement a consisté en une réduction par halo crânien suivie d'une fixation postérieure. Enfin, il est parfois nécessaire d'utiliser une greffe circonférentielle imposant un double abord. Ce geste chirurgical a constamment obtenu une amélioration de la douleur et une consolidation. Il faut distinguer les lésions " figées " des lésions " fixées ". Elles se différencient par le caractère mobile ou non de la déformation. Dans les lésions " fixées " avec cyphose vertébrale, le risque de myélomalacie impose un geste de décompression par corporectomie partielle et reconstruction par greffe osseuse iliaque autogène.
Cal vicieux - Rachis cervical inférieur - Ostéotomie vertébrale - Déformation du rachis
Pages : 106 à 120

Ostéotomie par double abord des cals vicieux du rachis cervical inférieur
R. LOUIS

Résumé : En présence d'une lésion ancienne, "fixée" par un cal osseux intercorporéal en avant et une luxation articulaire non réduite en arrière, la seule possibilité chirurgicale permettant de décomprimer les formations radiculo-médullaires par réduction des déformations est le double abord antérieur et postérieur. Réalisé simultanément sur un patient opéré en décubitus latéral, il permet, en effet, après ostéotomie antérieure du cal intercorporéal de réduire, après excision des tissus fibreux et osseux inter-articulo-lamaires, la lésion postérieure par manipulation prudente de la tête, aidée par traction directe sur l'arc postérieur de la vertèbre sus-jacente à la lésion articulaire. Le résultat de 24 cas est rapporté, avec 75 % de récupération neurologique chez les 19 blessés présentant initialement des complications de ce type. L'indication préférentielle de cette technique, de réalisation délicate, concerne les patients présentant des lésions neurologiques incomplètes après lésion traumatique initialement non réduite.
Rachis cervical - Traumatisme ancien - Double abord chirurgical
Pages : 121 à 124

Les séquelles céphaliques des traumatismes du rachis cervical
P. KEHR

Résumé : Par séquelles céphaliques, on entend l'ensemble de la symptomatologie survenant dans les suites d'un traumatisme cervical, à traduction " ascendante ", par opposition à la symptomatologie radiculaire et médullaire que l'on peut considérer comme ayant une traduction " descendante ". Ces séquelles céphaliques constituent le syndrome cervical post-traumatique, qui peut être cervico-céphalique pur, ou associé soit à un syndrome cervico-brachialgique, soit à un syndrome cervico-médullaire. La pathogénie de ce syndrome est la souffrance de l'artère vertébrale On peut également parler d'insuffisance vertébro-basilaire post-traumatique. Le problème essentiel posé par les lésions cervicales post-traumatiques est l'intrication de deux problématiques. La première difficulté est de reconnaître l'organicité d'une lésion de l'artère vertébrale parmi des plaintes qui peuvent paraître psychosomatiques. Le rôle déclenchant des mouvements de la tête et du cou est un argument sérieux pour lancer des examens complémentaires. La seconde difficulté est la responsabilité médico-légale de l'accident initial - souvent du fait d'une tierce personne - et de l'indemnisation à partir des signes allégués par le patient et qui sont parfois disproportionnés par rapport aux lésions objectives radiologiques ou électrologiques. L'existence préalable ou l'aggravation à la suite d'un accident d'une cervicarthrose vient compliquer le problème. Cela peut expliquer les résultats imparfaits du traitement réalisé qui, s'il traite l'instabilité et ses conséquences nerveuses et vasculaires, n'a aucun effet sur la demande de bénéfices secondaires. C'est pourquoi le diagnostic et le traitement doivent être effectués le plus rapidement possible afin d'éviter toute aggravation ultérieure et l'entrée dans une spirale revendicatrice dont la complexité est de plus en plus difficile à traiter.
Rachis cervical - Traumatologie - Artère vertébrale
Pages : 125 à 132

Séquelles discales et ligamentaires des traumatismes du rachis cervical
P. GUIGUI M. BENOIST

Résumé : Les traumatismes du rachis cervical en flexion-extension (whiplash injury) sont fréquents. Ils sont habituellement causés par une collision par l'arrière dans un accident de voiture. Les lésions intéressent les parties molles (muscles, ligaments, disques intervertébraux et capsules articulaires) sauf dans les cas graves avec fracture ou luxation, exclus de cette revue. Leur traduction clinique est très stéréotypée avec deux signes cardinaux, cervicalgies et céphalées, parfois associés aux autres composants du syndrome (troubles visuels, troubles de l'audition, faiblesse musculaire et paresthésie, etc.). L'évolution est, dans l'ensemble, bénigne et résolutive en quelques semaines ou mois. Néanmoins, des symptômes persistent chez 20 à 40 % des blessés. Les causes du passage à la chronicité sont complexes : lésions organiques évolutives, sensibilisation du système nerveux central, réaction psychologique secondaire, pouvant induire la recherche d'une compensation financière. Le traitement reste souvent empirique. Dans les suites immédiates de l'accident, les antalgiques ou les anti-inflammatoires sont utiles pour permettre la mise en route d'un traitement par mobilisation et exercices supérieurs à l'immobilisation par collier. La prise en charge des formes chroniques est difficile. Aucune étude contrôlée n'a jusqu'à présent démontré l'efficacité de tel ou tel traitement médical, physique ou chirurgical.
Rachis cervical - Whiplash injuries - Disque intervertébral - Affection chronique
Pages : 133 à 141

L'indemnisation des traumatismes du rachis cervical
H. COUDANE P. BERNARD

Résumé : L'évaluation des traumatismes du rachis cervical pose des problèmes médico-légaux multiples, qu'il existe ou non des séquelles neurologiques. Après avoir rappelé les principes juridiques de la réparation en dommage corporel, nous développerons les arguments médico-légaux qui permettent de discuter la relation de l'état séquellaire constaté à la consolidation et le traumatisme initial. L'examen permet bien souvent de retrouver un état antérieur préexistant posant des problèmes d'interprétation dans le cadre de l'imputabilité.
Rachis cervical - Traumatologie - Indemnisation - Médecine légale - Réparation juridique
Pages : 142 à 148