|
Auteurs : P. Kehr
Résumé : Le concept de hernie discale cervicale peut être
pris aussi bien dans le sens de la "hernie discale molle" ou
de la "hernie dure" en comprenant les états intermédiaires.
La hernie discale qu'elle soit "molle" ou "dure" peut
entraîner un tableau clinique, soit de radiculalgie, soit de médullopathie,
par compression directe de la racine ou de la dure-mère et de la
moelle, soit plus souvent par compression vasculaire intermittente. 1.
La hernie discale molle est une protrusion discale postéro-latérale.
La symptomatologie a un caractère aigu post-traumatique. Le traitement
sera d'abord médical et orthopédique. Le traitement chirurgical
ne sera indiqué qu'en cas de résistance thérapeutique
ou d'aggravation. 2. La hernie discale dure postérieure : l'uncarthrose
peut se développer vers l'arrière, envahir le trou de conjugaison
et comprimer soit la racine, soit la vascularisation radiculaire ou même
radiculo-médullaire. Cette hernie cervicale dure, peut exister
de façon isolée ou bien associée, soit à une
uncarthrose latérale, soit à une ostéophytose postérieure
médiane. Le traitement conservateur, médical et orthopédique
est primordial. On n'opérera pas une uncarthrose postérieure
mais une radiculalgie uncarthrosique ou une ischémie-lésion
médullaire uncarthrosique rebelles au traitement médical
et orthopédique. 3. La hernie discale dure latérale est
le développement latéral de l'uncarthrose qui empiète
sur le "carrefour unco-artério-radiculaire" existant
à chaque métamère entre C6 et C2. L'artère
concernée est l'artère vertébrale. Un syndrome d'insuffisance
vertébro-basilaire peut en être la conséquence. Avant
tout, il faut insister sur l'importance du traitement médical.
Si l'uncarthrose entraîne un rétrécissement localisé
d'une artère vertébrale, c'est l'uncusectomie du niveau
concerné qui est, pour nous, l'opération de choix. 4. Le
traitement moderne chirurgical des hernies discales cervicales molles
et dures est réalisé par les abords antérieurs du
rachis cervical qui se subdivisent : en abords antéro-médians,
destinés au disque intervertébral, au corps vertébral
et au canal cervical ; en abords antéro-latéraux, destinés
au carrefour unco-artério-radiculaire ; en abords combinés
ou antéro-médio-latéraux destinés simultanément
au disque, au canal cervical et au carrefour unco-artério-radiculaire.
Hernie discale cervicale - Uncarthrose - Ostéophytectomie - Arthrodèse
cervicale
Pages : 1 à 16
Auteurs : R. Lemaire
Résumé : Les prothèses de genou à surface
d'appui mobile apportent une solution originale à un dilemme auquel
sont confrontés les concepteurs. Elles autorisent une congruence
fémoro-tibiale élevée qui réduit les contraintes
sur le polyéthylène (PE), sans solliciter exagérément
les interfaces et sans interférer avec la cinématique du
genou. C'est un concept porteur, comme en témoigne le nombre de
ces prothèses introduites depuis peu sur le marché. Elles
se distinguent les unes des autres par leur degré de congruence,
par le type et le degré de mobilité laissé à
la surface d'appui, par le traitement qu'elles réservent au ligament
croisé postérieur (conservation ou substitution), par leur
géométrie fémoro-patellaire. Elles pourraient en
principe permettre une cinématique plus proche de la normale, mais
le fait est loin d'être démontré, tout comme l'hypothétique
amélioration des résultats cliniques qui en résulterait.
Certaines d'entre elles ont fait la preuve d'une excellente longévité,
mais la plupart n'ont encore qu'un recul faible ou nul. La réduction
des sollicitations aux interfaces et la réduction des contraintes
de surface et des contraintes de von Mises au niveau du PE pourraient
se solder par une réduction des descellements et des problèmes
liés à l'usure du PE. L'existence d'une double interface
de frottement entre métal et PE ne semble pas augmenter la quantité
de débris d'usure. La possibilité d'un réalignement
automatique ou rotation doit aussi contribuer à réduire
le risque d'usure en fatigue du PE et à réduire l'incidence
des problèmes fémoro-patellaires. Les prothèses de
genou à surface d'appui mobile exploitent un principe intéressant
et prometteur, mais le bénéfice par rapport aux prothèses
à plateau fixe reste largement à démontrer.
Prothèse totale de genou - Méniscales - Appui mobile
Pages : 17 à 34
Auteurs : H. Coudane et Société Française d'Arthroscopie
Résumé : L'arthroscopie de la cheville est une technique
chirurgicale qui doit être précédée d'un bilan
clinique et d'un bilan en imagerie. Elle peut être réalisée
sous anesthésie générale, loco-régionale ou
locale. L'installation en décubitus dorsal, pied libre en dehors
de la table permet la réalisation de toutes les voies d'abord.
La distraction est très utile pour explorer la partie postérieure
de l'articulation mais elle est source de complications neurologiques.
Ces complications neurologiques représentent près de la
moitié des complications de la technique de l'arthroscopie de la
cheville ; par ordre de fréquence peuvent être lésés
le nerf musculo-cutané, le nerf saphène externe, le nerf
péronier profond. Les voies d'abord antérieures sont les
plus utilisées : antéro-médiale et antéro-latérale.
L'exploration des compartiments antérieur, antéro-latéral
et antéro-médial est en règle facile. L'exploration
du compartiment postérieur est plus difficile et nécessite
l'utilisation d'une distraction. Les lésions ostéochondrales
du talus, les arthrodèses de cheville, les conflits antéro-latéraux,
l'ablation des corps étrangers, les synovectomies peuvent être
réalisés par cette technique qui offre une morbidité
inférieure par rapport aux techniques traditionnelles.
Arthroscopie - Articulation tibio-astragalienne - Arthrodèse -
Complications - Ostéochondrite
Pages : 35 à 47
Auteurs : L. Sedel
Résumé : Le syndrome du défilé thoraco-brachial
est une entité anatomo-clinique liée à la compression
du hile vasculo-nerveux du membre supérieur au passage du défilé
des scalènes. La compression peut provenir d'une anomalie anatomique
osseuse comme une côte cervicale, une méga-apophyse transverse
de C7 ou d'anomalies tendino-musculaires, la plus fréquente étant
une bande fibreuse étendue de la pointe de l'apophyse transverse
de C7 à la première côte. Le diagnostic repose sur
un faisceau d'arguments cliniques où le type de la douleur, son
caractère positionnel et sa reproduction par la palpation de la
zone comprimée sont les éléments pour nous essentiels.
L'EMG ainsi que des radiographies simples sont en général
suffisants. Le traitement chirurgical est indiqué uniquement en
cas d'échec d'un traitement médical bien conduit et après
un délai qui est souvent de plusieurs mois. Il consiste pour nous
en une libération du plexus brachial par une voie sus-claviculaire.
Nous n'avons à déplorer qu'une complication : un épanchement
pleural spontanément résolutif après drainage. Sur
plus de 150 syndromes du défilé à forme neurologique
opérés, les résultats appréciés par
un observateur indépendant sur une série continue de patients
opérés de 1979 à 1994 avec un recul moyen de 3 ans,
ont montré que 75 % des patients étaient totalement soulagés,
7 % l'étaient partiellement et que 17 % étaient considérés
comme des échecs. Aucun patient dans cette série ne s'est
trouvé aggravé des suites de l'intervention. Certains, après
une phase de soulagement de plusieurs années, ont vu réapparaître
les symptômes. En étudiant les éléments qui
permettent d'expliquer les échecs, il est apparu que les meilleurs
résultats étaient notés lorsqu'une anomalie anatomique
est présente et que les mauvais résultats sont plutôt
le fait de patients psychologiquement fragiles.
Défilé thoraco-brachial - Côte cervicale - Paralysie
- Membre supérieur - Chirurgie
Pages : 49 à 60
Auteurs : A. Lortat-Jacob
Résumé : L'infection d'une prothèse de hanche est
une des situations les plus difficiles de la chirurgie orthopédique.
La difficulté commence avec le diagnostic qui impose de penser
à l'infection et de trouver le germe par la ponction le plus souvent.
Le traitement ne saurait être que médical et chirurgical.
Le traitement médical impose une antibiothérapie lourde,
adaptée à des germes souvent multi-résistants (un
mois de bithérapie parentérale, puis un mois de bithérapie
orale, puis monothérapie orale jusqu'au 90e jour). La technique
chirurgicale repose sur l'ablation de la prothèse, le nettoyage
de l'interface avec l'os et la repose de prothèse. À l'heure
actuelle, notre tendance va plutôt vers une chirurgie en deux temps
rapprochés (un mois environ). Lors du premier temps de nettoyage,
nous nous orientons de plus en plus vers une fémorotomie permettant
d'assurer l'ablation de la prothèse et de tous les corps étrangers
endo-médullaires (ciment) et de faire un grattage satisfaisant
de l'os : l'usage du ciment aux antibiotiques n'est pas pour nous une
condition indispensable à la guérison de l'infection mais,
lorsque le germe est sensible à la gentamicine, nous l'utilisons.
En fait, le plus souvent lors du deuxième temps, nous nous servons
de prothèses verrouillées en distal, pontant largement la
fémorotomie. Les procédés thérapeutiques proposés
amènent dans toutes les séries de la littérature
environ 80 % de résultats favorables. Quoi qu'il en soit, la lourdeur
du traitement et les 20 % d'échecs doivent inciter les chirurgiens
orthopédistes à tout faire dans la voie de la prévention.
Infection postopératoire - Prothèse de hanche infectée
- Fémorotomie - Ciment + antibiotiques
Pages : 61 à 81
Auteurs : Y. Allieu
Résumé : On entend par raideur une limitation ("raideur
partielle") ou une perte ("raideur totale") de la mobilité
de l'arti-culation du coude. L'enraidissement est la complication la plus
fréquente après traumatologie du coude de l'adulte ; c'est
dire l'importance de sa prophylaxie par la mobilisation précoce
et l'ostéosynthèse stable. On distingue les raideurs post-traumatiques
du coude (RPTC) sans atteintes ostéo-articulaires secondaires aux
rétractions périarticulaires des parties molles (RPA) et
les RPTC avec atteinte ostéo-cartilagineuse (ROC). Le bilan clinique
doit évaluer l'importance angulaire de la raideur mais aussi son
secteur et surtout son retentissement fonctionnel variable selon les cas.
Le scanner et l'athroscanner sont les examens radiologiques les plus performants
pour -différencier les RPA et les ROC. Le traitement non chirurgical
avec orthèses correctives progressives peut être suffisant
dans les RPA peu évoluées. En cas d'échec, on aura
recours à l'arthrolyse. La rééducation postopératoire
est particulièrement importante et conditionne le résultat.
Elle est facilitée par la mobilisation passive continue instrumentale
et l'anesthésie locale prolongée pour cathéter. L'arthrolyse
sous arthroscopie, au prix d'exigences techniques semble être une
voie d'avenir dans le traitement des raideurs modérées.
Les ROC nécessitent, en cas de reconstruction ostéo-articulaire
impossible et/ou de lésions cartilagineuses, une arthroplastie.
Chez le sujet jeune, l'arthroplastie par résection-interposition
garde une place dans le traitement des RPTC. Cette intervention aux suites
opératoires longues, dont les résultats incertains dépendent
d'un compromis entre stabilité et mobilité, bénéficie
des progrès des fixateurs-distracteurs articulaires. Chez le sujet
âgé, les PTC dont le recul est cependant encore incertain,
solutionnent au prix d'une intervention nécessitant une bonne connaissance
de la chirurgie du coude le traitement des RPTC.
Coude - Arthrolyse - Arthroplasties - Raideurs
Pages : 83 à 97
Auteurs : J. Fenollosa
Résumé : Le rachis cervical doit permettre à la
fois une grande mobilité pour pouvoir placer la tête dans
toutes les positions pour la vision binoculaire, et en même temps
garder une résistance élevée pour conserver la moelle
épinière à l'abri de toutes les agressions. Ces besoins
contradictoires peuvent s'allier grâce à sa structure segmentaire
unie par des ligaments. Tous les ligaments cervicaux ont des caractéristiques
mécaniques similaires, très résistants à la
traction mais avec un comportement viscoélastique, s'allongeant
avant rupture et ne revenant pas à leur longueur originale après
déformation. L'appareil discal du rachis cervical inférieur
ne présente pas de caractéristiques différentes du
reste du rachis. À l'étage supérieur, il n'y a pas
de disque et prime la possibilité de la rotation, le disque étant
remplacé par un complexe ligamentaire et articulaire ordonné
autour de l'apophyse odontoïde de l'axis. Les lésions ligamentaires
cervicales peuvent être de deux types : les entorses où initialement
il n'y a pas de déplacement articulaire, et les luxations où
le déplacement articulaire prime sur la lésion ligamentaire,
rupture ou même simple allongement. Dès que le déplacement
est important le disque est atteint sans possibilité de réparation,
avec apparition tardive d'instabilités et de dégénérescences
discales. Les moyens d'exploration ont fait un bond en avant dès
l'apparition du scanner et de la résonance magnétique, qui
ont permis d'explorer de façon non agressive aussi bien les structures
de soutien, que le tissu neural ou le système vasculaire. Dans
les luxations des lésions neurologiques graves d'emblée
sont possibles de même que dans les entorses des lésions
neurologiques tardives par instabilité vertébrale. Le traitement
des lésions doit être précoce : réduction des
luxations et immobilisation de luxations et entorses pour permettre la
cicatrisation ligamentaire et la récupération des lésions
neurales, tardivement, la possibilité de dégénérescence
discale peut conduire à réaliser des arthrodèses
inter-corporéales limitées. À l'étage supérieur,
occipital axis, les arthrodèses sont presque toujours l'unique
traitement et réalisées par voie postérieure ; à
l'étage inférieur C2 T1, les avis sont partagés,
mais la voie antérieure est de plus en plus employée avec
l'apparition d'ostéosynthèses plus perfectionnées.
Entorses - Instabilité traumatique - Rachis cervical
Pages : 99 à 122
Auteurs : D. Le Nen
Résumé : Le traitement des pertes de substance cutanée,
avec ou sans lésions associées, fait appel à un nombre
impressionnant de techniques visant à restituer autant que possible
la spécificité de la peau dorsale ou palmaire de la main
et celle des commissures interdigitales. Lorsque cicatrisation dirigée
et greffe cutanée ne peuvent être employées, la couverture
des pertes de substance cutanée de la main fait appel aux lambeaux
dont deux types, habituellement pédiculés, assurent la couverture
de la très grande majorité des défects cutanés
: les lambeaux péninsulaires, qui comportent une charnière
en général cutanée ou fascio-cutanée, plus
ou moins large, surtout utilisés aux dépens de la face dorsale
de la main ou des doigts. Ils ne peuvent couvrir que des petits défects
cutanés ; les lambeaux en îlot, avec un pédicule vasculaire
plus ou moins bien individualisable. L'existence de systèmes anastomotiques
situés au niveau des commissures digitales mais surtout du poignet
permet de lever ces lambeaux à flux rétrograde, dessinés
aux dépens de la face dorsale ou antérieure de l'avant-bras.
Leur grand avantage est d'avoir un arc de rotation plus important. De
plus, leur cartographie vasculaire autorise le dessin de lambeaux de grande
taille. La place des lambeaux à distance et des lambeaux libres
est donc restreinte et ne vit que des contre--indications ou de l'impossilité
de proposer les précédents.
Doigt - Main - Avant-bras - Lambeau - Lambeau en îlot
Pages : 123 à 135
Auteurs : G. Saillant
Résumé : Les lésions de surmenage de l'appareil
locomoteur chez l'adulte sportif sont la conséquence de l'interaction
de facteurs d'hyperutilisation liés à la pratique du sport
et de facteurs dégénératifs liés à
l'âge du sujet. Ces lésions microtraumatiques peuvent être
localisées sur les différentes structures de l'appareil
locomoteur qu'ils s'agissent des os (fracture de fatigue, périostite),
des articulations (arthropathies, ostéochondromatose), des tendons
(tendinite, aponévrosite, rupture partielle), des muscles (syndrome
de loge), des nerfs et des vaisseaux (pathologie des défilés).
Le diagnostic est le plus souvent clinique (contexte de surmenage, localisation
des douleurs, lésions préférentielles en fonction
du type de l'activité sportive) et il est confirmé par les
examens complémentaires dont la hiérarchie des prescriptions
dépend de la gêne fonctionnelle et de la pathologie recherchée.
Le traitement de ces lésions est avant tout médical avec
repos relatif respectant la règle de la "non-douleur",
traitement symptomatique de la douleur et traitement préventif
de la récidive. Le traitement chirurgical est exceptionnel et ne
doit être envisagé qu'après échec d'un traitement
médical bien conduit et vérification de la certitude du
diagnostic chez un sujet motivé pour la poursuite des activités
sportives.
Microtraumatologie - Traumatologie - Sports
Pages : 137 à 151
Auteurs : B. de Billy
Résumé : Le polytraumatisme est une entité bien
définie qui associe plusieurs lésions dont une au moins
engage le pronostic vital. Si le nombre de polytraumatisés a tendance
à diminuer grâce aux efforts de prévention, l'exigence
sociale de résultats ne cesse d'augmenter. Les traumatismes de
l'enfant restent la première cause de décès au-delà
de l'âge de 1 an. La prise en charge de l'enfant polytraumatisé
a été bouleversée par la révolution de l'imagerie.
La rapidité d'acquisition ainsi que la qualité de l'image
permettent une meilleure visualisation des lésions. Cette compréhension
anatomique a permis de lever l'hypothèse représentée
par la chirurgie exploratrice autrefois de mise. Le problème actuel
n'est plus du domaine de la technique mais du domaine de la stratégie
d'exploration, de sa vitesse d'exécution. La séquence des
examens obéit à la règle de la gravité décroissante.
L'exploration des lésions vitales repose sur l'examen tomodensitométrique
corps entier explorant l'extrémité céphalique, le
thorax et l'abdomen. Le bilan des lésions périphériques
vient dans un 2e temps. Les indications thérapeutiques sont posées
en temps réel par les différents spécialistes. Les
priorités sont fixées par un coordonnateur. Les lésions
cérébrales sont présentes dans 80 % des cas, elles
fixent le pronostic neurologique final et sont dominées par les
contusions cérébrales. Le geste chirurgical initial est
exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesure de pression
intracrânienne. La sédation de protection cérébrale
a des indications larges chez l'enfant. Les lésions thoraciques
sont exceptionnellement chirurgicales et sont en général
traitées initialement par drainage. L'évolution moderne
du traitement des lésions abdominales est la surveillance et le
traitement conservateur. La ponction-lavage du péritoine a disparu,
la laparotomie en urgence est rare. Elles sont actuellement remplacées
par la surveillance clinique, échographique et biologique. Le chirurgien-orthopédiste
est le seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle
est de solidariser le squelette grâce à l'ostéosynthèse
interne et externe pour faciliter la mobilisation et l'accès à
tous les moyens d'imagerie et de réanimation. Les indications sont
larges, la technique de choix est l'embrochage centro-médullaire
élastique stable. L'optimisme des années 80 concernant les
séquelles est temporisé par le bilan médiocre de
l'évaluation neuropsychique et neurocomportementale. La limite
neurologique n'est pas encore résolue. L'amélioration de
la prise en charge repose sur le développement des moyens de réanimation
et de transports pédiatriques, sur le développement de services
d'accueil spécialisés respectant les principes d'unité
de lieu de disponibilité et de compétence, sur la poursuite
et le développement des moyens de prévention ainsi que sur
l'amélioration de la rééducation et de la réhabilitation
en particulier neurologique et neuropsychologique.
Polytraumatisme - Enfant - Ostéosynthèse - Fractures - Membres
- Rachis
Pages : 153 à 174
Auteurs : R. Capanna
Résumé : Les sarcomes des parties molles sont des tumeurs
rares d'une extrême hétérogénéité.
Le degré de malignité, les dimensions, la nécrose
spontanée et l'invasion vasculaire constituent des facteurs pronostiques
importants. La chirurgie, conservatrice dans plus de 90 % des cas, est
la principale arme thérapeutique. L'obtention de marges chirurgicales
adéquates (larges ou radicales) est essentielle. Une importante
agressivité chirurgicale nécessite de plus en plus des reconstructions
complexes (lambeaux libres, transplantation d'unités motrices,
greffes de nerfs et de tendons, etc.). Que les marges de la résection
soient adéquates ou non, l'association à la radiothérapie
permet d'améliorer le contrôle local. Il n'y a pas de différence
significative entre la radiothérapie pré- et postopératoire.
La première, néanmoins, expose plus fréquemment à
des complications locales. La curiethérapie interstitielle et la
radiothérapie intraopératoire ont des avantages particuliers.
Actuellement, avec la chirurgie combinée à la radiothérapie,
le risque de récidives locales est inférieur à 10
%. Les traitements locorégionaux (perfusion en hyperthermie avec
TNF, chimiothérapie néoadjuvante, etc.) sont réservés
aux patients non opérables et assurent une réduction de
la masse néoplasique qui permet une intervention conservatrice
dans 85 % des cas. Les métastases compliquent 30 à 50 %
des cas et sont fréquemment pulmonaires. Leur exérèse
chirurgicale est recommandée chaque fois qu'elle est possible.
Elle procure une survie prolongée à 25 % des patients. Les
facteurs pronostiques sont les dimensions et le nombre des métastases
et la durée de l'intervalle libre. Il n'est pas certain que la
chimiothérapie adjuvante permette de prévenir ou de retarder
l'installation de métastases. Néanmoins, des résultats
significatifs ont été obtenus récemment en employant
la doxorubicine et l'ifosfamide à fortes doses.
Tumeur de l'appareil locomoteur - Sarcome des tissus mous - Reconstruction
- Radiothérapie
Pages : 175 à 189
Auteurs : G. Lefort
Résumé : Ostéochondroses et arrachements apophysaires
sont une des localisations de lésions spécifiques du sport
en période de croissance. Elles sont l'expression d'une fragilité
de l'ossification enchondrale des apophyses par rapport aux contraintes
biomécaniques exercées par des muscles puissants. Les données
physiopathologiques cliniques et thérapeutiques sont exposées.
Les apophysoses sont fréquentes. Elles font suite aux microtraumatismes
répétés sur le cartilage interposé entre tendon
et ossification apophysaire. Leur diagnostic est facile et leur traitement
simple. La chirurgie n'a d'indication que pour quelques rares cas d'ossification
ectopique intratendineuse. Les arrachements apophysaires, essentiellement
du bassin, sont finalement rares. Ils se produisent au niveau de la plaque
cartilagineuse disquaire de l'apophyse. Leur mécanisme initiateur
est lié à la brutalité de la contraction musculaire.
Il peut aussi être progressif, insidieux. Ces dernières formes
ont un aspect radiographique parfois inquiétant. La grande majorité
de ces lésions guérit par un simple traitement orthopédique.
La chirurgie discutée dans les grands déplacements n'assure
pas forcément une récupération totale et plus rapide
des capacités sportives. La prévention de cette pathologie
apophysaire réside dans le travail préparatoire à
l'effort d'assouplissement et d'élongation musculaire. Il réside
aussi dans la capacité de l'entourage à contrôler
le risque de surcharge physique chez des enfants ou adolescents en pleine
maturation squelettique.
Apophysose - Avulsion apophysaire - Sport - Adolescent
Pages : 191 à 203
Auteurs : M.C. Romaña
Résumé : La réparation des grandes pertes de substance
des parties molles chez l'enfant a suivi l'évolution propre à
l'adulte au cours de la décennie 70-80. L'apport de la microchirurgie
vasculaire et des études anatomiques systématiques ont permis
des avancées décisives dans la mise au point des transferts
tissulaires vascularisés. Il est rapidement apparu que la petitesse
des structures anatomiques chez l'enfant ne constituait pas un obstacle
à la dissection et aux anastomoses microvasculaires. Tous les domaines
de la pathologie de l'appareil locomoteur chez l'enfant, tumoral, infectieux,
congénital, traumatique... ont largement bénéficié
des techniques de lambeaux. Les indications sont devenues de plus en plus
sélectives grâce, en particulier, au développement
des lambeaux pédiculés décrits récemment.
Microchirurgie - Lambeaux - Enfants
Pages : 205 à 216
Auteurs : R.D. Zeller
Résumé : La prise en charge thérapeutique des scolioses
neurologiques nécessite non seulement une appréciation précise
des aspects biomécaniques des déformations scoliotiques
mais aussi une bonne connaissance des aspects médicaux de l'affection
neuromusculaire concernée. Le progrès des connaissances
dans ce domaine a apporté un grand nombre d'informations permettant
une prise en charge plus spécifique. Cette approche est au mieux
réalisée dans une équipe multidisciplinaire réunissant
toutes les compétences nécessaires. La prise en charge de
la déformation rachidienne est étroitement associée
à la prise en charge respiratoire. Éviter les effets néfastes
de l'effondrement rachidien paralytique sur la croissance pulmonaire doit
être le premier souci du chirurgien orthopédiste. Une conduite
attentive du traitement orthopédique permettra de dépister
les déformations rachidiennes progressant rapidement malgré
un traitement conservateur bien conduit. L'utilisation d'une instrumentation
rachidienne sans fusion osseuse permettra d'assurer la stabilité
du tronc pendant la fin de croissance en attendant l'arthrodèse
rachidienne définitive. Afin de traiter plus efficacement l'obliquité
pelvienne, il faut analyser les forces déformantes en présence.
On distinguera les bassins obliques générés par la
torsion scoliotique (suprapelvienne), par les rétractions des membres
inférieurs (infrapelvienne) ou naissant de l'association des deux
(mixte). La progression de ce bassin oblique menace la position assise.
Le traitement chirurgical de ces déformations complexes a été
largement facilité par l'avènement des instrumentations
rachidiennes modernes. L'intervention chirurgicale doit être entourée
de toutes les précautions nécessaires afin de réduire
les risques et complications de cette chirurgie. La stratégie chirurgicale
visant la correction des déformations spinopelviennes sera basée
sur l'analyse tridimensionnelle de celles-ci. L'utilisation d'une fixation
pelvienne solide permettra une correction efficace et garantira un gain
fonctionnel plus rapide par l'absence de contention postopératoire.
Rétablir l'équilibre de la position assise passe par la
reconstruction d'une colonne vertébrale bien équilibrée
à la verticale d'une assise pelvienne horizontale. Une fusion solide
garantira un résultat durable. Reconnaître les besoins spécifiques
du patient atteint d'une affection neuromusculaire est fondamental dans
la décision thérapeutique. Rétablir l'équilibre
clinique par la correction d'une scoliose neurologique rendra ainsi plus
de service au patient que la recherche effrénée de la correction
de paramètres radiologiques théoriques.
Scoliose neurologique - Bassin oblique
Pages : 217 à 233
Auteurs : N. Desplaces
Résumé : Les infections ostéo-articulaires sont
un défi thérapeutique, surtout en présence de matériel
étranger. Les antibiotiques actifs sur les bactéries isolées
de prélèvements profonds doivent conserver leur activité
au niveau du site infecté. L'antibiothérapie bactéricide
doit être adaptée au patient pour être la plus efficace
et la moins toxique ; sa durée optimale n'est pas connue. Dans
les infections aiguës, l'antibiothérapie est administrée
sans délai, pour éviter la survenue de la nécrose
irréversible de l'os ou du cartilage. Traitement antibiotique et
excision chirurgicale doivent être discutés pour toute infection
ostéo-articulaire, car l'antibiothérapie ne remplace en
aucun cas, l'excision chirurgicale des tissus infectés et nécrosés.
Dans les infections chroniques, l'os dévascularisé contient
des bactéries en phase de dormance métabolique séquestrées
dans le biofilm, inaccessibles à l'activité bactéricide
des antibiotiques. L'excision chirurgicale minutieuse élimine les
tissus nécrosés et la totalité du matériel
infecté. Les antibiotiques sont utilisés pour traiter l'os
vivant infecté et protéger la revascularisation qui va conduire
à la formation d'un tissu conjonctif de bonne qualité 4
à 6 semaines plus tard. La durée standard de l'antibiothérapie
à fortes doses est de 4 à 6 semaines ; elle peut être
prolongée par un relais oral de durée variable dans certains
cas. La stratégie thérapeutique est la même pour tous
les types d'infections ostéo-articulaires qu'elles soient hématogènes
ou consécutives à un traumatisme ou à la pose d'un
matériel orthopédique. Le ciment aux antibiotiques est fréquemment
recommandé par de nombreux chirurgiens en association avec l'antibiothérapie
générale. Son efficacité n'a pas été
validée par des études prospectives.
Antibiothérapie - Infections osseuses - Infections sur prothèses
Pages : 235 à 247
Auteurs : J.M. Thomine
Résumé : Ce texte vise à rappeler très brièvement
les fondements, l'utilité, et la nature des règles internationales
qui s'appliquent à la rédaction des articles scientifiques
médicaux. Il a donc trait à la forme et non au fond mais
il cherche à montrer à quel point l'une et l'autre sont
liés pour promouvoir une information accessible et de qualité.
Rédaction médicale
Pages : 249 à 256
|
