Engagement de la SOFCOT dans la Bone and Joint Decade

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Introduction par le Pr Alain DEBURGE, Président de la SOFCOT

Pourquoi parler encore de la traumatologie routière et urbaine, alors que tout récemment ont eu lieu des manifestations sur ce sujet ? Parce que la France a le triste privilège d'être une des lanternes rouges européennes de la sécurité routière. Les Français ont une culture de la vitesse, de l'imprudence et de l'inconscience, et on ne fera jamais trop pour les sensibiliser à ce douloureux problème, et essayer de changer les mentalités. Chaque année, des milliers de vies sont bouleversées par des blessures de nature diverse. Il nous a paru utile que le grand public puisse se rendre compte concrètement de ces drames.

Pourquoi la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ? Parce que les chirurgiens orthopédistes jouent un rôle essentiel dans le traitement de ces blessés de la circulation routière et urbaine.
Le ramassage, le traitement initial et le transport sont assurés dans les meilleures conditions par les SAMU, représentés ici par le Docteur Giroud, président des SAMU de France, et par les pompiers. Ils sont ensuite pris en charge par les traumatologues osseux. Une grande partie des lits des services de chirurgie orthopédique et traumatologique est consacrée aux blessés de la route et de la rue. Ils vont être opérés, quand c'est nécessaire, par des chirurgiens orthopédistes, qui appartiennent souvent à notre Société, qui compte 1500 membres.

Investigateurs principaux : Ch. Ammirati, E. Tentillier, C Bertrand, G. Vincent, E Benaïli
Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 25,26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60, 63, 68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95Enquête réalisée par le Ministère de la Santé en 2000 : une sortie SMUR sur six concernait un traumatisé

Une enquête de pratique a été menée en prospectif sur le mois d'avril 2002 auprès de l'ensemble des SAMU de France à l'aide d'un questionnaire à remplir pour tout appel pour traumatisme grave. Ce questionnaire avait été préalablement testé dans la région Sud-Ouest (Landes et Gironde)

Quarante sept SAMU ont renvoyé 411 dossiers de traumatisés graves ( dont 405 exploitables) correspondant à 361 appels au SAMU pour 585 blessés présumés lors de l'alerte.

275 alertes ont été réceptionnées dans un premier temps par les sapeurs-pompiers, 78 par le SAMU, 2 par les forces de l'ordre. Un travail élaboré par l'équipe de Melun sur 5364 accidents de la voie publique (AVP) en 2000 a mis en évidence que la pertinence de l'envoi d'une équipe de SMUR sur un accident était significativement plus pertinente si la régulation médicale était en contact direct avec l'appelant.
Nous recommandons donc, que cette pratique soit systématique quelquesoit le lieu d'arrivée de l'alerte.

Sur 346 dossiers ayant renseigné l'item, on note que la majorité des traumatismes graves sont liés aux accidents de la voie publique (309 dossiers pour 37 dossiers liés à d'autres causes).

Sur 333 dossiers exploitables, 230 patients ont été admis en salle de déchocage, en réanimation ou directement au bloc opératoire. Sur 347 dossiers pour lesquels l'item était renseigné : 111 décisions d'intubation ont été prises (soit 32 %).
Les travaux anglosaxons concernant les performances des paramedics pour l'intubation endotrachéale indiquent que le taux d'échec varie de 54 à 96,4%. Les travaux multicentriques français indiquent un taux de réussite supérieur à 99% par les équipes de SMUR médicalisées.
Les travaux australiens et allemands qui ont comparé la morbidité des traumatisés avec et sans la présence de médecins dans les ambulances démontrent que cette morbidité est significativement augmentée lorsqu'il n'y a ps de médecins dans les vecteurs par absence de décision de remplissage, d'intubation ou d'exsufflation de pneumothorax.
Les résultats français sur le devenir des patients et la quantité de patients intubés-ventilés plaident sans discussion pour une médicalisation systématique des SMUR.

La moyenne d'arrivée d'une équipe SMUR auprès du patient est de 12 à 13 minutes (zones urbaines et zones rurales confondues). La moitié des patients est évacué en moins de 40 minutes. Le temps moyen de prise en charge avant évacuation est de 47 minutes comprenant les temps parfois longs de désincarcération.
Le délai d'arrivée dans une structure de soins est en moyenne de 22 minutes.
La prise en charge des fonctions vitales est donc réalisée en moins d'une heure (golden hour) .

Le traumatisme crânien est nettement prédominant, présent dans 61% des cas (213 dossiers / 347) et nécessite une intubation endotrachéale dans près de 44 % des cas. Les standards recommandant la prise en charge la plus rapide possible des agressions secondaires d'origine systémique (ACSOS) des traumatisés crâniens graves sont donc appliqués en France. Le choc hémorragique pur ou avec une association lésionnel ne représente que 8% des dossiers recensés.

Des renforts en équipe ont été nécessaires dans 22 cas avec nécessité de déplacer un chirurgien dans 2 cas.
Quatre blessés ont nécessité une transfusion sanguine sur le terrain.

89,5% des patients ont été accueillis d'emblée dans l'établissement de soins d'hospitalisation grâce à une orientation concertée avec la régulation médicale du SAMU. Les effets délétères des transferts secondaires des traumatisés crâniens graves sont documentés. La présence d'un médecin dans l'équipe du SMUR permet donc un diagnostic lésionnel pertinent et permet, dans la grande majorité des cas, d'éviter des transferts secondaires aggravants.

Au total, dans cette étude prospective, lors de sortie SMUR pour traumatisé grave, la présence d'une équipe médicale complète médecin-infirmier-ambulancier est fondamentale. Elle seule permet une démarche de qualité de soins pour la prise en charge adaptée de patients qui nécessitent le plus souvent de véritables gestes de réanimation et une orientation adaptée après un premier diagnostic lésionnel effectué par un médecin.

Témoignage de M. Jacques Borène Polytraumatisé, Membre du conseil d'administration de la Ligue contre la Violence Routière et Inspecteur Départemental de la Sécurité Routière (Paris et Vaucluse)

Blessé aux deux jambes à 56 ans à la suite d'un accident de la route survenu en février 1994, M. Jacques Borène s'est retrouvé avec les deux jambes écrasées entre deux voitures.

12 heures d'intervention n'ont pas suffi à réparer les dommages causés par un automobiliste récidiviste déjà condamné 2 fois pour accident et délit de fuite ayant entraîné une suspension préalable de permis.

Dans quelles circonstances avez-vous été blessé ?
Je me trouvais à l'arrière de ma voiture en train de fermer mon coffre après des achats effectués lorsqu'un automobiliste m'a percuté. Je me souviens m'être réveillé, à terre, entouré par le SAMU, avoir tenté de me lever puis je me suis évanoui et réveillé 3 semaines plus tard à l'hôpital d'Avicenne à Bobigny.

Comment avez-vous vécu votre hospitalisation ?
Elle m'a paru interminable. 33 mois d'hospitalisation et de rééducation en internat sans interruption, telle fut la durée de mon premier séjour, suivi de 2 nouvelles hospitalisations de 3 mois. J'ai subi une trentaine d'interventions dont une greffe de muscle sur la jambe, de 12 heures, qui n'a rien donné. Hormis la douleur, qui, bien que soulagée par la morphine, accompagne le patient au fil de ces longs mois et de tous ces pansements que l'on ne peut pratiquer sous anesthésie générale, le plus pénible c'est cette sensation d'enfermement difficilement supportable. On se retrouve seul dans sa chambre loin de sa famille et de ses amis, seul face aux nécessaires prises de décisions destinées à surmonter ce cap difficile.
Pour de nombreux accidentés polytraumatisés ou tétraplégiques, l'accident est synonyme de démantèlement pur et simple de l'existence qu'il faudra ensuite complètement reconstruire.

Avez-vous eu le sentiment de passer par des phases qui auraient réclamé un soutien psychologique ?
L'équilibre psychologique d'un accidenté grave est très précaire, car il doit faire face à une connaissance partielle de son état, mais est-il disposé à le mieux connaître ? Est-il prêt à craindre pour son avenir, à tout savoir, sans compter tout ce qui le concerne hors de l'hôpital et sur lequel il n'a pas de prise (problèmes familiaux, de couple, professionnels, financiers, juridiques) ?
Dans ces conditions, toutes les aides efficaces sont non seulement bienvenues mais indispensables.
Un accidenté traverse des phases de dépressions profondes.

J'en ai personnellement connu plusieurs. Je me souviens de cette période où je ne supportais plus les fixateurs posés sur mes jambes pour les maintenir en bonne position et y accéder en vue des pansements et des interventions chirurgicales. Le dialogue avec une psychologue que je refusais tout d'abord m'a aidé. J'ai traversé aussi des périodes euphoriques coïncidant avec les faibles progrès que j'observais en me remettant à marcher, en me déplaçant avec une canne, suivie de phases de découragement et de dépression liées à la sensation de ne plus progresse.

De nouvelles préoccupations matérielles se sont surajoutées aux efforts que vous meniez pour surmonter la situation ?
Pendant la durée de l'hospitalisation, le patient ne perçoit que la moitié de ses revenus à condition d'être affilié à la sécurité sociale. Il faut songer à se faire indemniser par les assurances peu compréhensives, parfois même envisager des actions en justice. J'ai vécu 2 ans et demi de procédures contre la compagnie d'assurance qui refusait de me faire bénéficier de la loi Badinter.
J'ai du aller en cassation Je n'ai touché une provision correspondant à 2 mois et demi de salaire que 15 mois après l'accident !

Comment a réagi votre conjoint après l'accident ?
Cela faisait 3 mois que je construisais une nouvelle relation avec une femme qui n'a pas supporté l'idée de la poursuivre avec un handicapé ; elle ne m'a plus donné signe de vie après deux visites à l'hôpital.
De nombreux liens conjugaux volent en éclats dans ce type de situation alors que l'on aurait précisément besoin de l'affection et de la présence de son conjoint dans de telles circonstances. Certains blessés nécessitent un soutien permanent ; c'est le cas des tétraplégiques qui ont besoin d'une tierce personne à demeure.
Cette rupture imprévisible transforme certaines familles en familles monoparentales ce qui pose problème vis-à-vis des enfants, notamment lors de l'adolescence ou dans le meilleur cas privent provisoirement les enfants de la présence de leur père ou de leur mère, ce qui n'est pas sans poser problème à ces moments charnières.

Comment s'est passé votre retour à la vie normale ?
Avant même d'évoquer cette étape, il faut en passer par la rééducation car la sortie du système hospitalier s'accompagne nécessairement de multiples aménagements de l'habitat, des transports, de la vie quotidienne. Tous ces nouveaux gestes sont enseignés par des ergothérapeutes, des kinésithérapeutes et rééducateurs qui soutiennent ce nouvel apprentissage en donnant des conseils pour la toilette, pour la pose de sondes, pour monter des marches, conduire une voiture spécialement équipée, seul moyen de rester autonome dans des villes comme Paris qui ignorent les personnes à mobilité réduite. Certains patients ne peuvent conduire qu'avec les mains, les tétraplégiques ont besoin d'une plate-forme élévatrice pour entrer dans leur véhicule, et de portes coulissantes. Personnellement j'ai dû repasser un permis F pour conduire une voiture aménagée avec commandes à la main.

Avez-vous pu vous réinsérer d'un point de vue professionnel ?
Pdg d'une société d'informatique, je n'ai pu retrouver ma situation professionnelle après 33 mois d'hospitalisation. Elle avait fait faillite. J'avais alors 59 ans. Reprendre un travail salarié me semblait incompatible avec les 2 nouvelles opérations que j'étais censé subir à quelque intervalle de distance et qui m'auraient valu de nouveaux arrêts de travail Quant à fonder une nouvelle société ? J'avais perdu mes clients. Aussi ai-je été mis en invalidité … J'ai décidé de me rendre utile aux autres blessés de la route.

Cette situation vous semble-t-elle refléter celle des autres accidentés ?
Les salariés des grandes entreprises ou des grandes administrations sont théoriquement plus à l'abri, le service du personnel pouvant récupérer les salaires qu'ils continuent à verser auprès de la compagnie d'assurance. Ils bénéficient de possibilités de réinsertion à un autre poste mieux adapté à leurs nouvelles conditions et après formation, si nécessaire.
Il en va tout autrement chez les salariés des PME susceptibles d'être licenciés. Ce problème est encore plus grave pour les indépendants, les artisans, et les travailleurs manuels qui ont perdu l'usage normal d'un membre indispensable à leur activité.
Les professions intellectuelles, plus adaptables, où le physique est moins important, s'en sortent mieux.

Depuis 1997, je me suis engagé dans le cadre de la Fédération Nationale de la Ligue contre la Violence routière aux côtés des accidentés pour défendre leurs droits, les aider dans leurs démarches, les assister éventuellement en justice et les conseiller pour les expertises médicales.
Les remerciements chaleureux que je reçois m'incitent à penser que je suis de bon conseil… Aujourd'hui je milite dans le Vaucluse et essaie de mobiliser les élus, les acteurs politiques, comme je l'ai fait à Paris.

Dans ce même cadre de la ligue et dans celui de la Sécurité Routière, je participe à des actions de prévention des accidents (manifestations, formation en milieu scolaire et universitaire).

Quel pourrait être le rôle d'une association de patients ou de la Ligue contre la violence routière dans le soutien psychologique dispensé aux accidentés ?
Il est certain que nous pouvons apporter aux blessés une aide précieuse. Ce soutien déborde du soin médical à proprement parler. Il suffit de constater le bénéfice que l'on retire en centre de rééducation de la fréquentation d'autres blessés pour en mesurer les bienfaits. Cette présence pourrait être précieuse et mérite réflexion.

Avez-vous subi à distance de nouvelles interventions ?
J'ai connu 4 nouvelles hospitalisations dont trois programmées. La quatrième ne l'était pas et visait à réparer une fracture spontanée du tibia gauche. Je suis sous la menace d'une prothèse de genou.

Aujourd'hui, près de 10 ans après l'accident, comment vous portez-vous ?
J'ai la chance d'être autonome, de pouvoir me déplacer et de m'habiller seul. J'ai conservé mes deux jambes même si l'une est raccourcie. J'ai du mal à marcher. Je ne peux gravir des escaliers que difficilement, le genou gauche étant totalement raide et le droit ne pouvant se plier à plus de 60 degrés. Pour marcher, il me faut deux cannes anglaises et des chaussures orthopédiques qui me font souffrir si je les garde trop longtemps. J'ai un fauteuil roulant, une voiture spécialement équipée et dans le Vaucluse une maison parfaitement conçue pour que l'on y vive en fauteuil roulant.

" Ligue contre la Violence Routière - 5 bis rue Moufle- 75011 Paris Tel 01 40 21 61 06
" Fédération Nationale contre la violence routière - 15 rue Bonné-Duval - 75 015 Paris Tel 01 45 32 91 00

L'ouvrage : " Être Tétraplégique, " par Nicolas d'Arbigny, est paru aux Editions Masson en 2001.

Pr Thierry Bégué (Chirurgien - service d'orthopédie traumatologie - Hôpital Avicenne - Université Paris XIII Bobigny - Seine St Denis)

A la veille du week-end de la Toussaint dont on sait qu'il se révèle particulièrement meurtrier, et compte-tenu du pourcentage élevé de blessés de la route recensés en 2001, la SO.F.C.O.T (Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique) s'est penchée sur les sept traumatismes les plus graves résultant d'accidents de voiture ou de moto et sur leurs victimes qui, en quelques secondes, ont vu leur vie basculer de façon totalement imprévisible.
Traumatismes sévères, lésions multiples pouvant ou non être réparées, les privant de l'usage de leurs jambes ou de leurs bras, condamnant certains au fauteuil roulant, tel est le lot de ces malades pris en charge au long cours pour 80 % d'entre eux par les chirurgiens traumatologues et orthopédistes, confrontés à la nécessité d'interventions chirurgicales successives destinées à réparer puis restaurer si possible un schéma corporel fortement endommagé.

Selon le professeur Thierry Bégué (chirurgien orthopédiste - traumatologue - secrétaire général adjoint de la SO.F.C.O.T), trois temps chirurgicaux successifs régulent la vie ultérieure de l'accidenté : la consolidation, la réparation et la restauration.
" Dans l'éventail des disciplines médicales et chirurgicales, la chirurgie traumatologique et orthopédique est la seule à posséder dans son intitulé la notion d'accident ce qui lui permet de revendiquer une activité entièrement centrée sur la gestion des accidents au moment de leur survenue et à long terme. Notre rôle, précise Thierry Bégué, consiste à traiter et à accompagner le patient jusqu'à ce qu'il retrouve ses capacités locomotrices optimales. "

Sept situations traumatiques se détachent tout particulièrement de la pratique traumatologique quotidienne en raison de leur gravité et de leurs retentissements à long terme sur le squelette et l'enveloppe, la statique et sur la qualité de vie ultérieure, indépendamment de leurs conséquences dramatiques sur la vie professionnelle, sociale et affective.

Le contexte : Une forte mortalité
Synonyme de vie brisée, cette paralysie des quatre membres apparaît comme le traumatisme le plus lourd. Elle est grevée d'un fort pourcentage de décès, plus de la moitié des patients ne survivant pas à la paralysie des quatre membres pour des raisons diverses qui vont de la compression respiratoire au risque infectieux en passant par la multiplication des escarres liés à la position allongée ou assise.
Selon une étude prospective réalisée par la SOFCOT, sur 650 individus concernés par les traumatismes du rachis cervical, le nombre des tétraplégiques recensés était de 60.

Quel défi ?
Le défi consiste à récupérer très vite, en urgence un étage autant que faire se peut sur le trajet de la moelle épinière pour libérer un soupçon de mobilité à un patient paralysé incapable de vivre seul. Plus le traumatisme est haut placé, plus il est grave et plus les chances s'amenuisent de préserver au patient un minimum vital, car la motricité est alors fortement compromise. Le tableau quoique très lourd est moins désastreux s'il s'agit d'une tétraplégie basse, à condition que subsistent quelques chances de récupérer une parcelle d'autonomie au plus petit degré.

Quelle prise en charge ?
Elle est pluridisciplinaire au chevet du patient et fait alterner neurologues, chirurgiens orthopédistes, kinésithérapeutes, rééducateurs qui, ensemble, dressent le bilan de ce que l'on peut proposer au blessé pour tenter d'améliorer un peu son handicap.

Quel profil de patients ?
Contrairement à une idée répandue, les personnes les plus exposées ne sont pas les motards casqués mais les jeunes grands-pères, qui passés 60 ans, ignorant leur arthrose, s'initient au VTT pour accompagner leurs petits-enfants.

Quel avenir ?
Pour le patient, la vie devient synonyme de fauteuil roulant et de passivité, certains patients, paralysés des mains, n'étant même plus en mesure d'actionner eux-mêmes leur fauteuil.
Les progrès de l'informatique, des commandes vocales suppléent dans une petite proportion cette incapacité à gérer sa vie. Il n'empêche que cette situation impose un assistanat permanent, de jour comme de nuit et le recours à une assistance respiratoire du fait de la diminution de la capacité respiratoire, elle-même source de problèmes infectieux. Les escarres sont fréquentes et la perte de sensibilité, totale.

Il faut que le blessé témoigne d'une volonté hors du commun pour résister à ce drame.

Quelles complications ?
De nombreux patients ne survivent pas à l'étendue des complications liées à la paralysie complète de leurs fonctions et sont victimes d'une " mort retardée " survenant à distance. Cette notion de mort secondaire varie selon les pays. L'Europe se prononce pour 30 jours, la France pour 6 jours seulement, ce qui retentit sur les statistiques portant sur les morts et les blessés par accidents de la route.

Les handicapés très lourds justifient d'une prise en charge en rééducation neurotraumatologique dans des centres tels que celui de Garches ou de Pontault-Combault. Chez eux, on peut être tenté de retrouver quelques mouvements à partir de muscles susceptibles de fonctionner. Ainsi, s'il est possible de récupérer des muscles actifs au niveau de l'épaule, on peut imaginer une greffe déplaçant ce muscle jusqu'au coude afin de permettre la manipulation d'une commande électronique sous le contrôle de la vue. Nos ambitions sont malheureusement très limitées et circonscrites à notre très faible marge d'intervention.

Quels espoirs thérapeutiques ?
Ils reposent sur la greffe de moelle qui n'en est qu'au stade expérimental.

Contexte
Le sujet paraplégique a perdu l'usage de ses membres inférieurs. Il est dépourvu de motricité, de sensibilité et ne peut contrôler ses sphincters.
Comme le tétraplégique, il est exposé aux complications cutanées liées au point de pression du fauteuil qui se manifestent sous forme d'escarres. Le besoin d'assistanat est moindre, mais l'accident est tout aussi difficile à accepter.

Quel défi ?
D'un point de vue médical, le malade représente une urgence opératoire. Là aussi, il faut libérer la moelle, pour retrouver tout gain de mobilité même modeste du membre inférieur droit ou gauche peut permettre de se lever du lit au fauteuil. Ce gain minime peut être appréciable pour le blessé. Son hospitalisation requiert la présence des mêmes équipes que pour le tétraplégique, assistance respiratoire en moins.

Quelle prise en charge ?
Le chirurgien est amené à traiter les séquelles, les rétractions osseuses, les lésions cutanées.
Ultérieurement, ces patients justifient d'une longue rééducation dans une unité de neurotraumatologie, non pas pour y récupérer une quelconque motricité mais pour y apprendre ce que sont les vessies paralytiques (usage de la sonde) et les comportements spécifiques à adopter vis-à-vis de l'hygiène corporelle avec l'aide des ergothérapeutes. Au contact des autres blessés, les patients réapprennent une nouvelle vie.

Quelles complications ?
Si les capacités respiratoires sont ici préservées, se posent néanmoins des problèmes d'hygiène en raison de difficultés ou d'inattentions lors de la toilette, infections urinaires à répétition, contractions spontanées involontaires des sphincters, le tout nécessitant parfois des réhospitalisations. Du point de vue psychologique, le moment fort, c'est l'acceptation du handicap et la perspective de vivre en fauteuil roulant, passage obligé vécu comme une injustice légitime…
Certains blessés manifestent leur volonté de se réinsérer dans la vie sociale, s'engagent même dans des compétitions sportives en fauteuil. À l'inverse, d'autres se marginalisent et refusent la société, qu'ils rendent responsable de leurs lésions.

Quel mode de vie ?
De nombreux blessés vivent seuls, abandonnés par leur conjoint. D'autres bénéficient toujours de ce soutien moral. La nouvelle vie passe par de nombreux aménagements de l'habitat, du contexte professionnel, du mode relationnel, conjugal. Il faut souvent déménager, renoncer évidemment aux étages élevés, reconcevoir son mode de vie et d'exercice professionnel. Mais l'autonomie reste envisageable. Les malades peuvent se nourrir, se déplacer, écrire, travailler, communiquer.
Paraplégie : annexe 1

Contexte : interventions orthopédiques toujours retardées
Ici, les multiples traumatismes qui intéressent non seulement l'appareil locomoteur mais encore l'appareil cardiovasculaire, respiratoire ou circulatoire mettent en jeu le pronostic vital du patient. Gravissimes, ils requièrent une réanimation et la nécessité d'une activité opératoire à plusieurs équipes, mobilisant à la fois le chirurgien vasculaire, orthopédique, abdominal, neurochirurgical.

Quel défi ?
Le chirurgien orthopédiste traumatologue suit les priorités imposées par le maintien des fonctions vitales chez un blessé polytraumatisé, traité d'emblée pour ses problèmes cardiaques, respiratoires avant les lésions traumatiques abordées au stade des séquelles. Entre le moment de l'accident, et le moment où il peut intervenir, plusieurs heures, jours, semaines ont pu s'écouler.

De J à… J + 365 en passant par J+90
Après un long séjour en réanimation impliquant un alitement prolongé, souvent sous assistance respiratoire, le patient n'en est pas pour autant réparé.
Il est exceptionnel que le polytraumatisé voit toutes ses lésions traitées à la sortie de l'hôpital, plus exactement de sa première hospitalisation, sauf s'il ne présente qu'une lésion osseuse, une lésion cervicale compliquée d'un traumatisme crânien…Dès qu'il souffre de lésions supplémentaires, qui mobilisent plusieurs équipes chirurgicales, le défi est impossible à relever.

Que devient la marge de manœuvre du chirurgien orthopédiste traumatologue, freiné par toutes ces impossibilités à intervenir d'autant que tout contribue à retarder son action ? : la survenue d'un épisode infectieux, d'une infection pulmonaire, empêchant le traitement d'une lésion fracturaire par la pose de fixateur ou d'un plâtre ?
Amené à intervenir au stade des séquelles sur des malades qui ont déjà consolidé leurs fractures, de façon incorrecte, il doit parfois recasser un os pour parvenir au résultat escompté. Les interventions se multiplient . Certains patients totalisent 15 à 20 opérations lors de leur premier séjour à l'hôpital.

Profil des patients et avenir
Tous les âges sont malheureusement représentés pour ces victimes qui subissent le traitement et la longueur de celui-ci. Leur vie se passe essentiellement à l'hôpital. S'ils en sortent, c'est souvent pour y retourner pour de nouvelles interventions.

Victimes ou responsables de l'accident, les blessés peuvent être témoins de la disparition de leurs proches. Cette culpabilité accrue retarde la guérison. De même les relations entre soigné et soignants peuvent devenir épineuses, le blessé ne voyant pas son calvaire se terminer avant longtemps. Il arrive qu'il sollicite d'autres diagnostics dans d'autres établissements sans être capable de mesurer la décision thérapeutique initiale du chirurgien. De son côté, le chirurgien s'efforce de lui rendre son autonomie dans les meilleurs délais pour qu'il ait le moins de séquelles possibles. Ceci passe par des choix thérapeutiques parfois difficiles.
Pour y parvenir, il doit parfois tolérer des déformations, des non-consolidations, des pertes de fonction de certaines articulations, peser le bénéfice pour le patient de certains actes chirurgicaux très ambitieux trop difficiles à entreprendre compte-tenu de son état de santé.

Les améliorations obtenues s'accompagnent de nouvelles nécessités d'interventions.
De nouveaux problèmes peuvent surgir après l'obtention de la consolidation des lésions et mériter de nouvelles opérations dans l'espoir d'une restauration complète conforme au souhait du patient. Ainsi trois mois après la rééducation, vient le moment fatidique de la remise en charge qui suppose de nouveaux aménagements, corrections orthopédiques. Une fracture du fémur peut à distance donner le tableau d'une jambe déviée trop courte, dénuée de mobilité à hauteur du genou et empêcher le patient de conduire et ce, à l'issue d'un an d'hospitalisation.
Polytraumatismes : annexe 2

Contexte
La perte d'un segment de soi (bras ou jambe) représente un double traumatisme pour le blessé qui doit en faire le deuil et supporter le regard des autres sur cette amputation plus ou moins bien dissimulée par le port d'une prothèse.

Choix de l'amputation : une décision délicate
Selon les circonstances de survenue de l'accident, si la jambe ou le bras ont été complètement arrachés, l'amputation ne se discute même pas, tant elle est plus ou moins effective.
Elle peut se discuter en présence d'un traumatisme extrêmement sévère, irréparable et s'imposer pour le chirurgien, qui en prend la décision pour épargner à son patient des séquelles trop importantes et une hospitalisation incroyablement longue. Il n'est en effet pas toujours possible de concilier le maintien de la jambe ou du bras et le traitement, en raison de la gravité des lésions.

Une problématique différente fonction du membre amputé
La question se pose différemment selon qu'il s'agit des membres inférieurs ou supérieurs pour lesquels les prothèses ne procurent pas aux malades la même satisfaction.

" Amputation de jambe
Le blessé vivra mal la modification de son schéma corporel ; cependant les complications sont rarissimes. La cicatrisation s'obtient en 3 semaines, la pose de la prothèse au bout de 45 jours.
En l'espace de 2 à 3 mois, intervalle de temps réduit, le patient retrouve une autonomie complète grâce aux prothèses en fibre de verre ou de carbone, généralement bien tolérées qui procurent une marche souple et presque naturelle.
Le matériel prothétique a connu des améliorations considérables et bénéficié des études entreprises sur la technique de la marche. Il faut en règle générale les changer tous les deux ans.
Le port de vêtements longs ou de pantalons permet de dissimuler aux regards l'existence de cette prothèse de jambe.
Plus compliquée, l'amputation de la cuisse donne de moins bons résultats, l'appareillage étant moins bien toléré. Autant que faire se peut, on hésite à amputer au-dessus du genou.

" Amputation de bras
Plus problématique encore, l'amputation d'un bras, bien qu'elle n'ait aucune répercussion sur la déambulation, est socialement plus difficile à accepter et à dissimuler.
Quoique esthétiquement correcte, la prothèse de bras est moins performante, plus rigide et plus inconfortable que la prothèse de jambe. La génération de prothèses mobiles reste décevante.
Les répercussions sociales et relationnelles sont importantes. Le bras apparaît " porté ", mort, privé de dextérité. Dès qu'il s'agit du bras dominant, le patient est obligé de réapprendre à écrire, à effectuer tous les gestes de la vie quotidienne. Ceci entraîne une nécessaire rééducation dans une optique de latéralisation.

Conscients de ce handicap, peu de chirurgiens se résignent à amputer un bras, même dans un contexte lésionnel très important. Ils chercheront à le réimplanter, éventuellement à le raccourcir plutôt que de risquer l'exclusion sociale qui découle de cette amputation.

Versant malade : Hospitalisations itératives
Versant chirurgien : Ambiance éminemment traumatique

Contexte
Victime de ses lésions, le blessé revit aussi le cauchemar d'un accident qui l'a parfois privé de son entourage. Le poids de la culpabilité peut s'ajouter à celui du deuil et de la douleur.

Sur le plan anatomique
On assiste non seulement à une lésion fracturaire mais à l'effraction de toute une région. Ce délabrement majeur met en péril non seulement la charpente osseuse, mais la masse musculaire, la vitalité tissulaire, la qualité des nerfs, la vascularisation de l'os et l'enveloppe cutanée. Tout ceci lui confère un caractère de gravité important.

Les différents temps de la prise en charge
Synonyme d'urgence chirurgicale, toute fracture ouverte expose par ailleurs à un faisceau de risques infectieux qui freine la pose de matériel prothétique ou fixant.
Il faut naviguer au milieu de toutes ces lésions osseuses, tendineuses, musculaires qui ne peuvent consolider spontanément et imposent des gestes s'apparentant à la chirurgie de guerre avec parfois la nécessité d'exciser les tissus endommagés par l'accident. Il faut parfois aggraver l'apparence des lésions pour obtenir une cicatrisation ultérieure correcte qui conditionne la consolidation.
L'étape suivante consiste, après avoir restaurer la charpente à réparer les tissus, les nerfs, les muscles alentour, l'enveloppe et la fonction interrompue.

éhospitalisations successives ponctuent la vie du blessé qui devra constamment revenir pour subir une greffe, ou tenter de récupérer la sensibilité d'une jambe, d'un bras, tout en se demandant quand son calvaire va se terminer.
" Le risque infectieux toujours présent nous rend quant à nous prudents sur l'orchestration des interventions successives destinées à faciliter la cicatrisation et pose de nombreux problèmes ".
Pour proposer ces soins douloureux sous anesthésie générale, ceci impose que le patient reste à jeun. Or, ne pas se nourrir équivaut à cicatriser moins rapidement. Les effectuer sans cette anesthésie suppose qu'on puisse efficacement soulager la douleur du malade.

Complications et séquelles
Une fracture ouverte très grave rend problématique la récupération totale d'une fonction normale au niveau du genou, de la hanche ou même du pied.
Parfois, faute de pouvoir réparer, il est nécessaire de bloquer une articulation par suppression de l'articulation de la cheville et du genou.

C'est dire la complexité des différentes phases. Schématiquement, une fois la cicatrisation obtenue, on constate que la consolidation est rarement acquise, que la réparation reste à réaliser et que la restauration est auréolée de demandes étonnantes, pour ne pas dire aberrantes de la part du malade, sans commune mesure avec le gain réel de la restauration espérée.
Ceci crée une insatisfaction ; le dialogue peut s'avérer difficile entre le chirurgien et son patient.

Contexte
Plus enfouie et plus secrète en apparence qu'une fracture extrêmement visible, la fracture du bassin paraît simple à traiter. C'est compter sans le risque hémorragique important, source de décès immédiats.

évaluation des lésions associées
Lorsque le pronostic vital n'est pas mis en jeu, la fracture du bassin, comme d'autres lésions, retentit sur d'autres fonctions, notamment sur la fonction urinaire, excrétrice, sur le périnée chez la femme, la commande érectile chez l'homme ; le bassin étant anatomiquement traversé par les sphincters impliqués dans toutes ces fonctions.

L'étendue de ces lésions se pose avec une acuité particulière chez la femme souhaitant une grossesse à distance de la fracture car la position du fœtus dans un bassin asymétrique pose des problèmes mécaniques lors de l'accouchement, le bébé ne pouvant descendre.
Ceci fait partie des complications à distance de la réparation.

Il en est d'autres plus quotidiennes, en rapport avec la continence urinaire perturbée chez les deux sexes qui nécessite des aménagements spécifiques destinés à résoudre l'incontinence consécutive à la déchirure ou aux contractions involontaires de la vessie. L'incapacité excrétrice résultant d'une perte de sensation justifie la pose de cathéters, de sondes, la mise en place de drainage et ultérieurement l'implantation de pacemaker vésical pour restaurer la fonction urinaire ou fécale.
À terme, les femmes se plaignent d'une perte de la sensibilité périnéale, de dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels), les hommes connaissent des problèmes érectiles dès lors que les racines sacrées ont été endommagées.

Complexité de la chirurgie du bassin
Peu de chirurgiens orthopédistes traumatologues se risquent à la chirurgie du bassin en raison des contraintes qu'elle impose, puisqu'il faut dans le même temps préserver les fonctions vitales, rétablir la fonction urinaire et s'aventurer dans une architecture complexe sous des flots de sang veineux difficile à contenir.
La plupart du temps les patients sont traités au stade des séquelles.

Complications à long terme
À distance, la mauvaise consolidation du bassin entraîne des douleurs en position assise, une grande fatigabilité, des problèmes souvent inavoués de statique, de colonne vertébrale au même titre que les troubles de la continence et de la sexualité également difficiles à énoncer.

Contexte symbolique, aussi
Dénués de gravité en termes de survie, les traumatismes de la main la privent de son rôle social et du symbolisme qui y est attaché puisqu'on se sert de ses mains pour renforcer l'impact d'un mot, pour aller à la rencontre des autres, dire bonjour, se nourrir, travailler, jouer d'un instrument, conduire une voiture…

Du point de vue anatomique, la main regroupe à une échelle réduite l'étendue des éléments présents dans un segment. L'enveloppe cutanée dissimule un concentré de muscles, d'os, de cartilages, d'articulations, de tendons.

Complications immédiates et à long terme
Tout traumatisme de la main perturbe l'équilibre précaire de l'ensemble de cet organe de liaison et retentit sur ses capacités fonctionnelles.
Le tissu de cicatrisation devient source d'enraidissement et de perte de la dextérité.
En cas de lésion extrêmement ouverte, la récupération devient impossible et la raideur d'autant plus systématique que les doigts rapprochés sont commandés par les mêmes tendons.
Au-delà des modifications esthétiques, la fonction est fortement endommagée par la perte de sensation, les problèmes liés au toucher, éventuellement la douleur si l'insensibilité n'est pas totale.

Phase de reconstruction : au coup par coup
La reconstruction en urgence n'est envisageable que sur des lésions isolées, modestes. Si l'atteinte est pluri-tissulaire et concerne par exemple plus de trois segments : l'os, le tendon, le nerf, la récupération totale est quasi-utopique.
La perte de lambeaux cutanés fait envisager des greffes, le port d'appareillages, d'orthèses et une longue période de rééducation pour succéder à cette chirurgie itérative.

L'ambition du traitement consiste à procéder à de légères améliorations à chaque intervention afin de ne pas aggraver le déséquilibre.

Le patient est confronté à l'obligation de vivre avec cette absence de souplesse, cette incapacité à tenir un marteau, un objet, à attraper une épingle, à saisir une feuille, à mouvoir son poignet, à poursuivre un sport, manipuler un instrument de musique, etc…
Des lésions même minimes entraînent une incapacité fonctionnelle importante.
Ce tableau se complique encore si le traumatisme porte sur la main dominante. Il faut alors réapprendre à écrire et à inverser les gestes les plus quotidiens pour conquérir une nouvelle autonomie.

L es affections des os et articulations touchent aujourd'hui des centaines de millions de personnes dans le monde, dont environ 20 millions en France. Cette situation risque de s'accentuer compte tenu du vieillissement de la population.
Sensibiliser les pouvoirs publics et la population à l'importance de la préservation d'un bon appareil locomoteur pour une meilleure autonomie est une nécessité de santé publique. Impliquée dans la Décennie des Os et Articulations*, la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT), s'est résolument engagée dans une action d'analyse, de conseil et d'éducation. Depuis 2001, ses membres ont entrepris de mettre en place des campagnes d'information pédagogique en direction du grand public.

Une préoccupation proche des réalités quotidiennes
Les chirurgiens orthopédistes souhaitent apporter leur expertise au grand public dans leurs domaines de compétence.

L'événement que représente la coupe du monde de football 2002 est l'occasion pour les spécialistes de la traumatologie du sport de mettre à la disposition des médias et donc par conséquent du grand public une information médicale validée.

Dans le domaine de l'accidentologie routière, la SOFCOT a entrepris un travail d'analyse des données épidémiologiques sur la traumatologie routière et ses conséquences. Elle espère ainsi poursuivre des opérations de prévention en apportant de nouvelles recommandations pour alléger ce fléau de société comme elle l'a déjà fait à propos de la ceinture de sécurité.
L'un des thèmes du congrès 2002, qui se tient chaque année à Paris en novembre, explorera la chirurgie orthopédique chez des sujets de plus en plus âgés. Deux millions d'accidents par an chez les plus de 65 ans sont dus à des chutes. L'ostéoporose est source d'un nombre croissant de fractures du col du fémur; on estime à 100 000 nouveaux cas par an, leur nombre d'ici à 2050.

La SOFCOT
La Société française d'orthopédie et de traumatologie, a été fondée le 6 mars 1918. Devenue, le 1er janvier 1968, la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), elle regroupe aujourd'hui près de 2200 chirurgiens orthopédistes et traumatologiques.
La SO.F.C.O.T est administrée par un Bureau composé de 19 membres dirigé par un Président, le Pr Alain DEBURGE. Le Dr Jean BARTHAS en le secrétaire général pour une durée de 3 ans.

* Décennie 2000-2010 déclarée Décennie des Os et des Articulations sous l'égide des Nations Unies

- SCA… E ; F. 29 ans (Toulouse)
- Moto, choc latéral avec vol plané de la victime.

Lésions initiales :
Fracture D6 avec paraplégie flasque d'emblée,
Traumatisme thoracique avec hémothorax bilatéral et PNO gauche,
Fracture humérus droit,
Fracture ouverte stade II jambe droite,
Epanchement intra-abdominal.

En urgence :
Drainage thorax,
Fixateur externe jambe droite,
Embrochage de l'humérus droit.

J21 : Intervention Rachis. Stabilisation avec plaques-tiges pour autoriser la position assise.

J120 : Non consolidation de la jambe droite.
Réintervention avec ablation fixateur + enclouage + apport osseux.

J180 : Ablation broches humérus pour permettre les transferts.

J210 : Fracture itérative humérus droit.
Enclouage pour poursuite rééducation et transferts.

Restent :
- Paralysie complète.
- Consolidation imparfaite jambe droite.
- Appareillage bras droit pour permettre les transferts

- GUE… J. L. ; H, 27 ans (Rennes)
- Moto, mécanisme inconnu. Blessé en coma d'emblée.

Lésions initiales :
TC avec coma d'emblée, en réanimation,
Fracture ouverte stade II de la jambe gauche tiers moyen,
Entorse grave du genou gauche avec lésions pluri- ligamentaires,
Fracture ouverte stade I du fémur gauche, tiers moyen - tiers inférieur, multifragmentaire,
Fracture ouverte stade I de l'humérus gauche, tiers moyen,
Fracture fermée de l'avant bras et du poignet droit,
Fracture de la face.

J0 : Fixateur externe jambe gauche,
Enclouage fémur gauche,
Embrochage humérus droit,
Fixateur externe poignet droit.

En réanimation pendant 30 jours.

J60 : Ablation fixateur du poignet droit.

J75 : Reprise jambe gauche avec ablation fixateur externe ; enclouage et apport osseux.

J120 : Ablation broches humérus pour permettre transfert en fauteuil roulant.

J180 : Appui autorisé jambe gauche.

Restent :
- Raideur du coude (extension - 40°)
- Instabilité du genou (orthèse permanente)

- NAJ… ; F. 26 ans (Bobigny)
- Conductrice, ceinturée, appui-tête +, air-bag +, choc frontal.
Passager avant : décédé sur le coup ;
Passagère arrière : coma prolongé (>3mois)

Lésions initiales :
TC avec PC J,
Traumatisme facial,
Plaies du visage + scalp,
Fracture tiers moyen fémur gauche fermée avec fragment intermédiaire,
Fracture ouverte stade III (délabrement muscles + peau + nerfs+ vaisseaux), tiers supérieur - tiers moyen jambe gauche,
Fracture déplacée Vème doigt main gauche,
Fractures multiples os du pied,
Plaie du coude gauche.

En urgence (J0) :
Sutures des plaies du visage + plâtre pour traumatisme facial,
Fixateur externe du fémur,
Fixateur externe de jambe,
Excision tissus déchiquetés.

J3, J5, J7, J10 :
Pansements du membre inférieur, sous anesthésie (même équipe chirurgicale).

J15 : Reprise du montage fémur + jambe pour rigidification et stabilisation.
Ablation 10 cm de tibia mort.

J35 : Réintervention pour couverture lésion ouverte jambe par lambeau libre prélevé dans le dos (2 équipes de chirurgie orthopédique)
Branchement sur la jambe en zone saine par pontage vasculaire (1 équipe chirurgie vasculaire). Durée intervention : 18 heures.

J50 : Réintervention pour greffe de peau.

J90 : Apport osseux sur fémur et jambe.

J100 : Correction chirurgicale déformation Vème doigt gauche.

J120 : Allégement montage jambe gauche.

J180 : Appui autorisé du membre inférieur gauche avec les fixateurs.