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Qu’elles soient d’origine traumatique chez le sujet jeune ou dégénérative chez la personne âgée, les pathologies de l’épaule correspondent souvent à une atteinte de la coiffe des rotateurs. Cependant, comme pour les autres articulations, l’épaule peut aussi être le siège d’arthrose primitive ou secondaire à la rupture de la coiffe des rotateurs.
La douleur, plus que l’impotence, constitue le premier motif de la consultation.
La prise en charge prendra en compte l’intensité de la douleur, la gêne fonctionnelle, l’âge, la tonicité du patient, le type et l’importance des lésions.


Un peu d’anatomie

Schémas d’après Dominique Gazielly

Sorte de manchon tendino-musculaire entourant l’articulation de l’épaule recouvrant la tête de l’humérus, la coiffe des rotateurs est formée principalement de trois éléments : en avant le sous-scapulaire, en arrière le sous-épineux et en haut le sus-épineux.








A quoi sert la coiffe des rotateurs ?

Elle a essentiellement un rôle de centrage de la tête humérale. Les tendons agissent comme des sortes de haubans actifs qui maintiennent cette tête en regard de la glène de l’omoplate. La coiffe permet ainsi la mobilisation efficace et stable de l’épaule, articulation extrêmement mobile dans les mouvements : mouvement d’élévation de l’humérus et donc, écartement latéral du bras, par l’intermédiaire du muscle principal de l’épaule, le deltoïde ; mouvement de rotation externe grâce au muscle sous-épineux. C’est la sollicitation de ce dernier muscle, très fonctionnel, qui autorise les mouvements de la vie quotidienne comme se coiffer, porter la main à la bouche…

Les différentes lésions

N’étant pas nécessairement synonyme de douleur et entraînant parfois peu d’impotence, il est très difficile aujourd’hui d’évaluer la prévalence de cette pathologie.
On estime qu’environ 25% de la population de 50 ans est atteinte de lésions de la coiffe des rotateurs à des degrés divers, et cette incidence augmente avec l’âge.

La rupture d’un ou de plusieurs tendons de cette coiffe correspond à une atteinte précise pouvant nécessiter une réparation. Ce n’est pas nécessairement le nombre de lésions qui dictent l’importance de la perturbation fonctionnelle mais plutôt la localisation de ces lésions.
En effet, la rupture isolée du tendon sus-épineux va entraîner une épaule douloureuse mais elle entame peu la fonction de cette articulation.
C’est la rupture associée du tendon avant ou arrière, voire des deux qui retentit sur la fonction articulaire et le devenir de l’articulation de l’épaule.

Quelles sont les causes des lésions de la coiffe des rotateurs ?

Les ruptures traumatiques vraies (chute en VTT par exemple) sont rares. Le plus souvent les lésions de la coiffe sont dues au vieillissement des tendons (lésions dégénératives). Leurs ruptures sont alors provoquées par des traumatismes mineurs ; elles peuvent être aussi favorisées (pour le sus épineux) par un frottement anormal entre le tendon dégénéré et l’os acromial qui le surplombe.

Le diagnostic

Un diagnostic précis est essentiel pour tous les patients se plaignant de douleurs à l’épaule accompagnée ou non de gêne fonctionnelle. Il va permettre d’évaluer l’origine de la douleur et le degré d’impotence (impotence réelle ou secondaire à la douleur) ; l’intensité de la douleur n’étant pas directement liée à la gravité des lésions. Ce diagnostic repose sur l’examen clinique et sur l’imagerie.

Examen clinique

C’est lui qui, par un interrogatoire et un examen physique ( tests de la douleur et de la force) va permettre de soupçonner une rupture de coiffe et son étendue.

Quelques mouvements simples vont pouvoir tester les différentes mobilités comme par exemple :

• élévation latérale : écarter les bras latéralement et toucher les mains au-dessus de la tête
• élévation antérieure : soulever les bras en avant et toucher les mains au-dessus de la tête
• mouvement main-nuque : mettre la main derrière le cou aussi bas que possible (rotation externe)
• mouvement main-dos : mettre la main derrière le dos aussi haut que possible (rotation interne)

D’autres tests permettent de tester spécifiquement les différents tendons.

Imagerie

Actuellement, l’arthroscanner, examen de référence pour l’étude de la coiffe (l’IRM le supplantera certainement), est préféré à l’échographie, jugée encore insuffisamment fiable. Il permet de localiser les ruptures tendineuses et d’analyser le degré de dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe, paramètre indispensable pour évaluer les chances de succès d’une éventuelle réparation chirurgicale du ou des tendons. Le seuil au-dessus duquel l’intervention est vouée à l’échec est d’environ 40% de masse graisseuse.
En effet, un muscle, inactif pour cause de rupture tendineuse depuis un certain temps se charge de graisse et perd sa fonctionnalité.

Les traitements

Le traitement a pour but de diminuer ou supprimer la douleur, de récupérer une meilleure fonction de l’épaule et de prévenir si possible la détérioration arthrosique de l’articulation.  

Plusieurs paramètres dictent  la conduite thérapeutique :

• l’âge
• la localisation et l’importance de la lésion
• les éléments anatomiques
• le degré d’acceptation du patient d’une rééducation post-opératoire longue et soutenue.

1-    Le traitement conservateur

Chez la personne âgée, le traitement médical  et fonctionnel sera privilégié, d’autant que l’impotence peut régresser une fois la question de la douleur résolue. Le patient se contentera alors d’un résultat fonctionnel moyen mais suffisant pour préserver son autonomie.
Le traitement associe le repos mais sans immobilisation totale de l’épaules aux antalgiques simples ou aux AINS. L’utilisation  de corticoïdes est discutable du fait de leur action délétère sur les tendons.
Une fois la douleur maîtrisée, une kinésithérapie douce assure un renforcement des muscles non rompus et une compensation afin d’améliorer la mobilité.

2-    Les techniques chirurgicales

• La résection acromiale

Afin d’éviter le frottement du tendon sur l’os au-dessus de la voûte acromiale, frottement générateur de douleurs, le chirurgien élargit l’espace en « remodelant » l’acromion (partie pointue de l’omoplate).
La résection acromiale est surtout indiquée en cas de lésion isolée du sus-épineux ; elle redonne au patient  une indolence qui se maintient dans le temps et une bonne fonction articulaire. Elle peut également être utilisée dans les ruptures plus étendues quand la technique de réparation tendineuse est impossible sans pouvoir redonner de la force.

• La réparation des tendons

Chez le patient encore «  jeune »,  la tendance actuelle est à la réparation des tendons. Selon l’étendue lésionnelle, le chirurgien choisira entre deux modes de réparation : la réinsertion des tendons rompus ou le remplacement par des lambeaux musculaires ou musculo-tendineux pris sur les muscles voisins de l’épaule.

La réinsertion tendineuse impose que les sutures soient effectuées sans tension sur des tendons sains. En cas de lésion dégénérative tendineuse étendue qu’il faut réséquer, il est possible pour réinsérer les tendons sans tension de désinsérer les muscles de l’omoplate et de déplacer l’ensemble de façon à provoquer un avancement tendino-musculaire. La force est notablement améliorée et l’indolence est presque toujours retrouvée.

La réparation par lambeaux musculaire ou musculo-tendineux, par exemple du grand pectoral, du grand dorsal, du deltoïde et du trapèze s’adresse aux ruptures non réparables in situ. Il faut cependant savoir qu’avec cette technique, le patient pourra récupérer une indolence mais non sa force initiale.

Suites post-opératoires après les réparations de la coiffe
Si l’intervention chirurgicale à proprement parler ne nécessite qu’une hospitalisation de 4 à 5 jours, en revanche la rééducation post-opératoire est longue et nécessite de la part du patient une coopération active.
Pendant 6 semaines, la rééducation, passive, s’effectue en centre spécialisé. Une aide est nécessaire pour la toilette, l’habillage…
Au bout de cette période, commence la rééducation active aidée par un kinésithérapeute de ville. La reprise des activités quotidiennes est progressive afin de ne pas ralentir la récupération.
Passés 3 mois après l’intervention, l’opéré effectue, seul, sa rééducation sous la surveillance périodique du chirurgien. Le résultat n’est considéré comme définitif qu’après 18 mois.
La réparation des tendons autorise une vie normale mais sans excès. Il est préférable de délaisser les activités manuelles lourdes.

Conclusion

Délaissée au profit de la chirurgie des membres inférieurs, jugés autrefois indispensables à une vie valide, la réparation des membres supérieurs, en général, et de l’épaule, en particulier, est devenue depuis une quinzaine d’années un sujet en pleine évolution.
Confrontés à la demande des patients n’ayant plus dans leur entourage une tierce personne pour les aider dans la réalisation d’actes quotidiens, les chirurgiens orthopédistes peuvent proposer aujourd’hui dans certains cas une réparation des lésions de la coiffe des rotateurs. En présence d’une douleur persistante au-delà de quelques semaines et/ou d’une impotence fonctionnelle, le patient aura donc tout intérêt à consulter. Car, en cas de rupture de tout ou partie de la coiffe, plus le diagnostic sera précoce, plus le traitement logique, la réparation des ruptures, sera possible et meilleur sera le résultat. Tout en sachant que l’état physique et psychologique du patient en fait un candidat ou non à cette chirurgie.