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Auteurs : P.E. Ochsner
Résumé : Une ostéosynthèse a pour but de
permettre une mobilisation précoce et indolore, tout en assurant
une stabilité primaire, conduisant à la consolidation osseuse.
Cette stabilité peut être absolue, aboutissant à une
consolidation directe, ou relative, menant à une consolidation
indirecte par l'intermédiaire d'un cal. L'ostéogenèse
est stimulée par la présence d'ostéoblastes et de
débris osseux. S'il y a contact parmi les fragments osseux, cette
ostéogenèse est facilement sollicitée. Par contre,
dans les pertes de substance osseuse, des mesures particulières,
telles que des greffes osseuses - vascularisées ou non - ou une
mesure telle que la distraction de cal, sont nécessaires pour assurer
la consolidation. L'étude et la classification de la fracture doivent
nous permettre de mieux évaluer les problèmes spécifiques
et pronostiques, afin de mieux choisir le mode de traitement. Le type
de consolidation va dépendre de la stabilité et de la vascularité
des fragments : c'est ainsi qu'une instabilité mécanique
empêche la formation d'une ossification directe et provoque la formation
d'un cal qui va se minéraliser et permettre une ossification indirecte.
La vascularisation de l'os, les dégâts provoqués par
le traumatisme, la nature de l'ostéosynthèse ainsi que la
revascularisation qui va suivre, jouent un rôle essentiel. Pour
les fractures articulaires proximales et distales, il faut exiger une
réduction anatomique absolument stable des surfaces articulaires,
de façon à obtenir une excellente fonction à long
terme. Par contre, pour les fractures diaphysaires, on peut se limiter
à conserver ou à rétablir la longueur, l'alignement
et la rotation. Nous étudierons les problèmes de consolidation
des différents types de fractures, en fonction des ostéosynthèses
réalisées.
Consolidation des fractures - Vascularisation de l'os - Ostéosynthèse
Pages : 1 à 18
Auteurs : G. Bentley
Résumé : La fréquence des lésions des cartilages
articulaires du genou est croissante. Elle est due particulièrement
aux accidents et aux traumatismes sportifs chez les jeunes. Il n'y a pas
de méthode thérapeutique valable pour réduire les
douleurs et éviter le passage à l'arthrose. La fréquence
est probablement plus grande qu'on le pense car beaucoup de patients ayant
une arthrose précoce ont eu un traumatisme plus ou moins oublié
du genou quelques années auparavant. Des travaux récents
permettent d'entrevoir des solutions. L'utilisation des facteurs de croissance
peut être intéressante en cas de diagnostic précoce.
Les méthodes actuellement utilisées sont basées sur
la réparation du cartilage à partir de l'os sous-chondral
en utilisant un support matriciel tel que les fibres de carbone ou en
pratiquant un remplacement biologique du cartilage. L'utilisation d'une
matrice en fibres de carbone donne des résultats satisfaisants
dans 90 % des traumatismes des condyles fémoraux mais donne de
moins bons résultats au niveau de la rotule. Le remplacement des
cartilages par des allogreffes ostéochondrales est utilisé
pour les grandes pertes de substance, en général traumatiques
ou des nécroses avasculaires mais ce type de lésions est
relativement rare. Les méthodes les plus utilisées pour
réparer le cartilage des condyles ou de la rotule sont, soit l'apport
de chondrocytes autologues, soit la mosaïcplastie. Les deux méthodes
donnent de bons résultats. Les chondrocytes autologues permettent
d'obtenir 80 % de résultats satisfaisants au niveau des condyles
fémoraux et 65 % au niveau de la rotule avec des reculs de deux
à huit ans chez 102 patients selon Peterson. La qualité
du résultat a été constatée pendant toute
la durée de la surveillance clinique sans détérioration
secondaire. La mosaïcplastie dans les mains de Hangody a donné
90 % de bons résultats au niveau des condyles et 60 % au niveau
de la rotule chez 113 patients suivis plus de 3 ans. De nombreux problèmes
se posent concernant ces nouvelles techniques. La longévité
du cartilage réparé est encore inconnue. D'autre part, il
faut apprécier les conséquences dues au prélèvement
du cartilage. Des études cliniques randomisées sont nécessaires
pour comparer la valeur de ces méthodes. Un facteur important est,
dans l'avenir, l'utilisation de bio-réacteurs augmentant la prolifération
cellulaire en culture. Il faut aussi citer l'utilisation du prélèvement
des cellules " souches " à la place des cellules cartilagineuses.
Ces techniques du futur permettront une chirurgie peu " invasive
" de réparation du cartilage non seulement au niveau du genou
mais aussi des autres articulations. Dans l'avenir les méthodes
affinées d'imagerie (IRM et scanner) permettront des diagnostics
précoces et pourront sans doute éviter chez les jeunes la
survenue d'une arthrose évolutive.
Genou - Lésions ostéo-cartilagineuses
Pages : 19 à 28
Auteurs : Ph. Hernigou
Résumé : Il y a de nombreuses méthodes de traitement
de l'ostéonécrose de la tête fémorale. Cela
est en partie dû au fait qu'il n'y a aucun modèle animal
expérimental permettant d'avancer dans l'étude de cette
maladie et aussi au fait que les étiologies de l'ostéonécrose
sont très nombreuses. Les résultats des différentes
méthodes de traitement sont souvent fondés sur un petit
nombre de patients opérés à des stades différents
de la maladie avec des étiologies disparates et des techniques
opératoires variables. Le but de cette étude est de fournir
une étude des différentes méthodes de traitement
de l'ostéonécrose fondées sur une analyse de la littérature
et sur l'expérience personnelle de l'auteur.
Hanche - Ostéonécrose - Nécrose - Traitement - Chirurgie
Pages : 29 à 44
Auteurs : K. Klaue D. Reynolds
Résumé : L'ostéotomie de réorientation du
cotyle chez l'adulte a pour principe de corriger une déficience
morphologique articulaire par une substitution articulaire " de réserve
". Son but est de stabiliser la tête fémorale et d'éviter
ou de stopper une dégénérescence articulaire due
à la déficience morphologique. La technique décrite
est une technique comportant des risques opératoires non négligeables
à l'état actuel, mais possède un potentiel de développement
futur utilisant des techniques de visualisation et de manipulation endoscopique.
Hanche - Cotyle - Ostéotomie - Dysplasie de la hanche - Réorientation
Pages : 45 à 66
Auteurs : C. Picault
Résumé : La notion de hanche instable à la naissance
et la connaissance des conséquences possibles de la persistance
de cette instabilité sur le développement et l'avenir lointain
de l'articulation datent de plus de cent ans. La cause principale de cette
instabilité est une "posture luxante", qui survient en
cours de gestation et qui provoque la "dysplasie secondaire de hanche".
Un traitement précoce peut amener une restitution d'une hanche
normale. Avec ou sans traitement, des séquelles éventuelles
constituent la "dysplasie résiduelle de hanche". Les
déformations congénitales de la hanche sont surtout décrites
dans la partie supérieure du limbus. Si le fluage vers le haut
de l'acétabulum est bien décrit en même temps que
les déformations du limbus, les données récentes
de l'imagerie moderne permettent d'objectiver également l'absence
d'expansion de l'arrière-fond du cotyle qui constitue un obstacle
au centrage parfait de la tête fémorale. Un diagnostic précoce
est nécessaire pour la mise en route d'une contention aussi efficace
que possible requise par toute hanche instable. Les conditions de l'action
postnatale doivent être très strictes : un examinateur entraîné
sera aidé par une imagerie moderne performante, non irradiante,
c'est-à-dire l'échographie et la résonance magnétique
nucléaire. Pour des hanches jugées simplement instables,
il donnera les conseils de surveillance et du maintien simple des hanches
dans une position correcte. En cas de facteurs de risques, de signes cliniques
d'instabilité importante avec des déformations confirmées
par l'imagerie les précautions seront renforcées, d'autant
plus s'il y a des facteurs de risques, pour obtenir une efficacité
complète, sans risque de nécrose avasculaire. Certains cas
d'arrêt de développement du cotyle, sans explication évidente,
de même que des dysplasies fémorales associées à
des cotyles corrects, laissent supposer d'autres facteurs de risques :
des atteintes spécifiques à partir du tissu mésenchymateux
associées aux modifications hormonales expliqueraient également
des détériorations rapides et inattendues, aussi bien en
cours de croissance qu'à l'âge adulte. Après l'âge
de la marche, un traitement orthopédique isolé peut donner
d'excellents résultats, à la condition d'une immobilisation
prolongée. La chirurgie est souvent nécessaire et s'adressera
aux déformations du fémur comme à celles du bassin.
Les résultats des ostéotomies fémorales de dérotation
et/ou varisation (systématiques précoces ou optionnelles
plus tardives) ont été décevants : aucune augmentation
de potentiel de croissance du toit du cotyle ne fut jamais constatée.
Les différentes ostéotomies pelviennes (isolées ou
associées à une ostéotomie fémorale) donnent
des résultats excellents, grâce à une médialisation
et à un abaissement réel de la tête fémorale,
à la condition qu'elles soient faites avant l'âge de 4 ans.
Des hanches dysplasiques à cotyles courts sont efficacement protégées
par les butées arthroplastiques extracapsulaires qui sont possibles
à partir de l'âge de 8 ans. Chez l'adulte jeune, devant une
détérioration arthrosique débutante, il reste peu
d'indication de l'ostéotomie fémorale de valgisation. Les
ostéotomies intertrochantériennes et les butées arthroplastiques
extracapsulaires, isolées ou associées, conservent toute
leur valeur au vu de la qualité et de la longévité
de leurs bons résultats. Les ostéotomies pelviennes de Chiari
ou de Ganz ont un intérêt certain, mais demande une bonne
étude tridimensionnelle préopératoire. Les critères
d'évaluation de la hanche normale et dysplasique de l'adulte bénéficient
de toutes les investigations de l'imagerie moderne. Le rôle des
parties molles articulaires et périarticulaires est mis en évidence
et leur prise en compte pour les programmations opératoires est
de plus en plus efficace. La dysplasie de hanche reste encore mystérieuse
pour une part de son étiologie. Ses conséquences sont de
mieux en mieux maîtrisées. L'effort doit être poursuivi
pour éliminer totalement les déformations résiduelles
qui grèvent encore lourdement l'avenir des hanches imparfaites.
Dysplasie de hanche - Traitement orthopédique - Traitement chirurgical
- Résultats à long terme
Pages : 57 à 86
Auteurs : G. Curvale
Résumé : La traumatologie du talus est dominée
par les fractures. Elles sont grevées d'un nombre important de
complications évolutives, au premier rang desquelles l'arthrose
et la nécrose. Étude générale : après
un rappel historique, les auteurs exposent les caractéristiques
anatomiques qui prédisposent le talus aux complications post-traumatiques
(60 % des surfaces sont cartilagineuses, il n'y a pas d'insertion musculaire
sur le talus et sa vascularisation est fréquemment compromise par
l'importance du déplacement initial et d'éventuels abords
chirurgicaux) ainsi que les aspects anatomo-pathologiques, puis les différents
aspects cliniques et radiographiques. L'étude des fractures ostéochondrales
fait apparaître l'intérêt du scanner dans leur diagnostic.
Les fractures totales : leur étude permet d'insister sur leur gravité.
Les fractures du col du talus représentent 50 % des traumatismes.
Le pronostic est très dépendant de la gravité du
traumatisme et de son déplacement. Les buts du traitement sont
de restaurer les caractères anatomiques du talus et la congruence
des articulations avoisinantes en minimisant ainsi au mieux les risques
d'arthrose tardive et de nécrose avasculaire. L'abord chirurgical
doit éviter d'aggraver les lésions vasculaires. La consolidation
des lésions passe par une réduction parfaite et stable,
éventuellement par ostéosynthèse interne, mais toujours
avec une protection plâtrée externe et une longue période
de décharge. En conclusion, les auteurs opposent les lésions
bénignes telles que les fractures parcellaires aux lésions
graves que sont les fractures totales séparations ou comminutives.
Fracture du talus
Pages : 87 à 102
Auteurs : G. Asencio
Résumé : La cheville assure la flexion-extension mais
possède aussi de par sa configuration une rotation axiale couplée
avec la sous-talienne, elle agit comme un couple de transmission axiale
dans les mouvements combinés d'inversion et d'éversion.
Les prothèses de cheville doivent assurer non seulement une mobilité
en flexion-extension mais aussi permettre une mobilité rotatoire
particulièrement, lorsqu'il existe une raideur sous-astragalienne.
Les échecs de prothèses de première et deuxième
génération résultaient de descellements précoces
dus à une hypercontrainte à l'ancrage osseux ou d'instabilité.
L'adoption, dans les prothèses actuelles dites de troisième
génération, d'un patin intermédiaire mobile autorise
des mouvements d'inversion et d'éversion associés à
la flexion-extension et transforme les contraintes de cisaillement à
l'interface osseuse en forces de compression. Les résultats à
court ou moyen terme sont encourageants, bien supérieurs à
ceux des générations précédentes. La persistance
néanmoins de certains conflits malléolaires et d'instabilité
du patin intermédiaire justifie une prudence dans les indications
particulièrement chez le sujet jeune et une analyse à plus
long terme.
Cheville - Prothèse - Polyarthrite rhumatoïde - Arthrose
Pages : 103 à 120
Auteurs : P. Simon
Résumé : La fracture du col fémoral met en jeu
le pronostic vital chez le sujet âgé : la mortalité
est avant tout fonction de l'état mental, de la mobilité,
de l'âge et des tares médicales du patient, et non des choix
thérapeutiques. L'analyse précise du type de fracture, de
l'état général et des fonctions psychomotrices du
patient, doit permettre une indication raisonnée pour minimiser
les complications. Après 80 ans l'ostéoporose justifie dans
tous les cas une arthroplastie. Entre 65 et 80 ans, l'ostéosynthèse
après réduction sera choisie pour les fractures cervicales
stables, les fractures peu déplacées ou réductibles
de façon satisfaisante, pour les fractures basicervicales ainsi
que pour les patients à l'autonomie réduite ; pour les fractures
à grand déplacement l'arthroplastie est préférable.
Avant 65 ans l'ostéosynthèse, par vis canulées parallèles,
ou par vis-plaque à compression surtout dans les fractures basicervicales,
est la règle sauf dans les cas de pathologie associée lourde
où une arthroplastie est préférable. Chaque fois
qu'une arthroplastie est décidée, le type de prothèse
est choisi en fonction de l'espérance de vie supposée pour
diminuer le risque d'usure cotyloïdienne secondaire.
Fractures du col fémoral - Ostéosynthèse - Arthroplastie
- Complications - Pronostic
Pages : 121 à 138
Auteurs : F. de Peretti
Résumé : L'arthrodèse lombaire par cage intersomatique
permet une stabilisation immédiate grâce à l'introduction
d'une cale intervertébrale remplie d'os spongieux. Les travaux
expérimentaux montrent l'existence d'une augmentation de la stabilité
vertébrale. L'extension est le mouvement le plus mal stabilisé.
L'adjonction d'une ostéosynthèse augmente la stabilité
dans toutes les directions. La fusion a été prouvée
chez l'animal. Les cages peuvent être introduites par voie antérieure
ou par voie latérale en utilisant un procédé de laparoscopie
ou de mini-chirurgie. Par voie postérieure, l'intervention ressemble
à celle de Cloward. Dans tous les cas, l'utilisation d'un ancillaire
facilite l'acte chirurgical et diminue la morbidité. L'adjonction
systématique d'une ostéosynthèse n'est pas établie
aux États-Unis. Les risques sont vasculaires et neurologiques.
Les résultats cliniques sont comparables à ceux des autres
types d'arthrodèse. Néanmoins, par voie antérieure,
le coût de l'intervention semble diminué. Ce qui caractérise
essentiellement l'arthrodèse par cage est une meilleure restitution
à long terme de la hauteur et de la lordose discale que les autres
techniques chirurgicales.
Rachis - Arthrodèse - Cage
Pages : 139 à 160
Auteurs : Th. Marnay
Résumé : La fréquence d'utilisation des techniques
mini-invasives dans la chirurgie du rachis a augmenté de manière
significative avec la chirurgie dite "vidéo-assistée".
Les principes de libération, réduction, reconstruction et
ostéosynthèse doivent rester les mêmes. Le but de
la chirurgie est inchangé mais la morbidité et les effets
secondaires sont réduits avec des résultats équivalents
à ceux de la chirurgie à ciel ouvert. Les techniques de
vidéoscopie peuvent être utilisées en chirurgie lombaire
avec le gaz mais c'est surtout la chirurgie mini-invasive vidéo-assistée
qui permet de réaliser des interventions de L1 à S1 qui
semble de plus en plus courante. Décrite initialement pour les
maladies dégénératives du rachis, cette technique
peut être étendue aux fractures, à la libération
antérieure dans le cas de scolioses lombaires et dans le traitement
des métastases. L'abord du rachis par thoracoscopie peut être
réalisé de T4-T5 à T12-L1. En utilisant la cavité
naturelle du thorax, on effondre le poumon par un tube endo-trachéal
à double lumière. Cette technique qui implique une bonne
sélection des points d'entrée est indiquée pour les
hernies discales thoraciques, la reconstruction de la colonne antérieure
dans les fractures et les métastases. Cela facilite la libération
antérieure et la rend plus sûre dans les scolioses thoraciques
et les courbures des cyphoses. L'accès à la jonction thoraco-lombaire
par l'approche mini-invasive permet à la fois d'exploiter les possibilités
d'une technique mini-invasive thoracique et de profiter d'une courte incision
projetée directement en T12-L1. La décompression et la reconstruction
du rachis bénéficient de tous les avantages déjà
décrits sans les désagréments bien connus de la thoraco-phréno-lombotomie
des gestes à ciel ouvert. Le "mini-abord" permet la greffe
et l'ostéosynthèse conventionnelle avec des suites de thoracoscopie.
Cinq ans après, la chirurgie mini-invasive a changé la vision
de la chirurgie vertébrale et a permis à nouveau de considérer
l'approche antérieure comme un réel standard biomécanique.
Son influence, avec le développement de la vidéo et des
systèmes de navigation, ne fera qu'augmenter dans le futur.
Vidéoscopie - Thorascopie - Lomboscopie - Technique mini-invasive
du rachis - Voie antérieure
Pages : 161 à 184
Auteurs : J. Letenneur G. Venet G. Piétu D. Huguet Ch. Guilleux
Résumé : Entité clinique redoutable par ses conséquences,
atteignant aussi bien l'enfant que l'adulte, le syndrome aigu des loges
de jambe représente une véritable urgence chirurgicale.
Si le mécanisme physiopathologique est univoque, marqué
par l'hyperpression dans la loge musculaire, les aspects cliniques sont
loin d'être toujours évocateurs, expliquant parfois les retards
diagnostiques. Les circonstances étiologiques sont également
variées, mais l'étiologie traumatique est de très
loin la plus fréquente : un syndrome de loges peut survenir, quel
que soit le type de fracture et quel que soit le mode d'ostéosynthèse
utilisée. En revanche, il faut souligner l'effet pervers des traumatismes
à haute énergie. La décompression de la ou des loge(s)
est une urgence décidée sur les signes cliniques (douleur+++
et tension musculaire) et si la différence de pression entre la
loge et la pression diastolique devient inférieure à 30
mmHg. L'aponévrotomie doit être large, ouvrant les loges
atteintes, au mieux dans les six premières heures. Tout retard,
dans le diagnostic et le traitement, se solde par des séquelles
fonctionnelles toujours handicapantes et parfois graves (amputation pour
surinfection, voire décès). Le traitement de ces séquelles
est difficile. Les conséquences médico-légales ne
sont pas rares.
Syndromes aigus des loges de jambe - Aponévrotomie - Séquelles
Pages : 185 à 198
Auteurs : B. Moyen
Résumé : Les échecs de la chirurgie de reconstruction
du ligament croisé antérieur sont de plus en plus fréquents.
Ils posent des problèmes complexes d'une deuxième génération.
Les échecs doivent être soigneusement analysés cliniquement
et radiologiquement afin de déterminer leur nature et leurs causes.
Plusieurs complications peuvent être associées. Les complications
sont classées en différentes catégories : laxité
pathologique résiduelle, perte de mobilité, dysfonctionnement
du système extenseur et dégénérescence arthrosique.
Leur mécanisme de survenue est analysé. Les points techniques
généraux suivants sont discutés : maîtrise
de l'incision cutanée, ablation du matériel, du ligament
artificiel, préparation de l'échancrure intercondylienne.
La maîtrise de la laxité pathologique résiduelle passe
par deux obligations. Il faut d'abord savoir reconnaître et corriger
les laxités périphériques. L'autre difficulté
réside dans la reconstruction du ligament croisé antérieur
avec des ligaments solides et bien positionnés. Les conditions
du choix sont liées à de nombreux facteurs. La création
de tunnels bien positionnés est complexe et analysée en
détail en fonction de la position préalable des tunnels.
Les détails techniques sont exposés. La place de l'ostéotomie
directionnelle est abordée ainsi que le choix de la technique (ouverture
ou fermeture). Cette chirurgie suppose que l'ensemble des techniques de
reconstruction ligamentaire du genou soit bien connu et maîtrisé.
Il faut aussi y adjoindre la connaissance de la chirurgie moderne des
ménisques, du cartilage et des ostéotomies.
Ligament croisé antérieur - Chirurgie de reconstruction
du LCA
Pages : 199 à 222
Auteurs : R. Seringe
Résumé : C'est une déformation congénitale
rare, de cause obscure caractérisée par une luxation ou
une subluxation irréductible de l'articulation médio-tarsienne
touchant principalement l'articulation talo-naviculaire. L'irréductibilité
est liée à la rétraction de la capsule dorsale médio-tarsienne
et des tendons extenseurs, tibial antérieur et 3e fibulaire. L'équinisme
de l'arrière-pied est relativement peu important à la naissance,
mais il s'aggrave avec la croissance dans les formes négligées.
Dans la moitié des cas, le pied convexe congénital s'intègre
dans un contexte polymalformatif ou neurologique. Le diagnostic, à
la naissance, repose sur des critères cliniques parfois trompeurs
et sur des radiographies de profil en dorsiflexion et en flexion plantaire.
L'augmentation parfois très importante de la divergence talo-calcanéenne
de face n'est qu'une apparence liée à une mauvaise interprétation
des radiographies du fait de la verticalité du talus (ce qui conduit
à surestimer les anomalies de l'articulation sous-talienne). Une
parfaite connaissance de l'anatomie pathologique permet une prise en charge
correcte. Le traitement conservateur par manipulations, plâtres
ou immobilisation sur plaquette cambrée permet d'obtenir de bons
résultats cliniques et radiologiques dans plus de la moitié
des cas pris en charge dès la naissance. Le traitement chirurgical
est proposé après échec du traitement conservateur
ainsi que dans les formes négligées : les libérations
chirurgicales péri-taliennes sont illogiques et source de complications
(échec de réduction, nécrose du talus) et il faut
préférer les libérations médio-tarsiennes
associées à un allongement des extenseurs et du tendon d'Achille.
D'autres opérations sont parfois utiles. Les résultats du
traitement chirurgical sont satisfaisants mais des complications ne sont
pas rares.
Pied convexe congénital - Luxation talo-naviculaire - Luxation
médio-tarsienne
Pages : 223 à 234
Auteurs : F. Fassier F.H. Glorieux
Résumé : L'ostéogenèse imparfaite (OI) est
un groupe d'affections héréditaires, le plus souvent reliées
à une anomalie de la synthèse du collagène. Les manifestations
cliniques sont très variées, le collagène étant
présent dans de nombreux tissus. La fragilité osseuse avec
fractures multiples et déformations osseuses est cependant l'expression
la plus fréquente de la maladie. Il n'y a pas de test diagnostique
de l'OI, et le diagnostic différentiel est important, particulièrement
chez le jeune enfant où la cause des fractures peut relever du
domaine "médico-légal" (enfant maltraité
ou battu). L'OI est classiquement divisée en quatre types basés
sur l'hérédité et l'aspect clinique, cependant le
type IV est très hétérogène et des études
récentes ont permis de confirmer l'existence d'un autre type (type
V). L'étude des biopsies osseuses et la biologie moléculaire
devraient permettre de préciser certains sous-types (dans le type
IV). L'utilisation des bisphosphonates a révolutionné le
traitement de l'OI. Même s'il ne s'agit pas d'une cure (il faudra
attendre la thérapie génique), la qualité de vie
des enfants est très améliorée. Comme corollaire,
les types III, qui auparavant étaient en fauteuil roulant, veulent
maintenant marcher et il faut les aider. L'enclouage des os longs reste
la méthode de choix pour la correction des déformations
et la prévention des fractures ; le clou télescopique reste
le standard pour le fémur, controversé dans d'autres os
longs. Le traitement des déformations rachidiennes reste un défi
thérapeutique, mais la miniaturisation et la fixation segmentaire,
associées à une meilleure solidité osseuse permettent
de traiter des enfants qui, il y a peu, étaient au-delà
des ressources thérapeutiques. Finalement, le pronostic de l'OI,
tout en étant relié au type de la maladie, est aussi dépendant
de complications, en particulier neurologiques.
Ostéogenèse imparfaite - Collagène - Bisphosphonate
- Enclouage télescopique
Pages : 235 à 252
Auteurs : G. Dautel
Résumé : Les traumatismes affectant la main sont fréquents
chez l'enfant et l'adolescent, pouvant représenter jusqu'à
10 % des motifs d'admission dans un SAS d'urgence pédiatrique.
Ces traumatismes sont dus à la pratique sportive ou de loisir,
ou à des accidents domestiques. Même s'il n'y a pas d'arsenal
thérapeutique strictement spécifique à la pratique
pédiatrique, le jeune âge du patient, son potentiel de croissance,
et l'incertitude quant à son devenir professionnel doivent être
gardés à l'esprit au moment de définir le programme
chirurgical. Les amputations digitales distales sont fréquentes
chez l'enfant et doivent d'abord faire évoquer une replantation
microchirurgicale, les autres solutions faisant appel à des lambeaux
locaux n'intervenant qu'en cas d'échec ou d'impossibilité
à la replantation. Chez ces jeunes patients, il est même
possible, pour ces amputations distales, d'envisager une reconstruction
sur mesure par un lambeau composite prélevé sur un pied.
En matière de couverture des grandes pertes de substance de la
main, l'arsenal thérapeutique est strictement similaire à
celui utilisé chez l'adulte, mais l'on privilégiera chez
l'enfant les lambeaux pédiculés ne sacrifiant aucun axe
artériel dominant du membre. Les plaies des tendons fléchisseurs
chez l'enfant posent surtout le problème du choix du protocole
postopératoire, lequel devra être défini en accord
avec l'âge de l'enfant et ses capacités de coopération.
Les fractures des méta-carpiens et des phalanges sont un motif
fréquent de consultation en urgence ; il peut s'agir avant la maturité
osseuse de fracture-décollement épiphysaire. Compte tenu
des capacités de remodelage sous l'effet de la croissance, il y
a beaucoup moins d'indications à une synthèse directe de
ces fractures chez l'enfant. La destruction d'une articulation interphalangienne
proximale ou métacarpo-phalangienne digitale chez un individu en
croissance représente toujours un "challenge" technique
qui peut trouver une solution sous forme d'un transfert articulaire vascularisé
prélevé sur un orteil.
Main - Enfant - Traumatismes de la main
Pages : 253 à 272
Auteurs : J. Cottalorda
Résumé : Le kyste osseux anévrismal (KOA), qui
représente 1 % à 4 % des tumeurs bénignes, est une
dystrophie osseuse, habituellement solitaire, qui réalise une distension
cavitaire uni- ou pluriloculaire à contenu hématique. Il
peut se voir à tout âge, mais la grande majorité survient
entre 10 et 20 ans. Il peut se développer sur tous les os du squelette,
avec cependant une prédilection pour les os longs et le rachis.
Entité lésionnelle isolée dans deux tiers des cas,
il peut parfois accompagner une autre lésion osseuse qu'il faudra
toujours rechercher. Les motifs de consultation les plus fréquents
sont la douleur, une tuméfaction dure et palpable, une boiterie,
une raideur articulaire ou une fracture pathologique. Au niveau du rachis,
en plus de la douleur, un torticolis, une scoliose raide et douloureuse,
une volumineuse masse paravertébrale, une fracture pathologique,
une compression médullaire ou radiculaire peuvent être les
premiers signes d'appel. Radiologiquement, il s'agit le plus souvent d'une
lésion lytique métaphysaire, ovalaire ou arrondie, volontiers
de grande taille qui souffle les corticales. Contrairement à une
idée longtemps admise, la tumeur peut franchir le cartilage de
croissance et être épiphysaire. Le scanner et l'IRM sont
très utiles pour analyser les limites intramédullaires et
extracorticales du kyste. Des niveaux liquides peuvent être observés
mais ils ne sont pas spécifiques du KOA. La scintigraphie révèle
le plus souvent une hyperfixation de la lésion et surtout de sa
périphérie avec parfois une zone centrale hypofixante. La
biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic, révélant
deux formes, habituelle et solide. Les méthodes thérapeutiques
comportent l'embolisation artérielle sélective (qui est
très utilisée au niveau du rachis et du bassin comme traitement
isolé ou avant chirurgie pour diminuer le saignement peropératoire),
l'injection dans le kyste d'Éthibloc® ou de particules osseuses
partiellement déminéralisées, le curetage ou saucérisation
± greffe ± cryothérapie et la résection sous-périostée.
Les indications dépendent de l'âge de l'enfant, de la localisation
du kyste, de son rapport avec le cartilage de croissance, de sa taille,
de son agressivité radiologique et des habitudes de l'opérateur.
L'évolution du KOA est très variable. Des régressions
spontanées ou après biopsie ont été décrites,
surtout dans les formes solides localisées au bassin. Il existe
au contraire des KOA qui sont très agressifs et qui continuent
à se développer jusqu'à atteindre des dimensions
très importantes. Le caractère bénin de cette lésion
ne doit pas faire oublier son agressivité locale qui peut générer
des complications neurologiques, des atteintes du cartilage de croissance
et des problèmes thérapeutiques liés à la
taille souvent importante de ces KOA.
Kyste osseux anévrismal - Tumeur osseuse - Enfants - Adolescents
Pages : 273 à 290
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