Quelques données chiffrées

• 12 millions d’adultes affectés par un problème ostéoarticulaire dans l’année précédent l’enquête.
• 5,4 millions d’adultes ayant subi ou devant subir une intervention en rapport avec une affection ostéoarticulaire.
• 550 000 personnes de plus de 60 ans, hors institutions, portant une prothèse de hanche et 270 000 une prothèse du genou.
• 1,6 million d’enfants a connu en 2002 un problème orthopédique et près de 2,5 millions d’enfants ont eu ce type de problème dans leur vie passée.
• 163 000 ont subi une intervention chirurgicale liée à leur problème orthopédique.

Sources : Enquête Pathologie ostéoarticulaire de l‘adulte en France, 1999 et Enquête épidémiologique SoFCOT d’avril 2003 sur l’état ostéoarticulaire de la population française de moins de 18 ans. (Chiffres obtenus par extrapolation.)


LA LOI KOUCHNER  ET SES IMPLICATIONS

La loi du 4 mars 2002, dite loi KOUCHNER, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a voulu placer le patient au centre de la politique et des dispositifs de santé : respect des droits de la personne, droit à la confidentialité et au secret médical, droit à la prise de décision concernant sa situation médicale, principe du «consentement éclairé », droit d’accès à l’information, droit à l’indemnisation de l’accident médical. L’ensemble de ce dispositif  s’inscrit, notamment en matière de responsabilité médicale, dans le droit fil des jurisprudences antérieures qu’il a en quelque sorte solennisé. La loi  place la responsabilité médicale au cœur du système de santé et postule qu’il n’existe pas de responsabilité sans faute, avec deux exceptions très importantes à ce principe : les maladies nosocomiales et le défaut d’un produit de santé (médicaments, greffes, implants, prothèses…)

Responsabilité des professionnels de santé  et/ou des établissements de soin

Il convient de rappeler en cette matière que la responsabilité pénale des professionnels de santé n’est en aucune manière abordée par la loi Kouchner. Celle-ci demeure pleine et entière par exemple pour mise en danger d’autrui ou coups et blessures involontaires (une artère fémorale percée au cours d’une intervention). Il faut souligner également que la loi du 4 mars 2002  dispose que les professionnels de santé et les établissements sont tenus de souscrire une assurance « destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative », une assurance qu’ils souscrivaient bien évidemment auparavant, sans que ce fût une obligation légale.

En termes de réparation du dommage subi

• aléa thérapeutique/ accident médical

L’accident médical ou aléa thérapeutique est une complication d’origine non-fautive et non prévisible qui n’est pas le fait du soignant. Elle n’implique pas une faute de sa part mais engage néanmoins sa  responsabilité. Elle fait l’objet d’une réparation au titre de la solidarité nationale, comme les affections iatrogènes ou les infections nosocomiales.

• maladies nosocomiales

Ce sont des infections contractées par un patient dans un établissement de soin qui n’étaient ni en incubation ni présentes à l’admission du malade. Pour qu’une infection soit qualifiée de nosocomiale, il faut qu’elle survienne 48 heures après l’admission du patient en structure hospitalière. La loi KOUCHNER impute à priori la charge de la responsabilité de tels phénomènes aux établissements de santé, « sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. »

• droit à l’indemnisation

Qu’il s’agisse d’un accident médical, d’une affection iatrogène (causée par une intervention médicale), ou d’une infection nosocomiale,  l’ONIAM, Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, à travers ses Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation, a  vocation à indemniser les patients victimes d’un accident médical survenu à partir du 5 septembre 2001. L’indemnisation proposée est fondée sur le critère de gravité : taux d’incapacité permanente partielle (IPP), supérieur ou égal à 24%, taux d’incapacité temporaire de travail (ITT) supérieur ou égal à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période d’un an, inaptitude définitive à exercer son activité professionnelle, troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans les conditions d’existence.

S’agissant du nosocomial, la loi du 30 décembre 2002 a relevé ce seuil à 25%. C’est là un seuil d’IPP important. Il faut  savoir en effet que 25 % d’IPP correspondent à la perte d’un œil et que 30 % d’IPP correspondent à la perte d’une jambe, que 97 % des infections nosocomiales provoquent des incapacités inférieures à ce seuil de 25 %. La conséquence est claire : ce seront les compagnies d’assurance qui indemniseront ce type de préjudice avec des conséquences significatives en matière de primes pour les professionnels.  

En termes de communication et d’information

Cette exigence de transparence en matière de communication et d’information destinée au patient constitue un élément clef de la Loi KOUCHNER. Elle porte en elle une nouvelle figure de la relation thérapeutique grâce à laquelle les patients doivent être dotés de tous les outils d’information pour prendre en main leur destin médical.

Trois lignes de la loi formulent très précisément l’essence de ce droit à l’information et à la communication. « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Cette notion de consentement libre et éclairé du patient ne laisse pas de susciter des interrogations. Il n’existe dans les faits aucun document de consentement éclairé. Une signature obtenue à la dérobée quelques heures avant une intervention n’a aucune espèce de valeur. Le praticien de santé devra, en cas de difficulté, faire la preuve, par tous les moyens à sa disposition, de sa loyauté en matière de juste information de son patient.

Le document de reconnaissance d’information et  de consentement libre et éclairé signé par le patient dans des conditions correctes ne saurait à lui seul fournir un élément de preuve. Il doit être corroboré par un faisceau d’éléments indiquant une ambiance de pratique informative : consultation d’une durée suffisante au cours de laquelle sont abordés tous les aspects de l’intervention, présentation des risques éventuels, remise de documents… .

Il est bon de souligner également qu’un refus de signature (ou un oubli) de la part du futur opéré ne doit pas être envisagé comme une cause d’annulation de l’intervention. Ces questions sont à l’évidence éminemment complexes. Elles suscitent chez le praticien un sentiment accru de malaise. « Ai-je fait tout ce qui est en mon pouvoir pour proposer cette information objective et sereine qui va conduire mon patient à prendre telle ou telle décision de manière réfléchie sans qu’il puisse, en cas de contentieux, se retourner contre moi et m’incriminer pour communication fautive ou défaillance de communication. 

Le renversement de la relation traditionnelle chirurgien/ patient

• De l’ère de la toute puissance à l’ère du soupçon

Le rapport entre patient et médecin ou chirurgien s’est largement modifié au cours de ces dernières années. De l’ère d’une toute puissance médicale qui s’exerçait sans contrôle et dans un climat d’extrême confiance, le patient s’en remettant totalement à son thérapeute, nous sommes passés graduellement à une nouvelle ère : celle du patient consommateur de soins et acteur décidé de son destin médical. Une tendance qui s’accompagne d’une banalisation de l’acte chirurgical. « Il y a vingt ans, avant de subir une opération, mes patients me disaient qu’ils venaient de faire leur testament, aujourd’hui ils me demandent s’ils pourront partir en vacances, quinze jours après l’intervention. »

Ces propos d’un chirurgien orthopédiste sont éminemment représentatifs de l’esprit du temps et de la modification des attitudes. On pourrait inférer de cette banalisation de l’acte que les patients manifestent une confiance de plus en plus avérée dans les traitements et dans l’information qui leur est donnée les concernant. La sécurisation des procédures (1 décès pour 13 000 actes d’anesthésie il y a 20 ans, 1 pour 140 000 aujourd’hui), la baisse des infections nosocomiales, par exemple dans des prothèses de hanche, (en 15 ans on est passé de 7 à 8% à moins de 2 %) sont d’autant d’éléments objectifs qui devraient susciter la confiance.

Mais, en matière médicale nous ne sommes pas dans l’ordre de l’objectif mais dans  celui du subjectif. C’est le risque zéro, l’obligation de résultats absolue et non l’obligation de moyens qui est recherchée par les patients. D’où des phénomènes de défiance qui peuvent parfois déboucher sur des procédures en cas de difficulté, ouvrant la porte à une relative « judiciarisation » des rapports patients/ thérapeutes.

• Confiance et transparence : une voie pour atténuer la « juridiciarisation » des rapports

Quels seraient donc les moyens d’atténuer les effets de cette dérive et de restituer à la relation patient/thérapeute sa qualité et sa véracité première ? En d’autres termes, comment réinscrire la sérénité au cœur de ce rapport qui a tendance à se conflictualiser ?

Aux yeux d’un certain nombre de professionnels, l’essentiel est de faire savoir en permanence au patient qu’il a un droit imprescriptible à savoir et à connaître les conséquences de telle ou telle intervention. L’ambiguïté est source de conflits potentiels, la transparence et la responsabilisation du patient est un garde-fou contre les dérives procédurières.  Une des responsabilités majeures du chirurgien consiste justement à orienter lucidement et sereinement la décision du patient, quelle qu’en soit la nature et de l’aider à exercer son consentement éclairé grâce à une information pleine et entière. L’information administrée  dans de telles conditions serait-elle l’antidote au poison de la « judiciarisation » du rapport patient/chirurgien ?


UNE LOI  POSITIVE AVEC DES EFFETS SECONDAIRES  PERNICIEUX ?

Le problème central de la responsabilité civile professionnelle

Si la loi KOUCHNER a représenté une avancée significative en matière d’affirmation des droits des patients, notamment en matière d’information et de communication, elle a parallèlement ouvert la boîte de Pandore de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé, en élargissant le champ de leurs responsabilités. Les spécialités à risque, la chirurgie et notamment la chirurgie orthopédique, la gynécologie obstétrique et l’anesthésie sont directement concernées.

En la matière, les compagnies d’assurances qui intervenaient sur le marché de la Responsabilité Civile professionnelle médicale ont choisi, par crainte de la mise en cause de la responsabilité de leurs clients, soit de se retirer du marché, soit de résilier les primes, même pour des praticiens qui n’ont connu aucun procès en 20 ans ou de les augmenter dans des proportions très conséquentes.

En 2003 la prime annuelle d’assurance d’un chirurgien orthopédiste était de 15.000 Euros, en 2004 elle sera de 20.000 Euros (Cette prime est l'équivalent de la pose de 100 prothèses totales de la hanche ou de 2000 consultations au tarif conventionné). Préoccupation catégorielle qui ne concerne en rien les patients ? Bien au contraire, cette question des primes concerne directement l’avenir des patients appelés à subir une intervention en chirurgie orthopédique. L’augmentation des primes de Responsabilité Civile implique pour le praticien soit d’augmenter, quand il le peut, le montant de ses honoraires, ce qui écarterait des soins  nombre de patients qui ne seraient plus en mesure d’assumer financièrement cette charge, soit de multiplier le nombre d’actes qui ne sont pas extensibles.
De plus, eu égard à la situation, un certain nombre de professionnels et d’établissements ne seront plus assurés début 2004, ce qui remet gravement en cause la continuité des soins et la sécurité.  

Vers un désert chirurgical ?

C’est une question de fond qui est posée et qui s’inscrit dans une tendance lourde : celle du manque de chirurgiens orthopédistes dans le paysage sanitaire français, alors même que l’évolution de la société et ses attentes impliquent leur présence massive.

Ce déficit est lié à une désaffection de beaucoup d’internes pour une spécialité qui impliquerait une prise de risques permanente et une sur-responsabilisation. Il faudra par exemple, en 2010, former près de 220 chirurgiens orthopédistes, pour ne satisfaire qu’aux obligations de récupération et aux nécessités de la RTT (en 2002, on en formait 83…) et sans tenir compte des nouveaux besoins exprimés par une population en demande de thérapeutiques orthopédiques.

Ces quelques éléments permettent de comprendre que le problème de la Responsabilité Civile professionnelle n’est pas une affaire catégorielle, mais qu’il renvoie à la question centrale du maintien d’une  chirurgie orthopédique de qualité et accessible à tous, dans le paysage sanitaire français.

Des solutions équitables et de bon sens : la mutualisation du risque

A l’heure actuelle, la situation des praticiens en matière de RC  reste précaire. En 2002,  a été mis en place un pool d’assurances privées, le Groupement  Temporaire d’Assurance Médicale (GTAM). Il proposait aux professionnels privés de couverture une assurance de responsabilité civile. Ce dispositif mis en place pour un an ne sera pas renouvelé après le 31 décembre 2003. Lui succède le 1er janvier 2004 un nouveau système géré par le Bureau Central de Tarifications (BCT), qui prend déjà en charge les conducteurs frappés de trop de malus qui ne trouvent plus à s’assurer. Les praticiens ayant essuyé deux refus d’assurance transmettront leur dossier à cet organisme paritaire réunissant assureurs et représentants  des assurés qui fixera le montant de la prime.

Ce système constitue un pis-aller plutôt qu’une réponse de fond aux problèmes d’assurance en Responsabilité Civile que rencontrent praticiens et établissements. En la matière, le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes souscrit pleinement à un projet établi par la conférence des présidents d’Unions régionales des médecins libéraux : « Réconcilier droit et soins. » Cette proposition vise à réduire le poids des sinistres en responsabilité sans faute qui grève lourdement les primes demandées au professionnel de santé. L’idée est simple :  créer, dans le cadre de l’ONIAM, un fonds spécial, géré conjointement par les associations de patients et les représentants des médecins.

Ce fonds serait abondé par des contributions émanant des médecins, en fonction de leur sinistralité, par l’Assurance maladie et par les patients concernés par une intervention, à hauteur d’une somme symbolique de quelques Euros. Ne resteraient à la charge des assureurs que les contentieux liés à la faute intentionnelle ou inexcusable. Ce système de « mutualisation » auquel les patients seront étroitement associés, constitue probablement un outil privilégié pour assurer la qualité et la continuité des soins dans un souci de transparence et de volonté de maintenir un accès démocratique en matière d’offre de soins dans le domaine chirurgical.


VERS UNE NOUVELLE DONNE

Le chirurgien conscient de ses responsabilités ne cherche pas à s’en dégager et à s’enfermer dans un splendide isolement. La loi du 4 mars 2002 ne saurait être un carcan mais peut ouvrir la voie à un nouvel état d’esprit et à un changement de comportement.

Ambiance en consultation, parler clair et franc, disponibilité accrue en termes d’emploi du temps, décision chirurgicale expliquée, respect des droits du patient, responsabilisation de celui-ci s’agissant des aléas d’une intervention, sont autant d’éléments qui fondent chez le chirurgien et le patient un nouvel état d’esprit et un nouveau dialogue.

Au-delà des obligations  légales,  elle doit dessiner une figure novatrice de la relation patient /chirurgien à même de concilier la chaleur humaine et compassionnelle avec la froide rigueur du droit des hommes.


Contributions

Professeur Henry Coudane, C.H.U. de Nancy, Expert près la Cour de Cassation en Orthopédie Traumatologie
Professeur Sophie Gromb, Professeur de médecine légale, Bordeaux
Docteur Christian Delaunay, Correspondant Ile-de-France de l’ANAES, Clinique de l’Yvette, Longjumeau
Docteur Pascal Gleyze, Chirurgien Orthopédique, Clinique Diaconat, Colmar
Docteur Christian Pages, Clinique Saint-Dominique, Flers de l’Orne
Docteur Hubert Lanternier, Clinique de l’Europe, Saint-Nazaire
Docteur Michel Chanzy, Président de la Compagnie Nationale des Experts Médecins, Clinique Blomet, Paris
Docteur Olivier Jardé, Chirurgien orthopédiste au C.H.U. d’Amiens, Député d’Amiens
Maître Gilbert Thiel, 1er juge d’instruction, Paris
Maître Isabelle Lucas-Baloup, Avocate au Barreau de Paris


Contributions à la rédaction du dossier de presse

Docteur Jacques Caton
Président du Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes (S.N.C.O)

Docteur Patrice Papin
Secrétaire Général du S.N.C.O