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Auteurs : B. ROGER F. BREITTMAYER P. THELEN L. BESSIS M. TORDEUR
Résumé : Le choix des indications de l'imagerie diagnostique
et thérapeutique percutanée du rachis nécessite une
discussion pluridisciplinaire du dossier du patient. Les principes généraux
concernant la préparation du patient sont tout d'abord développés
ainsi que les différents matériels utilisés et les
méthodes de guidage avec leurs avantages, leurs inconvénients
et leurs indications. Les différentes techniques d'imagerie diagnostique,
puis thérapeutique, sont ensuite présentées en précisant,
pour chacune d'elles, les grands principes de leur réalisation.
Rachis - Imagerie diagnostique - Imagerie thérapeutique - Biopsie
- Infiltration
Pages : 5 à 14
Auteurs : J. CHIRAS
Résumé : La vertébroplastie percutanée est
une technique de radiologie interventionnelle consistant à injecter
par voie percutanée du ciment acrylique dans une vertèbre
pathologique, pour obtenir un effet antalgique et une consolidation de
la vertèbre. Ce geste est réalisé sous neuroleptanalgésie.
L'abord cervical se fait par voie antéro-latérale. Au niveau
du rachis dorsal ou lombaire, la voie d'abord utilisée habituellement
est la voie trans-pédiculaire, la voie postérolatérale
étant réservée à ces contre-indications. Les
incidents techniques sont fréquents, mais habituellement asymptomatiques.
Les plus fréquents sont les fuites veineuses extra ou intra-rachidiennes,
les fuites discales et les fuites dans les parties molles. Ces dernières
peuvent survenir soit sur le trajet de ponction, soit au niveau d'une
zone de rupture corticale. Les complications locales sont très
rares : la survenue d'un déficit neurologique ou d'une infection
sont exceptionnels, les radiculalgies sont plus fréquentes (3,7
% des cas). La fréquence des complications dépend de la
nature du processus pathologique : 1,3 % dans les tassements ostéoporotiques,
2,5 % dans les angiomes vertébraux, 10 % dans les métastases
rachidiennes. Les indications concernent les angiomes vertébraux
symptomatiques, les tassements ostéoporotiques résistant
au traitement ou survenant chez des sujets présentant des risques
de survenue de complications de décubitus et les métastases
rachidiennes, soit pour obtenir un effet antalgique, soit pour consolider
le segment antérieur de la vertèbre isolément ou
en association avec la radiothérapie ou la chirurgie.
Vertébroplastie percutanée - Radiologie interventionnelle
- Vertèbre - Métastase - Fracture ostéoporotique
- Angiomes vertébraux
Pages : 15 à 22
Auteurs : P. MERLOZ J. TONETTI A. EID C. FAURE S. LAVALLÉE J.
TROCCAZ
Résumé : Les complications liées à l'implantation
des vis pédiculaires sont le plus souvent neurologiques ou vasculaires.
Les publications concernant ce sujet ont montré que le pourcentage
de vis non strictement intrapédiculaires variait entre 15 et 40
%. De façon à augmenter la précision du vissage pédiculaire,
une nouvelle technique associant l'imagerie tomodensitométrique
pré-opératoire et un système de navigation passive
peropératoire est proposée. Des algorithmes de fusion d'images
sont utilisés pour aligner les informations numériques du
modèle vertébral préopératoire à l'aide
d'outils spécifiques munis de diodes et d'un localisateur optique
tridimensionnel. Les images et les trajectoires optimales des vis sont
ainsi replacées dans le site opératoire. Les outils de forage
des pédicules peuvent être visualisés en temps réel
sur le modèle tomodensitométrique pré-opératoire
permettant ainsi une véritable assistance passive. Quarante vis
pédiculaires ont été insérées sur des
vertèbres lombaires et thoraciques (de T11 à L5) dans des
cas de fracture du rachis ou pour le traitement d'une pathologie dégénérative
sans déformation rachidienne. La position des vis a été
contrôlée en postopératoire à l'aide d'un examen
tomodensitométrique. À l'aide de la technique d'assistance
informatisée, on constate que 8 % des vis insérées
ne sont pas strictement intrapédiculaires (perforation du pédicule
inférieure ou égale à 2 mm) alors que 43 % des vis
ne sont pas strictement intrapédiculaires lorsqu'elles sont implantées
avec la technique conventionnelle (implantation manuelle). Les erreurs
d'acquisition des images tomodensitométriques préopératoires
ou les erreurs d'acquisition des informations numériques en peropératoire
permettent d'expliquer le taux relatif d'échecs obtenus (8 %).
Celui-ci n'est en aucune façon lié à la technique
et apparaît étroitement opérateur dépendant.
Ces résultats démontrent clairement que la technique d'assistance
informatisée fournit une sécurité et une précision
bien meilleures que la technique conventionnelle (insertion manuelle).
Chirurgie vertébrale - Vis pédiculaires - Chirurgie orthopédique
assistée par ordinateur - Gestes médico-chirurgicaux assistés
par ordinateur - Navigation chirurgicale - Fusion d'images numériques
Pages : 23 à 31
Auteurs : J.L. HUSSON N. SCHARER J.L. POLARD S. FREUDIGER
Résumé : Le but du projet est de mettre au point un matériel
pour réduire les lombalgies postdiscectomie par remplacement du
seul nucléus pulposus (nucléoplastie) postnucléotomie
immédiate. Cette " nucléoplastie " doit posséder
les propriétés suivantes : incompressibilité, élasticité,
capacité d'absorption de charges cycliques permanentes dans différentes
directions, absence d'axe mécanique et de centre de rotation fixe,
remplissage optimal de la cavité créée sans favoriser
de prolapsus discal ou d'expulsion. Le cahier des charges de ce matériel
non spécifiques : produit biocompatible (normes de la Food and
Drug Administration), stable pendant la durée de vie de l'implant
et fonctionnel à court et à long terme ; spécifiques
: emploi de polyuréthane élastique pratiquement incompressible
résistant à des contraintes très élevées
de pression, de traction, de cisaillement, à la fatigue et à
la déchirure après entaillage. L'implant présente
la forme d'une " spirale enroulable à mémoire "
sans axe fixe ni diamètre défini adaptable in situ au volume
vide créé par la nucléotomie et d'ablation aisée.
Ce matériel résiste à l'effondrement et à
l'expulsion grâce à sa grande surface de contact. La restauration
de pression interne annulaire assure un ancrage direct s'opposant à
sa migration et fermant le pertuis opératoire. Cette spirale est
fabriquée en polycarbonate uréthane " Sulène
- PCU " (Sulzer) dont la bonne histocompatibilité en site
intradiscal a été prouvée par la présente
étude à l'aide de nécessaires essais animaliers (absence
de possibilité de comparaison aux règles de l'art). Pour
validation, ces travaux préliminaires exigent une confrontation
à notre expérience clinique humaine débutante.
Discectomie - Lombalgies postopératoires - Nucléoplastie
Pages : 32 à 39
Auteurs : W. SIEBERT J. KAISER M. ABESSER
Résumé : L'exérèse de la hernie discale
par endoscopie transforaminale est une technique percutanée relativement
nouvelle, peu invasive, utilisée dans le traitement des saillies
discales. De nombreuses hernies, avec ou sans séquestration, peuvent
être traitées par cette technique. Nous décrivons
les indications et contre-indications, ainsi que la technique en elle-même.
De janvier 1995 à août 1997, 56 patients souffrant d'un prolapsus
d'un disque intervertébral situé entre les étages
L3 et S1 ont été traités. Grâce à la
maîtrise progressive de la technique d'anesthésie rachidienne,
le traitement a été effectué sous anesthésie
locale. Nos résultats montrent que cette technique opératoire
s'avère efficace dans le traitement des saillies discales. Il s'agit
en effet d'une technique bien ciblée pour ce type d'atteinte. Le
tissu sain est conservé et le risque de fibrose postopératoire
serait réduit. Il est possible d'ajouter à cette technique
l'utilisation du laser (Holmium YAG) pour l'hémostase et l'ablation
des tissus.
Hernie discale - Endoscopie transforaminale
Pages : 40 à 46
Auteurs : J. AZORIN M. NANA
Résumé : L'avènement actuel de la chirurgie thoracique
vidéo-assistée constitue le résultat d'un long chemin
de recherche médicale et de développement des techniques
d'exploration endoscopiques du thorax. L'ère de la thoracoscopie
a été commencée avec H.C. Jacobeus qui a réalisé
en 1910, chez l'homme, pour la première fois, la section des brides
pleurales sous contrôle thoracoscopique, le pneumothorax artificiel
utilisé dans le traitement de la tuberculose pulmonaire étant
souvent incomplet à cause des adhérences pleurales. Depuis
et jusqu'à récemment, la pleuroscopie a eu une vocation
médicale, car utilisée par les pneumologues pour des indications
diagnostiques, celles à visée thérapeutique étant
réservées surtout aux pleurésies et au pneumothorax.
Sous l'essor de l'arrivée de la vidéo-endoscopie, la vidéo-thoracoscopie
chirurgicale a vu ses indications s'élargir, facilitant le développement
de techniques de plus en plus difficiles, spécialement dans le
domaine du traitement des pneumothorax, des pleurésies et des sympathectomies
thoraciques. Concernant le diagnostic des pneumopathies interstitielles,
du cancer bronchopulmonaire, des tumeurs médiastinales, des péricardites,
des dilatations des bronches, une série de nouvelles interventions
sont réalisables actuellement en chirurgie thoracique vidéo-assistée.
L'appoint de la vidéo-thoracoscopie permet de diminuer le caractère
invasif des thoracotomies et des sternotomies classiques. D'une manière
identique, la vidéo-médiastinoscopie et la péricardoscopie,
rendent possible l'accomplissement des gestes diagnostiques et surtout
thérapeutiques de plus en plus complexes et performants.
Vidéothoracoscopie chirurgicale - Chirurgie thoracique vidéo-assistée
- Vidéomédiastinoscopie - Péricardoscopie
Pages : 47 à 60
Auteurs : J.P. BÉNAZET C. SAMAHA G. SAILLANT F. LAUDE
Résumé : Les progrès de la chirurgie endoscopique
ont été importants depuis 1807. Depuis le traitement de
la tuberculose, d'autres possibilités sont apparues. Le geste chirurgical
thoracoscopique nécessite une intubation sélective, avec
exclusion pulmonaire. Outre la caméra et l'endoscope, des instruments
spécifiques sont utilisés, permettant par des abords de
5 à 20 mm de réaliser l'ensemble des gestes chirurgicaux
souhaités. Deux principes doivent être respectés :
le positionnement de l'opérateur par rapport à la caméra,
au patient et au vidéo-moniteur et le principe de triangulation.
Le patient est installé en décubitus latéral, les
voies d'abord dépendront du niveau lésionnel. Au niveau
du rachis thoracique haut, l'abord se fera préférentiellement
par des trocarts positionnés sur l'hémithorax droit, la
visée et les gestes opératoires n'étant pas gênés
par l'aorte. Au niveau du rachis thoracique moyen (T6 à T10), on
préférera l'abord par voie gauche, l'aorte n'étant
plus au contact de la face antérolatérale du rachis, mais
de sa partie antérieure. Au niveau du rachis thoracique inférieur,
les trocarts seront positionnés à gauche car l'aorte est
franchement antérieure par rapport au corps vertébral. Les
indications concernent des gestes diagnostiques, en particulier biopsie
et ponction d'abcès, et des gestes thérapeutiques : excision
discale, synthèse pour fracture, corporectomie pour cal vicieux
ou tumeur, section discale, libération antérieure pour scoliose.
Les bénéfices sont importants au plan de la réduction
de la durée d'hospitalisation, de l'aspect esthétique, de
la diminution des douleurs par rapport à un geste de thoracotomie
classique.
Thoracoscopie et voies d'abord - Endoscopie du rachis
Pages : 61 à 69
Auteurs : J.P. BÉNAZET J.Y. LAZENNEC C. SAMAHA F. LAUDE
Résumé : Du bon positionnement des trocarts dépendra
la facilité de la réalisation de la thoracoscopie qui répond
à un double but : explorer et traiter. Le positionnement de ces
trocarts varie en fonction de plusieurs éléments : niveau
lésionnel, pathologie à traiter, situation de la lésion
par rapport à la vertèbre. Au niveau du rachis thoracique
haut, l'abord se fera préférentiellement par des trocarts
positionnés sur l'hémithorax droit, la visée et les
gestes opératoires n'étant pas gênés par l'aorte.
Au niveau du rachis thoracique moyen (T6 à T10), on préférera
l'abord par voie gauche, l'aorte n'étant plus au contact de la
face antéro-latérale du rachis, mais de sa partie antérieure.
Au niveau du rachis thoracique inférieur, les trocarts seront positionnés
à gauche car l'aorte est franchement antérieure par rapport
au corps vertébral. S'il faut descendre en L1, voire L2, l'abord
par thoracoscopie est possible mais il faut parfois combiner à
l'abord thoracique un abord laparoscopique extrapéritonéal
antérolatéral ou postéro-latéral. Le nombre
de trocarts varie avec la pathologie : trois pour les hernies discales
thoraciques, trois à quatre pour une excision corporéale
avec greffe, cinq à six pour les tumeurs et scoliose ; la répartition
de ces trocarts permet d'avoir une zone d'action étendue pour l'excision,
la reconstruction et la stabilisation rachidienne.
Thoracoscopie et voies d'abord - Endoscopie du rachis
Pages : 70 à 76
Auteurs : J.C. LE HUEC J. MAGENDIE E. LESPRIT
Résumé : L'abord du rachis thoracique par thoracoscopie
gauche est indiqué pour la libération des scolioses à
convexité gauche, les hernies discales thoraciques gauches et l'exérèse
de certaines lésions osseuses costales ou vertébrales. L'abord
du côté gauche est identique à celui du côté
droit. Il faut être prudent lors de la mise en place du premier
trocart car la masse cardiaque peut être très proche de la
plèvre pariétale. L'aorte devient médiane à
partir de la septième ou de la huitième vertèbre
dorsale et est peu gênante pour effectuer les gestes orthopédiques
sur les disques ou corps vertébraux sous-jacents. L'artère
d'Adamskiewics naît préférentiellement du côté
gauche, au niveau de la neuvième ou de la dixième vertèbre.
Cependant, si on prend la précaution de lier les pédicules
intercostaux au niveau du milieu de la vertèbre en utilisant soit
des clips, soit une coagulation bipolaire, il n'y a aucun risque de lésion
de l'artère nourricière. En effet, les anastomoses de cette
artère se réalisent toujours à l'entrée du
foramen. Il faut cependant être prudent en cas de chirurgie pour
tumeur. L'abord de la vertèbre L1 pour corporectomie dans le cadre
des fractures est facilité du côté gauche car les
insertions du pilier du diaphragme se font essentiellement à partir
de L2. Dans notre expérience, l'abord thoracique gauche n'a pas
engendré de complication particulière. Cependant, l'abord
thoracique gauche est fortement déconseillé pour la partie
supérieure du rachis thoracique, du fait de la présence
de la crosse de l'aorte.
Abord rachidien - Thoracoscopie
Pages : 77 à 79
Auteurs : P. MANGIONE
Résumé : Le traitement chirurgical des métastases
thoraciques par thoracoscopie est techniquement réalisable, avec
des résultats comparables à ceux des voies antérieures
ouvertes. Chez vingt patients opérés, suivis avec 24 mois
de recul moyen, six étaient décédés, et quatorze
encore en vie, sans douleur nécessitant la prise d'antalgiques
majeurs, et sans troubles neurologiques. Les difficultés techniques
étaient liées au risque hémorragique peropératoire,
d'où l'intérêt de l'embolisation préopératoire
systématique, et aux difficultés de reconstruction, liées
à l'insuffisance du matériel actuellement existant. Les
indications doivent être bien sélectionnées. Cette
technique est à considérer dans des lésions secondaires
corporéales isolées au niveau thoracique, responsables de
douleurs intraitables, d'une menace ou d'une complication neurologique,
chez des patients en bon état général, pouvant supporter
l'exclusion pulmonaire.
Thoracoscopie - Métastase vertébrale - Rachis thoracique
Pages : 80 à 87
Auteurs : J.C. LE HUEC J.L. HUSSON J. MAGENDIE O. LAFENETRE F. LIQUOIS
D. CHAUVEAUX
Résumé : L'abord endoscopique ou vidéo-assisté
du rachis lombaire permet de réaliser des arthrodèses intersomatiques
ou des greffes antérieures dans le cadre des fractures. L'abord
rétropéritonéal est réalisé sur un
patient en décubitus dorsal ou en décubitus latéral
par une courte incision en regard du niveau à atteindre. L'espace
rétropéritonéal est créé après
passage au travers des muscles grand oblique, petit oblique et transverse
et décollement du péritoine au doigt. Cet espace est maintenu
soit par insufflation de CO2, soit par mise en place de valves qui sont
fixées sur les corps vertébraux adjacents de la zone à
opérer. La mise en place de deux trocarts supplémentaires
de part et d'autre de la première incision permet le passage de
l'endoscope et de l'aspiration. En cas d'utilisation d'une technique endoscopique
pure, un quatrième trocart est nécessaire pour faire passer
les instruments de dissection. L'utilisation de CO2 n'a jamais été
une contrainte majeure dans la pratique. La technique vidéo-assistée
est un bon compromis au départ entre la voie d'abord classique
et la voie d'abord endoscopique pure. Cet abord permet de préserver
les ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs et
le risque neurologique est très faible, puisque tous les instruments
de travail sont utilisés dans un plan purement frontal. Les arthrodèses
intersomatiques sont le plus souvent réalisées par utilisation
de cages, associées à une ostéosynthèse antérieure
combinée, et les fractures sont traitées par des greffons
autologues ou des allogreffes associées à une ostéosynthèse.
Le faible taux de complications liées à l'utilisation de
cet abord mini-invasif de la colonne lombaire permet d'envisager son développement,
d'autant plus que cette voie d'abord sera également possible, à
l'avenir, pour la mise en place de prothèse discale.
Anesthésie - Rachis lombaire - Endoscopie rétropéritonéale
- Arthrodèse
Pages : 88 à 103
Auteurs : P. MANGIONE F. SIMEON J. SÉNÉGAS
Résumé : Les auteurs rapportent leurs premiers cas de
rétropéritonéoscopie et en décrivent la technique
chirurgicale. L'abord du rachis lombaire de L2 à L5 réalisable
par rétropéritonéoscopie, mais les gestes pouvant
être réalisés par cette voie sont limités à
la greffe intersomatique, l'ostéosynthèse complémentaire
étant difficile avec cette technique. Les auteurs ont actuellement
abandonné cette technique et pratiquent cette chirurgie par abord
mini-invasif rétropéritonéal.
Endoscopie - Rachis lombaire - Chirurgie mini-invasive - Greffe intersomatique
antérieure
Pages : 104 à 113
Auteurs : F. de PERETTI I. HOVORKA F. DAMON P. FABIANI C. ARGENSON
Résumé : Les auteurs présentent une technique de
voie d'abord rétropéritonéale vidéo-assistée
pour aborder les vertèbres L3, L4 et les disques adjacents sans
insufflation de CO2. Un matériel vidéochirurgical est nécessaire.
L'anesthésie n'a pas de particularité. Le patient est en
décubitus latéral. Le contrôle sous amplificateur
de brillance est nécessaire. Une incision de 4 cm est pratiquée
au niveau de la vertèbre visée, légèrement
en avant. La dissection de l'espace rétropéritonéal
commence par un doigt, puis est complétée par un ballon.
Le caméra est introduite. L'insufflation de CO2 n'est pas utilisée.
Vingt patients ont été opérés par cet abord.
Sept fractures ont été greffées par greffe spongieuse,
une autre par péroné. Quatre spondylodiscites, deux cals
vicieux et six arthrodèses secondaires ont été opérés
également. Les complications possibles sont celles de la chirurgie
ouverte. L'expansion de cet abord est limitée en haut par la 12e
côte, et en bas par la crête iliaque. Malgré cette
technique ouverte et facile, une courbe d'apprentissage est nécessaire.
Chaque moment de l'opération peut être transformé
en chirurgie ouverte.
Rachis lombaire - Arthrodèse - Vidéoscopie
Pages : 114 à 119
Auteurs : J.C. LE HUEC J.L. HUSSON E. LESPRIT J.M. BOSSIS
Résumé : Cinquante-deux patients ont bénéficié
d'une arthrodèse lombaire sur un niveau par voie rétropéritonéale
endoscopique ou vidéo-assistée. Le recul moyen est de 25
mois, l'âge moyen de 47,5 ans. Le groupe A comporte 28 patients
qui ont bénéficié de la mise en place d'une cage
seule avec une obliquité entre 0 et 18 par rapport au plan frontal.
Le groupe B comporte 24 patients ayant bénéficié
de la mise en place d'une cage associée à une ostéosynthèse
par plaque vissée (système Butterfly, Medtronic, Sofamor
Danek, États-Unis). Tous les patients ont bénéficié
d'un bilan clinique pré- et postopératoire comportant une
évaluation du score de Prolo et du score d'Oswestry, des clichés
radiographiques statiques et dynamiques ainsi qu'une IRM chez 44 patients.
La durée moyenne d'intervention a été de 130 minutes
et les pertes sanguines inférieures à 150 mL. La durée
d'hospitalisation moyenne est de 6 j. Aucune conversion n'a été
nécessaire pour tous les patients de la série. Trois patients
ont présenté un syndrome post-sympathectomie et six patients
une cruralgie transitoire liée à un hématome dans
le muscle psoas. La mise en place de la plaque d'ostéosynthèse
dans la série B n'a pas entraîné de complication spécifique.
Un patient a nécessité une ablation de son matériel
d'ostéosynthèse six mois après l'intervention, devant
la présence d'un épanchement récidivant en avant
du psoas. Aucun sepsis n'a été retrouvé. Dans la
série A, 84 % des patients s'estiment satisfaits et, selon le score
de Prolo, on obtient 72 % de bons et très bons résultats,
21,4 % des patients ne présentaient pas un résultat fonctionnel
satisfaisant après 18 mois de suivi. Parmi ces patients, deux présentaient
des signes en faveur d'un défaut de fusion intersomatique avec
présence d'un liseré autour de la cage. Dans cette série,
la perte de hauteur moyenne au niveau de l'espace intersomatique était
de 6 % lors du dernier recueil par enfoncement des plateaux vertébraux.
Dans la série B, 87,5 % des patients présentent un bon ou
très bon résultat selon le score de Prolo et 96,5 % des
patients s'estiment satisfaits ou très satisfaits. Seuls trois
patients (12,5 %) présentent un résultat fonctionnel médiocre
après 18 mois de suivi. Aucun signe indirect d'absence de fusion
n'a été décelé lorsque la plaque d'ostéosynthèse
était associée à la cage et aucune perte de hauteur
discale n'a pu être mesurée dans cette série B. Au
total, la voie d'abord rétropéritonéale endoscopique
ou vidéo-assistée permet la réalisation d'une arthrodèse
lombaire sur un niveau avec taux de complications très faible et
un taux de fusion très élevé, à condition
d'associer une plaque d'ostéosynthèse à l'arthrodèse
intersomatique par cage. La mise en place d'ostéosynthèse
par la même voie d'abord permet de supprimer le temps postérieur
d'ostéosynthèse.
Arthrodèse lombaire - Voie rétropéritonéale
endoscopique - Ostéosynthèse - Cage intersomatique
Pages : 120 à 127
Auteurs : J.C. LE HUEC E. LESPRIT J.L. HUSSON J. MAGENDIE
Résumé : Cent quatorze cas d'abord rétropéritonéal
ou d'abord vidéo-assisté sont rapportés pour réalisation
de geste chirurgical au niveau de la colonne lombaire de L2 à L5,
dont 85 chirurgies d'arthrodèse pour pathologie dégénérative
et 21 greffes antérieures de complément pour les fractures
de type Burst. Les résultats sont rapportés en complications
majeures et complications mineures. Les complications majeures (0,7 %)
sont représentées par une infection profonde ayant nécessité
une reprise chirurgicale, les complications mineures par deux hypercapnies
transitoires supérieures à 45 minutes, un iléus supérieur
à 24 heures, une nécrose partielle des berges de la cicatrice
cutanée et une plaie de la veine lombaire ascendante, quatre parésies
transitoires du nerf crural liées à un hématome dans
le muscle psoas, trois sympathectomies lombaires, une phlébite
et une urticaire réactionnelle. Au total, l'ensemble des complications
mineures représente 12,3 %. La comparaison par rapport aux autres
séries de la littérature concernant les voies d'abord classiques
permet de retrouver 31 % de complications, dont 11 % de complications
majeures. Certaines séries rapportent même un taux de complications
vasculaires de 15,6 à 18,4 %. L'abord chirurgical rétripéritonéal
endoscopique ou vidéo-assisté permet donc une diminution
du taux global des complications par trois. Le risque neurologique de
la voie rétropéritonéale latérale est représenté
essentiellement par les hématomes au niveau du psoas, qui peuvent
engendrer une petite parésie au niveau du nerf crural, toujours
régressive dans notre expérience. Aucune complication au
niveau des racines et du sac dural n'a été décrite.
Enfin, l'utilisation du CO2 dans les voies d'abord endoscopiques pures
n'a entraîné aucune complication particulière. Ces
résultats sont encourageants pour le développement de cette
chirurgie moins invasive.
Arthrodèse lombaire - Rétropéritonéoscopie
- Abord rétropéritonéal endoscopique
Pages : 128 à 132
Auteurs : J.L. BOUILLOT
Résumé : Les auteurs rappellent les règles générales
de la chirurgie laparoscopique abdominale. Ils détaillent ensuite
la préparation, l'installation et la réalisation de l'approche
laparoscopique de l'espace intervertébral L5-S1 par abord antérieur.
Les complications per- et postopératoires sont analysées
ainsi que les moyens de les prévenir. Une collaboration entre chirurgien
laparoscopiste viscéral et chirurgien orthopédique paraît
hautement souhaitable pour réaliser en toute sécurité
ce type d'intervention.
Chirurgie laparoscopique
Pages : 133 à 138
Auteurs : J. ALLAIN D. GOUTALLIER
Résumé : Dix patients lombo-radiculalgiques présentant
un spondylolisthésis arthrosique mobile L3-L4 ou L4-L5 ont été
opérés par arthrodèse intersomatique sous rétropéritonéoscopie.
Après repérage radiographique, une mini-lombotomie gauche
de 2 cm est réalisée en regard du disque pathologique. L'espace
rétropéritonéal est ensuite disséqué
au doigt puis au ballonnet et trois trocarts sont introduits dans la fosse
lombaire gauche. Après insufflation de CO2, la discectomie est
réalisée, les plateaux vertébraux sont avivés
et une cage remplie de greffe spongieuse est vissée dans l'espace
intersomatique. Le recul postopératoire est compris entre 18 et
24 mois. Aucune complication vasculaire, digestive, urologique ou neurologique
n'est survenue au cours de la rétropéritonéoscopie.
Une pénétration peropératoire d'une cage dans un
corps vertébral ostéoporotique a imposé une conversion
à ciel ouvert, durant laquelle une plaie de la veine iliaque gauche
a demandé un geste de suture vasculaire. Aucune reprise chirurgicale
n'a été effectuée à ce jour et aucune infection
n'est apparue. La caractéristique de cette technique est la simplicité
des suites postopératoires sur les plans douloureux, respiratoire,
digestif et général. Une évaluation de la lombalgie
et de la radiculalgie a été réalisée à
l'aide d'une échelle analogique de la douleur (minimale = 0 ; maximale
= 10). Le score moyen pour la radiculalgie était de 8 (de 5 à
10) en préopératoire et de 1,5 (de 0 à 3) en postopératoire.
La lombalgie était en moyenne de 7 (de 5 à 10) en préopératoire
et de 4,5 (de 0 à 7) en postopératoire. Le score de Beaujon
préopératoire était en moyenne de 9 (de 4 à
12) pour 16 (de 14 à 19) en postopératoire. Au recul maximal,
aucun déplacement secondaire frontal ou sagittal des implants n'est
apparu. Il n'a pas été noté de mobilité entre
les deux vertèbres arthrodésées. Sur le bilan scanographique,
nous avons noté l'absence de chambre de mobilité autour
des implants. L'existence d'une fusion osseuse intersomatique est néanmoins
parfois difficile à affirmer en raison de la présence de
la cage. La rétropéritonéoscopie est une technique
d'abord mini-invasive du rachis lombaire réglée et reproductible.
Elle permet la réalisation des arthrodèses intersomatiques
par cage dans les spondylolisthésis arthrosiques en l'absence d'ostéoporose
avancée. Cette méthode chirurgicale permet de diminuer la
morbidité postopératoire des arthrodèses lombaires
sans toutefois en modifier les indications.
Spondylolisthésis dégénératif - Arthrodèse
intersomatique - Cage - Abord mini-invasif
Pages : 139 à 148
Auteurs : I. HOVORKA F. de PERETTI P. FABIANI F. DAMON C. ARGENSON
Résumé : L'abord laparoscopique avec insufflation de CO2
de la charnière lombosacrée permet la réalisation
des arthrodèses. Le matériel utilisé est le même
qu'en chirurgie abdominale. Pour les gestes orthopédiques une instrumentation
adaptée est nécessaire, en particulier pour pouvoir maintenir
la pression du CO2 intra-abdominal pendant l'opération. La technique
est essentiellement utilisée sur l'étage L5-S1. Les indications
sont les mêmes qu'en chirurgie ouverte. L'opération peut
être proposée pour des patients lombalgiques d'origine discale
dans l'échec du traitement médical, sans sciatalgie majeure
ni déficit neurologique, avec des signes paracliniques permettant
d'incriminer le disque visé avec sécurité. Le renforcement
des arthrodèses postérieures dans les situations instables,
et les reprises après chirurgie postérieure sont de bonnes
indications à cette méthode. Le risque de l'éjaculation
rétrograde chez l'homme doit être considéré.
L'avantage est la diminution de la charge cicatricielle, une perte sanguine
minime, la non-génération de fibrose intracanalaire, et
une récupération plus rapide. Les désavantages sont
la courbe d'apprentissage longue, la nécessité de l'aide
d'un chirurgien laparoscopiste, le risque sexuel, et une fixation parfois
insuffisante.
Rachis lombaire - Arthrodèse - Laparoscopie
Pages : 149 à 154
Auteurs : J.C. LE HUEC J. MAGENDIE J.L. POLARD J.L. HUSSON
Résumé : Les arthrodèses L5-S1 intersomatiques
ont un taux de fusion élevé. L'utilisation de l'endoscopie
optimise cette approche moins agressive. Pour améliorer le positionnement
des cages intersomatiques, nous utilisons un système à double
canon étanche. Il s'agit de la première série clinique
utilisant cette instrumentation pour une arthrodèse L5-S1. Vingt
patients (13 femmes et 7 hommes) souffrant de lombalgies chroniques ont
bénéficié d'une stabilisation intersomatique par
approche laparoscopique, habituellement en utilisant un trocart de 10
mm, deux de 5 mm et un de 30 mm. Tous les patients ont eu deux cages coniques
en titane (longueur 20 ou 26 mm et diamètre 12/16 mm : Medtronic
Sofamor Danek). Le grand axe de la cage était dans un plan antéro-postérieur
et les deux cages étaient parallèles et centrées
sur la ligne médiane en L5-S1. Les cages coniques restauraient
la hauteur discale normale par distraction de l'anulus et par la forme
lordosante. Les patients avaient eu une IRM préopératoire
pour localiser la bifurcation des vaisseaux et les résultats cliniques
ont été évalués par les scores de Prolo et
Oswestry ainsi que sur les radiographies. La morbidité globale
de la procédure a été très faible. Aucune
complication septique ou neurologique n'est survenue, aucune éjaculation
rétrograde permanente, aucune blessure majeure vasculaire, digestive
ou urinaire. Un hématome du site de prélèvement de
la crête iliaque a nécessité un nettoyage. Le placement
du double canon a nécessité une manipulation douce des vaisseaux
pour permettre l'insertion des cages. Une exposition minimale de 32 mm
était nécessaire pour deux cages de 12/16 mm. Une broche
de Kirschner était insérée dans le corps de L5 pour
rétracter la veine iliaque gauche et l'artère iliaque droite,
et éviter de blesser les vaisseaux. Les deux cages étaient
strictement parallèles et dans un plan antéropostérieur
dans tous les cas. La fusion était acquise après 10 mois
: pas de migration, pas d'enfoncement majeur ou de pseudarthrose. Le score
d'Oswestry était amélioré de 49 %. Cette étude
préliminaire de 20 patients illustre la possibilité de réalisation
d'une arthrodèse intersomatique utilisant un double canon par voie
endoscopique, sans complication vasculaire, neurologique ou digestive
peropératoire. Le double canon permet un meilleur positionnement
mécanique des cages et est aussi sûr qu'un simple canon.
Cage - Laparoscopie - Lombalgie - Arthrodèse
Pages : 155 à 160
Auteurs : M. ONIMUS H. CHATAIGNER
Résumé : Les auteurs décrivent un abord médian
rétropéritonéal permettant un abord antérieur
du rachis lombaire. L'abord L4-L5 se fait par une incision médiane
péri-ombilicale. L'abord du disque L5-S1 se fait par une incision
à mi-chemin entre ombilic et pubis ou par un abord de Pfannenstiel.
Le passage à la face profonde du grand droit permet de rejoindre
latéralement le plan rétropéritonéal après
incision du feuillet de réflexion de la gaine du grand droit. Le
décollement du rétropéritoine peut se faire à
l'aide d'un ballonnet de dissection. Le repérage du muscle psoas
permet d'aborder le rachis par sa face antérieure. Le repérage
du disque L4-L5 se fait par voie gauche au-dessus de la bifurcation aortique.
Le repérage du disque L5-S1 se fait par voie droite au-dessous
de la bifurcation. L'abord de la vertèbre L5 peut se faire par
voie gauche au-dessus de la bifurcation et nécessite souvent une
section des vaisseaux iliolombaires afin d'obtenir une meilleure mobilisation
des vaisseaux iliaques. Les indications principales sont constituées
par les arthrodèses intersomatiques sur discopathie dégénérative
ou bien pour spondylolisthésis. Les fractures de L5 peuvent également
être traitées par cet abord permettant la libération
antérieure du fourreau dural et la mise en place du greffon. Les
biopsies peuvent être réalisées par cet abord mais
le traitement des tumeurs du rachis lombaire inférieur est plus
difficile puisque les corporectomies complètes sont gênées
par les vaisseaux. Certaines complications sont à redouter : les
plaies veineuses par perforation de la veine iliaque primitive par un
clou de l'écarteur ou par plaie du pédicule lombaire de
L4 ; l'éjaculation rétrograde lors des abords du disque
L5-S1 chez l'homme. Des complications mineures sont à déplorer
: troubles du transit persistant, œdème du membre inférieur
par irritation du système sympathique. La chirurgie antérieure
du rachis lombaire vidéo-assistée permet un abord simple
du rachis lombaire inférieur. Il s'agit d'un abord de chirurgie
classique sans courbe d'apprentissage. La mise au point d'un ancillaire
adapté a permis une diminution importante des complications liées
à la voie d'abord.
Abord mini-invasif du rachis - Abord antérieur vidéo-assisté
du rachis lombaire
Pages : 161 à 169
Auteurs : J.Y. LAZENNEC S. RAMARE E. CASTEL C. LAPORTE J.P. BÉNAZET
G. SAILLANT
Résumé : Les auteurs présentent un abord antérieur
minimalisé extrapéritonéal permettant un accès
à tous les niveaux discaux ou vertébraux de T12 à
S1 ; cette approche peut être utilisée pour l'abord antérieur
des cas traumatiques ou pour la fusion dans la pathologie dégénérative
lombaire. Les aspects opératoires et techniques sont analysés
ainsi que les résultats radiologiques en ce qui concerne la fusion
et la restitution de l'équilibre sagittal. Le développement
des techniques dites " mini-invasives " a conduit certains auteurs
à la pratique d'abords endoscopiques dont on connaît les
équipements sophistiqués, les temps opératoires et
la courbe d'apprentissage ; d'autres techniques vidéo-assistées
sont décrites mais seulement pour les niveaux lombaires inférieurs.
L'abord antérieur extrapéritonéal minimalisé,
dérivé des voies antérieures classiques rétropéritonéales,
offre des avantages significatifs pour réaliser des greffes et
des manœuvres de réduction à tous les niveaux du rachis
lombaire sans dommage pour les muscles latéraux. Cet abord ne présente
pas le risque neurologique théorique et les problèmes de
saignement associés aux classiques greffes intersomatiques par
voie postérieure vis-à-vis desquelles cette approche semble
une alternative raisonnable et sérieuse. L'abord antérieur
minimalisé extrapéritonéal permet des compléments
de greffe ou de réduction d'importantes déformations en
utilisant un matériel postérieur rigide ou semi-rigide ;
il peut être également une solution de sauvetage (perte du
capital osseux postérieur, faiblesse des greffes postérieures,
infection postérieure).
Chirurgie du rachis - Techniques mini-invasives
Pages : 170 à 181
Auteurs : R.D. ZELLER
Résumé : L'abord endoscopique de la cage thoracique permet
de réaliser efficacement des excisions discales, qu'il s'agisse
d'une libération vertébrale antérieure ou d'une épiphysiodèse
vertébrale antérieure. La vision directe que procure le
système endoscopique permet de contrôler plus facilement
ces gestes d'excision et d'avivement vertébral que dans un abord
classique par thoracotomie. La réalisation d'une correction chirurgicale
complète d'une scoliose thoracique avec arthrodèse et instrumentation
vertébrale antérieure est maintenant possible par voie endoscopique.
La complexité technique d'une telle intervention restreint pour
l'instant son champ d'application. Les résultats postopératoires
sont prometteurs, mais le recul à long terme est encore insuffisant.
Le chirurgien désireux de réaliser ces techniques endoscopiques
devra avoir acquis au préalable de solides connaissances concernant
la chirurgie rachidienne par voie antérieure classique. De plus,
une formation approfondie concernant les principes de la chirurgie endoscopique
est indispensable avant de réaliser ses premières interventions
rachidiennes par voie endoscopique.
Arthrodèse vertébrale antérieure - Scoliose - Thoracoscopie
Pages : 182 à 189
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